急腹症影像学.ppt

急腹症影像学急腹症影像学第一节第一节急腹症急腹症本节应了解、熟悉和掌握的知识点1.1.掌握急腹症影像学检查方法2.2.了解腹部正常影像学表现3.3.了解腹部异常影像学表现4.4.了解胃肠道穿孔、肠梗阻的影像学表现急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的腹部疾病的总称，涉及到消化、泌尿、生殖及循环等系统的多种疾病。因发病之急，变化之快，病情之重，在临床上有着重要的位置。迅速而准确的诊断可使患者得到及时有效的治疗急腹症（急腹症（acute abdomen acute abdomen）一、检查技术一、检查技术（一）X线检查检查时机：X线检查最好在胃肠减压、放置肛管、灌肠及给吗啡类药物治疗前进行，以保持腹部原有的病理生理状态。检查目的：明确疾病的有无、病变的部位、范围、性质及并发症等，以便为疾病诊断、治疗计划制定和疗效评估提供依据。一、检查技术一、检查技术1.透视及X线平片：为较常用的方法透透视视：可可观观察察膈膈肌肌和和胃胃肠肠运运动动，通通过过压压迫迫了了解解胃胃肠肠活活动动度度。常用于胃肠穿孔和肠梗阻诊断的筛选。常用于胃肠穿孔和肠梗阻诊断的筛选。摄影位置摄影位置l l仰仰卧卧前前后后位位、仰仰卧卧水水平平侧侧位位、侧侧卧卧水水平平正正位位、站站立立正正、侧侧位和倒立正、侧位位和倒立正、侧位各种疾病摄影位置各种疾病摄影位置l l膈膈下下脓脓肿肿、肝肝脓脓肿肿：仰仰卧卧前前后后位位、仰仰卧卧水水平平侧侧位位、站站立立正正、侧位，以便对脓腔进行三维空间定位侧位，以便对脓腔进行三维空间定位l l胃胃肠肠道道穿穿孔孔、梗梗阻阻、外外伤伤、腹腹腔腔和和腹腹内内脏脏器器感感染染：仰仰卧卧前前后后位位、侧侧卧卧水水平平正正位位，以以便便了了解解腹腹腔腔内内气气体体及及液液体体的的游游动动情况情况l l先天性直肠肛管闭锁：先天性直肠肛管闭锁：倒立侧位倒立侧位一、检查技术一、检查技术2.造影检查：钡钡餐餐主主要要用用于于检检查查先先天天性性幽幽门门肥肥厚厚、十十二二指指肠肠梗梗阻阻等。等。钡钡剂剂或或空空气气灌灌肠肠检检查查主主要要用用于于回回盲盲部部肠肠套套叠叠、乙乙状状结结肠肠扭扭转转、结结肠肠癌癌所所致致梗梗阻阻及及先先天天性性肠肠旋旋转转不不良良等等。对对肠肠套套叠叠和和乙乙状状结结肠肠扭扭转转，部部分分病病例例还还可可行行灌灌肠肠整整复。复。口服胃影葡胺可用于胃肠穿孔及肠梗阻等检查。口服胃影葡胺可用于胃肠穿孔及肠梗阻等检查。血血管管造造影影(DSA)(DSA)：急急性性消消化化道道大大出出血血，行行选选择择性性或或超超选选择择性性血血管管造造影影，可可用用于于明明确确出出血血部部位位，可可滴滴注注加加压素或栓塞止血。压素或栓塞止血。一、检查技术一、检查技术（二）CT检查1.CT平扫：目前在急腹症影像检查中，CT扫描已成为腹部X线平片的重要补充手段，尤其是部分疾病，如急性阑尾炎应首选CT扫描；而对于常见的肠梗阻、胃肠穿孔所致全腹膜炎等疾病，由于CT检查能提供更多的诊断信息，亦可作为首选检查方法。一、检查技术一、检查技术2.增强扫描：主要用于腹内脏器损伤、炎症及腹腔脓肿，也可用于了解肠梗阻的血供障碍。对于不明原因的急腹症，推荐扫描门静脉期及延迟期，一般不选择动脉期，例如判断急性胰腺炎有无胰腺坏死。一、检查技术一、检查技术（三）超声检查对于急腹症患者的超声扫查不应局限于疼痛部位，应注意检查阑尾、盆腔、肠道等容易发生急腹症的部位。一、检查技术一、检查技术（四）MRI检查目前处于初步应用，不作介绍。二、正常影像学表现二、正常影像学表现（一）X线检查1.X线平片：正常情况下腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比，因而腹部平片所显示的软组织层次较少。