口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护.ppt

第三章第三章 口腔颌面外科麻醉、口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护镇痛及重症监护 美国牙科医生莫顿：世界上最早应用乙醚麻醉于外科手术的人美国牙科医生维尔斯用笑气做麻醉剂，成功地给不少患者做了拔牙手术。维尔斯有个学生名叫莫顿。莫顿曾听到化学教授杰克逊说，有一次在做化学实验时，他不慎吸入一大口氯气，为了解毒，他立即又吸了一口乙醚。不料，不一会便失去了知觉。勤于思索的莫顿大胆设想，能否用乙醚来作为一种理想的麻醉剂呢?于是，他便动手在动物身上试验，以后又在自己身上试验。1846年10月16日，在麻省总医院，进行乙醚麻醉下外科手术的公开演示。莫顿应用刚刚设计的气储糟（乙醚吸入器）进行麻醉，由华伦教授手术，摘除了一名印刷工人的下颌肿瘤。世界上第一次使用乙醚进行麻醉外科手术的公开表演成功了。从此，还是医学院二年级学生的莫顿出名了。各新闻媒体都宣称莫顿为外科麻醉发明者。一、麻醉的概念一、麻醉的概念 麻醉（麻醉（anesthesia，narcosis）是指用药物或非药物使病员整个机体或是指用药物或非药物使病员整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。的目的。二、麻醉和麻醉学的概念有了更广泛的含义：二、麻醉和麻醉学的概念有了更广泛的含义：现代麻醉学已成为一门研究麻醉、镇痛、现代麻醉学已成为一门研究麻醉、镇痛、复苏及危重病员的监护与救治的综合性学科，复苏及危重病员的监护与救治的综合性学科，它与外科工作有着紧密的联系。它与外科工作有着紧密的联系。包括包括1.麻醉镇痛麻醉镇痛2.麻醉前后整个围手术期的准备和治疗。麻醉前后整个围手术期的准备和治疗。3.手术麻醉时监测重要的生理功能变化，调控和手术麻醉时监测重要的生理功能变化，调控和 维持病人生理功能，使病人安全渡过手术。维持病人生理功能，使病人安全渡过手术。4.承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克治疗。承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克治疗。5.疼痛治疗。疼痛治疗。方方 法法局部麻醉局部麻醉 (local anesthesia)冷冻、表面、浸润、阻滞麻醉冷冻、表面、浸润、阻滞麻醉全身麻醉全身麻醉 (general anesthesia)吸入、静脉、复合、降压和低温吸入、静脉、复合、降压和低温局部麻醉：常用于局部麻醉：常用于 牙和牙槽突手术牙和牙槽突手术 颌面部小手术颌面部小手术 疼痛的治疗。疼痛的治疗。全身麻醉：常用于全身麻醉：常用于 颌面部中、大型手术颌面部中、大型手术 儿童的手术儿童的手术 对局部麻醉镇痛不全或惧怕手术对局部麻醉镇痛不全或惧怕手术 的患者实施全麻或镇静，则有利的患者实施全麻或镇静，则有利 于手术的进行和减少并发症。于手术的进行和减少并发症。镇痛：镇痛：手术、肿瘤、神经疾患等常引起不同手术、肿瘤、神经疾患等常引起不同程度的疼痛，有些疼痛异常剧烈，必须采程度的疼痛，有些疼痛异常剧烈，必须采用药物治疗等处理用药物治疗等处理。第一节第一节 局部麻醉局部麻醉（local anesthesia）局部麻醉药物局部麻醉药物 局部麻醉方法局部麻醉方法 局部麻醉并发症局部麻醉并发症一、定义：一、定义：局部麻醉（局部麻醉（local anesthesia）：是指局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末是指局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失 确切的涵义应该是局部无痛（确切的涵义应该是局部无痛（local analgesia），），即除痛觉消失外，其他感觉如触压、温度觉等依然存在；即除痛觉消失外，其他感觉如触压、温度觉等依然存在；病员仍保持清醒的意识。