主要有：腹壁与盆壁、实质脏器、空腔脏器。(1)腹壁与盆壁胁腹线（flank stripe）：腹部前后位片上，在两侧胁腹壁内侧，可见腹膜外脂肪影，上起第10肋骨下端，向下延伸到髂凹而逐渐消失。肾周脂肪线：是肾周间隙的脂肪组织投影。(2)实质脏器：肝、脾、肾呈中等密度，借助于邻近脂肪组织和相邻充气胃肠的对比，可显示轮廓、大小、位置。肝角为锐角，脾下极较圆钝。双肾沿腰大肌上部两侧排列。(3)空腔脏器：胃肠道、胆囊、膀胱等脏器呈中等密度。胃、十二指肠球部及结肠内可含气体，于腹平片可显示部分内腔。婴幼儿小肠可有积气。结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围有少量脂肪，偶尔可显示部分边缘。2.造影检查：造影检查的正常表现，见腹部相关章节（食管与胃肠道章节详述）正常立位腹平片正常立位腹平片（二）（二）CTCT表现表现表现表现 CT组织密度分辨能力较X线片高，可清晰显示腹腔内脏器、肌肉、脂肪等组织。正常腹腔内无积气、积液表现。增强CT显示胃肠道系膜血管和胃肠道管壁发生强化。正常影像学表现正常影像学表现 腹部正常腹部正常CTCT解剖解剖三、基本病变影像学表现三、基本病变影像学表现 异常异常异常异常X X线表现线表现线表现线表现 腹腔积气腹腔积气腹腔积液腹腔积液 实质器官增大实质器官增大 胃肠道积气、积液及管腔扩大胃肠道积气、积液及管腔扩大 腹腔内肿块影腹腔内肿块影 腹腔内高密度影腹腔内高密度影 腹壁异常腹壁异常下胸部异常下胸部异常异常异常CT表现表现1.CT平扫 异常气体、液体潴留异常气体、液体潴留 异常钙化灶异常钙化灶 腹内脏器外伤腹内脏器外伤 腹内肿块腹内肿块异常影像学表现异常影像学表现 异常影像学表现异常影像学表现2.CT增强扫描 急腹症一般不首选CT增强检查，若疑为实质脏器外伤破裂或腹内肿块而平扫难以确认或疑为肠系膜血管病变时应选用。异常影像学表现异常影像学表现实质脏器增强扫描：显示脏器挫裂伤、实质血肿、包膜下出血、脏器炎症、脓肿肠管及肠系膜增强扫描的异常表现：肠壁异常增强，密度增高肠壁内积气肠系膜血管拉长、增粗、血流灌注延迟、闭塞门静脉内积气腹部大血管增强检查异常表现：主要为腹主动脉瘤或夹层破裂腹膜炎增强扫描的异常表现：当腹膜炎及脓肿形成时，可显示腹膜增厚，密度增高等表现。异常影像学表现异常影像学表现异常超声表现异常超声表现(1)异常气体与液体：游离气体存在时，可见膈下强回声，后方伴声影。肠梗阻时肠腔扩大积液表现为液性暗区。(2)实质脏器外伤：新鲜出血为强回声、低回声或不均匀回声。(3)胆道和胰腺急性炎症与胆石症：超声检查简便、可靠。急性胆囊炎时胆囊壁增厚、模糊。急性胰腺炎胰腺肿大，回声减低。胆囊结石呈强回声光点、光团伴声影。四、疾病诊断四、疾病诊断（一）胃肠道穿孔（一）胃肠道穿孔【临床与病理临床与病理】继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔多多发发生生在在前前壁壁，造造成成气气腹腹和和急急性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，内容物不流入腹腔性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，内容物不流入腹腔小肠穿孔很少造成气腹小肠穿孔很少造成气腹结结肠肠气气体体量量较较多多，穿穿孔孔后后肠肠内内容容物物随随大大量量气气体体流流入入腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎临临床床起起病病骤骤然然，持持续续性性上上腹腹剧剧痛痛，不不久久可可延延及及全全腹腹，伴腹膜刺激症状伴腹膜刺激症状 胃肠道穿孔【影像学表现影像学表现】线线线线胃胃肠肠道道穿穿孔孔穿穿入入腹腹腔腔内内时时，主主要要X X线线表表现现为为气气腹腹、腹腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象发发现现气气腹腹是是诊诊断断本本症症的的重重要要征征象象，以以膈膈下下游游离离气气体体为典型表现为典型表现X X线检查未见气腹不能排除胃肠穿孔线检查未见气腹不能排除胃肠穿孔腹腔内积液及气液征象腹腔内积液及气液征象相邻腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积相邻腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积急腹症影像学表现急腹症影像学表现右膈下游离气右膈下游离气大量气腹胃肠道穿孔【CT表现】CT检查可确认积气、积液的存在部位和数量，特别是能显示少量积气、积液横结肠系膜上方的腹腔积液最初位于Morrison囊是横结肠系膜以上腹腔最低处大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在周围腹水衬托下可清楚显示。小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区，大量积液时，脾胃韧带移位 急腹症影像学表现急腹症影像学表现胃穿孔并急性腹膜炎：大量积液积气胃穿孔并急性腹膜炎：大量积液积气急腹症影像学表现急腹症影像学表现气腹胃穿孔气腹胃穿孔立位腹平片阴性，肝上间隙和胆囊窝少量气泡立位腹平片阴性，肝上间隙和胆囊窝少量气泡急腹症影像学表现急腹症影像学表现急性腹痛，血尿淀粉酶增高-急性胰腺炎？十二指肠球后穿孔，右肾前间隙积液和少量积气急腹症影像学表现急腹症影像学表现胃肠道穿孔超声表现主要是腹腔内游离气体和游离液体 MRI不适合检查胃肠道穿孔急腹症影像学表现急腹症影像学表现急腹症影像学表现急腹症影像学表现（二）肠梗阻（intestinal obstruction）是肠内容物运行障碍所致的急腹症，临床上常见。影像学检查的目的在于：明确有无肠梗阻；若有梗阻应进一步明确梗阻的类型，并判断梗阻是完全性还是不完全性；还需确定梗阻的位置并寻找梗阻的原因。（二）肠梗阻分机械性、动力性和血运性三类，以机械性肠梗阻最为常见机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性二种动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于肠系膜动脉血栓形成或栓塞急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l l单纯性小肠梗阻小肠梗阻最常见的一种。肠粘连、小肠炎症狭窄、肠腔内肿瘤等引起腹痛、恶心、呕吐、停止排气、排便及腹胀等症状。腹部膨隆、压痛、可见肠形，肠鸣增强，有气过水声 急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l l单纯性小肠梗阻X线目的：是否有肠梗阻存在；了解梗阻的部位；分析梗阻原因 急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l单纯性小肠梗阻X线确定有否肠梗阻确定有否肠梗阻小小肠肠扩扩张张积积气气，积积气气肠肠曲曲舒舒展展，横横贯贯于于腹腹腔腔大大部部，常常在在上上中中腹腹部部呈呈现现层层层层地地平平行行排排列列、互互相相靠靠拢拢。肠肠管管内内在在气气体体衬衬托托下下，显显示示鱼鱼肋肋样样（弹弹簧簧样样）黏黏膜膜皱皱襞或皱襞稀少襞或皱襞稀少肠肠腔腔内内积积液液：立立位位检检查查可可见见肠肠腔腔内内有有多多个个液液平平面面。