病员仍保持清醒的意识。优点：优点：不需特殊设备，术者可独立操作不需特殊设备，术者可独立操作术前无特殊准备术前无特殊准备病员保持清醒病员保持清醒术后无需特别护理，安全性相对较大。术后无需特别护理，安全性相对较大。局麻药与血管收缩剂伴用，可使术区清晰，便局麻药与血管收缩剂伴用，可使术区清晰，便于手术进行。于手术进行。缺点缺点：不适用于不合作的病员不适用于不合作的病员不适用于局部有炎症的部位。不适用于局部有炎症的部位。二、局麻药物二、局麻药物（一）局麻药的作用原理（一）局麻药的作用原理动作电位的产生是神经细胞传递功能的基础，动作电位的产生是动作电位的产生是神经细胞传递功能的基础，动作电位的产生是Na+由细由细胞膜外向细胞膜内快速转移的结果。胞膜外向细胞膜内快速转移的结果。局麻药物能封闭钠通道。提高阈值，不能产生去极化，从而阻断神经的传局麻药物能封闭钠通道。提高阈值，不能产生去极化，从而阻断神经的传导功能。导功能。(二二)常用的局麻药物常用的局麻药物按化学结构按化学结构酯酯 类类酰胺类酰胺类酯类局麻药：酯类局麻药：普鲁卡因普鲁卡因 丁卡因丁卡因酰胺类局麻药：酰胺类局麻药：利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因 阿替卡因阿替卡因 甲哌卡因甲哌卡因19041904年德国化学家首次合成了普鲁卡因，年德国化学家首次合成了普鲁卡因，19431943年瑞士化学家年瑞士化学家NilsfotganNilsfotgan合成了酰胺合成了酰胺类的代表药物类的代表药物利多卡因，由于其显效快，利多卡因，由于其显效快，大大减少了过敏的反应，至今仍被广泛应大大减少了过敏的反应，至今仍被广泛应用。用。此后其他酰胺类药物不断合成如甲哌卡因此后其他酰胺类药物不断合成如甲哌卡因（19571957年），年），1983年布比卡因，2000年阿替卡因 酯类局麻药在血浆内被水解活胆碱酯酶酯类局麻药在血浆内被水解活胆碱酯酶所分解，所含的对氨基化合物可形成半抗所分解，所含的对氨基化合物可形成半抗原，以致引起变态反应。原，以致引起变态反应。酰胺类在肝内被酰胺酶所分解，不能形酰胺类在肝内被酰胺酶所分解，不能形成半抗原，故引起变态反应者极为罕见。成半抗原，故引起变态反应者极为罕见。普鲁卡因（普鲁卡因（procaine）：）：毒性和副作用小。毒性和副作用小。穿透性和弥散性差。穿透性和弥散性差。不适用于表面麻醉：具有扩张血管的作用，能从注射不适用于表面麻醉：具有扩张血管的作用，能从注射部位迅速吸收。部位迅速吸收。维持时间：维持时间：4560min。局部浸润麻醉浓度局部浸润麻醉浓度0.51神经阻滞麻醉浓度神经阻滞麻醉浓度2一次最大剂量一次最大剂量8001000mg。利多卡因利多卡因（lidocaine）：）：起效快、弥散广、穿透性强，无明显扩张血管作用。起效快、弥散广、穿透性强，无明显扩张血管作用。毒性随药物浓度增加而增加：在相同浓度下，毒性随药物浓度增加而增加：在相同浓度下，0.5浓度与浓度与普鲁卡因相似，普鲁卡因相似，1浓度则较后者大浓度则较后者大40，2浓度比普鲁浓度比普鲁卡因大卡因大1倍。倍。表面麻醉：口咽及气管表面麻醉可用表面麻醉：口咽及气管表面麻醉可用4溶液，溶液，起效时间起效时间25min，时效可维持，时效可维持1530min。局部浸润麻醉浓度为局部浸润麻醉浓度为0.250.5，起效时间，起效时间1min，时效，时效可达可达90120min，依其是否加用肾上腺素而定。，依其是否加用肾上腺素而定。神经阻滞则用神经阻滞则用12溶液，起效时间溶液，起效时间515min，维持时间，维持时间120180min，成人一次最大用量，成人一次最大用量400mg。抗心律失常作用抗心律失常作用-首选首选不良反应：血药浓度增高时，可使心脏传导速度减慢，不良反应：血药浓度增高时，可使心脏传导速度减慢，引起引起房室传导阻滞房室传导阻滞，抑制心肌收缩力，使心排出量减少。，抑制心肌收缩力，使心排出量减少。3.丁卡因丁卡因（dicaine）：）：易溶于水，穿透性强，临床上主要用于表面麻易溶于水，穿透性强，临床上主要用于表面麻醉。醉。毒性较大，是普鲁卡因的毒性较大，是普鲁卡因的10倍。故不做浸润麻倍。故不做浸润麻醉。醉。表面麻醉的最大剂量为表面麻醉的最大剂量为2浓度浓度2ml4.布比卡因布比卡因（bupivacaine）：）：麻醉维持时间为利多卡因的麻醉维持时间为利多卡因的2倍，一般可达倍，一般可达6小时小时以上以上麻醉强度为利多卡因的麻醉强度为利多卡因的34倍。倍。适合时间较长的手术，术后镇痛时间也较长。适合时间较长的手术，术后镇痛时间也较长。阿替卡因（必兰）阿替卡因（必兰）组织穿透性和扩散性较强，给药后组织穿透性和扩散性较强，给药后23min后出现麻醉效果后出现麻醉效果可持续约可持续约60min适合于成人和适合于成人和4岁以上儿童。岁以上儿童。一日最大剂量：成人一日最大剂量：成人7mg/kg，儿童，儿童5mg/kg不良反应不良反应：因含有少量因含有少量亚硝酸盐亚硝酸盐可能引起过敏性休可能引起过敏性休克；因含有肾上腺素，可引起头痛、眩晕、心动过克；因含有肾上腺素，可引起头痛、眩晕、心动过速。速。注意事项注意事项：凡凡4岁以下儿童禁用；对局部麻醉剂高度敏感者；岁以下儿童禁用；对局部麻醉剂高度敏感者；严重肝功能不全；阵发性心搏过速；高频率心律失严重肝功能不全；阵发性心搏过速；高频率心律失常；窄角青光眼；甲状腺机能亢进常；窄角青光眼；甲状腺机能亢进 勿注射过速，勿注入血管。勿注射过速，勿注入血管。药药名名普普鲁鲁卡因卡因布比卡因布比卡因利多卡因利多卡因阿替卡因阿替卡因类类型型酯类酯类酰酰胺胺类类酰酰胺胺类类酰酰胺胺类类效能效能强强度度181021.9毒性毒性强强度度14621-1.5显显效效时间时间中等中等迟迟短短最短最短牙髓麻醉牙髓麻醉时间时间（min）60-9090-1806045软组织麻醉时间软组织麻醉时间（min）180-480240-540180-300120-300阻滞麻醉阻滞麻醉浓浓度度（）（）2-40.524一次最大一次最大剂剂量量（mg/kg）61.34.47常用局部麻醉药比较常用局部麻醉药比较（四）局麻药物过敏试验：（四）局麻药物过敏试验：进行药物过敏试验前，应准备好进行药物过敏试验前，应准备好肾上腺素、氧气等急救药物及用品，以肾上腺素、氧气等急救药物及用品，以防意外。防意外。普鲁卡因皮内试验：普鲁卡因皮内试验：1普鲁卡因普鲁卡因0.1ml稀释至稀释至1ml，皮内注，皮内注射射0.1ml。20min后看反应。局部红肿，红晕直径超过后看反应。局部红肿，红晕直径超过1cm者为阳性。者为阳性。普鲁卡因粘膜试验：普鲁卡因粘膜试验：0.1普鲁卡因涂布一侧鼻腔粘膜，然普鲁卡因涂布一侧鼻腔粘膜，然后每隔后每隔2min检视局部反应。粘膜充血肿胀，甚至该侧鼻孔检视局部反应。粘膜充血肿胀，甚至该侧鼻孔完全阻塞者为阳性。完全阻塞者为阳性。利多卡因皮内试验利多卡因皮内试验(含防腐剂含防腐剂)：2利多卡因利多卡因0.1ml稀释至稀释至1ml，皮内注射，皮内注射0.1ml。20min后看反应。局部红肿，红晕后看反应。局部红肿，红晕直径超过直径超过1cm者为阳性。者为阳性。（五）血管收缩剂在局麻药物中的应用（五）血管收缩剂在局麻药物中的应用临床上将血管收缩剂加入局麻药溶液中，临床上将血管收缩剂加入局麻药溶液中，1、以延缓吸收，降低毒性反应，、以延缓吸收，降低毒性反应，2、延长局麻时间，、延长局麻时间，3、以及减少注射部位的出血，使术野清晰。、以及减少注射部位的出血，使术野清晰。配比浓度：配比浓度：1：50000200000肾上腺素不良反应：可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、肾上腺素不良反应：可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、失眠，如用量过大或误注入血管，可因血压上升颤抖、失眠，如用量过大或误注入血管，可因血压上升而发生脑溢血，或心脏兴奋过度引起心律失常，甚至室而发生脑溢血，或心脏兴奋过度引起心律失常，甚至室颤等。颤等。