液液平平面面较较短短，肠肠腔腔内内气气柱柱高高。液液平平面面相相互互间间呈呈阶阶梯梯状排列为特征性表现状排列为特征性表现透视下可见液平面随肠蠕动而上下运动透视下可见液平面随肠蠕动而上下运动胃、结肠内气体少或消失胃、结肠内气体少或消失急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l单纯性小肠梗阻X线梗阻部位的判断十二指肠梗阻，卧位可见胃和十二指肠充气扩张，立位可见胃和十二指肠内有较大的液平面空肠梗阻，左上腹或中上腹偏左有数量不多的扩张肠曲，液平面数量少，肠曲黏膜皱襞排列较密集，显示为空肠扩张回肠梗阻，可见积气扩张的空回肠占满腹腔，肠曲横贯或斜贯腹腔，平行排列，立位可见位置高低不平、呈阶梯状排列的液平面积气扩张的肠曲少，液平面少，扩张的肠曲和液平面位置高，肠腔内皱襞显著，可提示梗阻的部位高如果扩张的肠曲多，液平面多，扩张积气和液平面布满全腹，可以提示梗阻部位低 急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l l单纯性小肠梗阻X线梗阻程度的判断完全性小肠梗阻，梗阻点以下肠腔内无积气和液平面，结肠内不积气或显示混在粪便中的少量气体。部分性梗阻，肠腔内容物可部分地通过梗阻点，因此梗阻点以下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l单纯性小肠梗阻X线梗阻原因的判断腹部平片一般难以诊断梗阻原因急腹症影像学表现急腹症影像学表现机械性肠梗阻机械性肠梗阻血运性肠梗阻血运性肠梗阻肠梗阻l l单纯性小肠梗阻超声具有重要价值的检查方法之一具有重要价值的检查方法之一肠管扩张伴积气、积液肠管扩张伴积气、积液肠蠕动异常肠蠕动异常黏膜皱襞改变黏膜皱襞改变急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l l单纯性小肠梗阻CTCTCT是诊断小肠梗阻的主要方法，且有助于病因诊断是诊断小肠梗阻的主要方法，且有助于病因诊断急腹症影像学表现急腹症影像学表现肾移植术后肠粘连致小肠梗阻肾移植术后肠粘连致小肠梗阻箭头示移行段和狭窄段肠管，近端小肠扩张箭头示移行段和狭窄段肠管，近端小肠扩张急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l l绞窄性小肠梗阻肠肠系系膜膜血血管管发发生生狭狭窄窄，血血循循环环发发生生障障碍碍，引引起起小小肠肠坏死坏死绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻，常常见见的的原原因因是是小小肠肠扭扭转转、粘粘连连带带压压迫和内疝等迫和内疝等临床症状与体征，均较单纯性肠梗阻为重临床症状与体征，均较单纯性肠梗阻为重急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l绞窄性小肠梗阻X线线除单纯性肠梗阻X线表现基本征象外，还可出现特殊征象假肿瘤征：由于闭袢肠曲完全为液体充满所造成咖啡豆征：见于不完全性绞窄性肠梗阻。近端肠管大量气体和液体进入闭袢肠曲，闭袢肠曲不断扩大显示为椭圆形、中央有一条透亮影，形如咖啡豆多个小跨度卷曲肠袢：以肠系膜为轴心，牵拉闭袢梗阻肠曲的两端使之纠集变位，产生各种特殊排列状态，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、一串香蕉形长液面征：扩大小肠内可见几个长的液平面，其上气柱低而扁空、回肠换位征结肠内一般无气体急腹症影像学表现急腹症影像学表现急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l麻痹性小肠梗阻X X线线线线胃、小肠和大肠等均积气扩张，其中结肠积气显著，胃、小肠和大肠等均积气扩张，其中结肠积气显著，液面少于机械性肠梗阻，复查肠管形态改变不明显液面少于机械性肠梗阻，复查肠管形态改变不明显如果不合并有腹膜炎则扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常如果不合并有腹膜炎，则扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常急腹症影像学表现急腹症影像学表现肠梗阻l血运性小肠梗阻肠系膜血管阻塞所致，肠系膜血管阻塞所致，肠肠壁壁缺缺血血缺缺氧氧，引引起起痉痉挛挛，而而后后产产生水肿、出血和坏死穿孔。肠腔内有气体和液体积留。生水肿、出血和坏死穿孔。肠腔内有气体和液体积留。临床上病人多主诉腹痛，体征多不明显临床上病人多主诉腹痛，体征多不明显发发病病开开始始缺缺少少明明显显影影像像学学征征象象，X X线线及及声声像像图图表表现现与与前前述述肠肠梗梗阻基本相同阻基本相同肠曲充气扩张：肠曲扩张范围与肠系膜上动脉的分布相一致肠曲充气扩张：肠曲扩张范围与肠系膜上动脉的分布相一致受累肠管改变：受累肠曲管壁增厚、僵直、管腔变小受累肠管改变：受累肠曲管壁增厚、僵直、管腔变小“假肿瘤征假肿瘤征”形成形成肠肠壁壁坏坏死死征征象象和和门门静静脉脉积积气气：肠肠坏坏死死后后肠肠腔腔内内气气体体可可通通过过破破口进入肠壁，并可进入血管顺流至门静脉内口进入肠壁，并可进入血管顺流至门静脉内急腹症影像学表现急腹症影像学表现急腹症的影像学表现急腹症的影像学表现（三）、腹 部 外 伤（abdominal trauma）主要指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，常累及实质性脏器，如肝、脾、肾和/或空腔脏器，可发生在腹膜腔或腹膜后间隙。这里主要简介实质脏器外伤的影像学检查。急腹症影像学表现急腹症影像学表现【临床与病理】实质脏器闭合性损伤可在实质内或包膜下形成血肿、亦可破裂而合并邻近腹腔间隙、陷窝内积血。实质性脏器损伤的发生率递减顺序为脾、肝、肾、胰腺等。急腹症影像学表现急腹症影像学表现影像学表现1.1.实实质质脏脏器器包包膜膜下下血血肿肿：超超声声检检查查实实质质脏脏器器包包膜膜基基本本上上完完整整，形形态态失失常常，实实质质周周边边出出现现边边缘缘不不清清低低回回声声或或边边界界清清晰晰的的无无回回声区。声区。CTCT扫描呈高或等密度影，脏器实质可显示压迫内陷。扫描呈高或等密度影，脏器实质可显示压迫内陷。2.2.实实质质脏脏器器内内血血肿肿：超超声声呈呈边边界界不不清清的的不不规规则则低低回回声声区区，其其内内部部有有小小片片状状无无回回声声区区及及不不规规则则回回声声增增强强。CTCT平平扫扫急急性性出出血血为为高密度，慢性血肿密度减低，对比增强检查血肿不强化。高密度，慢性血肿密度减低，对比增强检查血肿不强化。3.3.实实质质脏脏器器破破裂裂：实实质质脏脏器器包包膜膜不不完完整整，腹腹腔腔出出现现积积血血。超超声声显显示示积积血血形形成成的的无无回回声声区区，CTCT显显示示不不同同密密度度的的积积液液，并并可可见见相应的肝、脾、肾内的血肿表现。相应的肝、脾、肾内的血肿表现。脾破裂并脾内血肿和包膜下血肿急腹症影像学表现急腹症影像学表现脾穿通伤脾穿通伤脾破裂，脾周血肿肝内血肿肝内血肿肝包膜下血肿急腹症影像学表现急腹症影像学表现五、急腹症影像学检查和诊断五、急腹症影像学检查和诊断不同成像技术的临床应用l l根据医疗机构和病人实际情况选择合适检查l lX线在疾病早期缺乏典型表现，应动态观察l l超声检查简单易行，对于实质脏器增大和腹腔积液的判断准确l lCT能提供更多诊断信息，是最佳方法观察、分析与诊断