高血压冠心病患者：能否使用肾上腺素？高血压冠心病患者：能否使用肾上腺素？最大剂量：最大剂量：肾上腺素肾上腺素0.04mg。含。含1：100000肾上腺素的利多卡肾上腺素的利多卡因或阿替卡因不超过因或阿替卡因不超过4ml三、局麻方法三、局麻方法 常用的局麻方法 冷冻麻醉（frozen anesthesia）表面麻醉（superficial or topical anesthesia）浸润麻醉（infiltration anesthesia）阻滞麻醉（block anesthesia）（一（一）冷冻麻醉）冷冻麻醉 frozen anesthesia 1.定义定义：应用药物使局部组织迅速散热，应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以至局部感觉、首皮肤温度骤然降低，以至局部感觉、首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。效果。2.常用药物常用药物：氯乙烷氯乙烷3.维持时间维持时间：35min4.适应范围适应范围：仅适用于粘膜下和皮下浅表脓肿的仅适用于粘膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及松动乳牙的拔除。切开引流，以及松动乳牙的拔除。5.注意事项注意事项：氯乙烷刺激性大，使用时麻醉区域氯乙烷刺激性大，使用时麻醉区域周围的皮肤、粘膜应涂凡士林加以保护。周围的皮肤、粘膜应涂凡士林加以保护。（二）表面麻醉（二）表面麻醉 superficial anesthesia 1.定义定义：将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。觉消失的效果。2.常用药物常用药物：2丁卡因、丁卡因、4利多卡因（小儿利多卡因（小儿2利多卡因）、利多卡因）、4盐酸可卡因、盐酸达克罗宁盐酸可卡因、盐酸达克罗宁3.适应范围适应范围：仅适用于浅表粘膜下脓肿的切开引仅适用于浅表粘膜下脓肿的切开引流，松动乳牙或气管内插管前的粘膜表面麻醉。流，松动乳牙或气管内插管前的粘膜表面麻醉。4.注意事项注意事项：应用丁卡因时注意剂量，不要超过应用丁卡因时注意剂量，不要超过1ml（三）浸润麻醉（三）浸润麻醉 infiltration anesthesia定义定义：将局麻药注入组织内，以作用于神经末梢，将局麻药注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。适应范围适应范围：口腔颌面部软组织手术、牙及牙槽外口腔颌面部软组织手术、牙及牙槽外科手术。科手术。软组织浸润法设计切口，以免注药后组织变形针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜，由浅入深，分层注射。注入少量麻药呈皮丘沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低骨膜上浸润法骨膜上浸润法：将麻醉药注射到牙根尖部的骨膜浅面。将麻醉药注射到牙根尖部的骨膜浅面。调整椅位。调整椅位。预计注射点至麻醉区的最短距离。预计注射点至麻醉区的最短距离。检查注射针有无阻塞，针尖是否锐利。检查注射针有无阻塞，针尖是否锐利。牵引注射处的粘膜，使之绷紧，以减少疼痛。牵引注射处的粘膜，使之绷紧，以减少疼痛。告知病员。告知病员。进针。进针。注射麻醉药液注射麻醉药液0.52ml。牙周膜注射法牙周膜注射法：方法方法：是用短而较细的注射针头，自牙的近是用短而较细的注射针头，自牙的近中和远中侧刺入牙周膜，深约中和远中侧刺入牙周膜，深约0.5cm，分别注，分别注入局麻药入局麻药0.2ml，即可麻醉牙及牙周组织。，即可麻醉牙及牙周组织。优点优点：损伤小，避免产生深部血肿损伤小，避免产生深部血肿缺点缺点：注射时较疼注射时较疼适用范围适用范围：适用于血友病和类似有出血倾向适用于血友病和类似有出血倾向的病员；单纯浸润麻醉或阻滞麻醉效果不全的病员；单纯浸润麻醉或阻滞麻醉效果不全时。时。计算机控制局部麻醉 一种全新的无痛局麻注射仪，它是由电脑控制，其核心技术是无论局部组织是否致密，仪器均能稳定地控制药液的流量（每分钟（每分钟0.3ml)0.3ml)、流速。与传统注射方法相比大大减少了疼痛。Mark.N.Hochman在运用电脑控制的局麻和传统的局麻注射对比中，发现前者在注射时产生的疼痛比后者低23倍STA单颗牙麻醉系统（四）阻滞麻醉（四）阻滞麻醉 block anesthesia 将局麻药液注射到将局麻药液注射到神经干神经干或其或其主要主要分支分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。上颌神经阻滞麻醉上颌神经阻滞麻醉 上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉 眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉 腭前神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉 鼻腭神经阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉 下颌神经阻滞麻醉下颌神经阻滞麻醉 阻滞麻醉阻滞麻醉 下牙槽神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉 舌神经阻滞麻醉舌神经阻滞麻醉 颊（长）神经阻滞麻醉颊（长）神经阻滞麻醉 咬肌神经阻滞麻醉咬肌神经阻滞麻醉 下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉 颏神经、切牙神经阻滞麻醉颏神经、切牙神经阻滞麻醉解剖知识复习解剖知识复习解剖知识复习解剖知识复习v主要感觉神经来自：三叉神经感觉根（向外形成半月神经节）主要感觉神经来自：三叉神经感觉根（向外形成半月神经节）v咀嚼肌运动神经来自：三叉神经运动根（向外进入下颌咀嚼肌运动神经来自：三叉神经运动根（向外进入下颌N）三叉三叉神经神经眼支眼支上颌上颌N下颌下颌N颊长颊长N舌舌N下齿槽下齿槽N88牙周膜、牙槽骨牙周膜、牙槽骨牙龈下唇皮肤牙龈下唇皮肤下颌舌侧牙龈粘骨膜、舌前下颌舌侧牙龈、粘骨膜、舌前2/3颊侧磨牙（颊侧磨牙（5-8）的牙龈、粘骨膜、颊部粘膜）的牙龈、粘骨膜、颊部粘膜颅内段颅内段翼腭段翼腭段眶内段眶内段面段面段鼻腭鼻腭N腭前腭前N眶下眶下N上齿槽后上齿槽后N上齿槽中上齿槽中N上齿槽前上齿槽前N眶下眶下N下睑皮肤结膜、鼻侧粘膜、上唇皮肤粘膜下睑皮肤结膜、鼻侧粘膜、上唇皮肤粘膜33牙周膜、牙槽骨、牙周膜、牙槽骨、唇颊侧牙龈唇颊侧牙龈6 5 4 4 5 6牙周膜、牙槽骨牙周膜、牙槽骨8 7 6 6 7 8牙周膜、牙槽骨、上颌窦牙周膜、牙槽骨、上颌窦粘膜、颊侧牙龈粘骨膜粘膜、颊侧牙龈粘骨膜硬腭后硬腭后2/3粘膜粘膜硬腭前硬腭前1/3粘膜粘膜上颌神经阻滞麻醉上颌神经阻滞麻醉 上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉下颌神经阻滞麻醉下颌神经阻滞麻醉 下牙槽神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉 颏神经阻滞麻醉颏神经阻滞麻醉舌神经阻滞麻醉舌神经阻滞麻醉 颊神经阻滞麻醉颊神经阻滞麻醉 图源自Dr.Kathy B.Bassett,et al.Local Anesthesia for Dental Professions上牙槽后神经阻滞麻醉 注射局麻药于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌结节注射法。麻醉区域：除上颌第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙、牙槽突及其相应的颊侧软组织可被麻醉。注射方法 上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭沟作进针点，向上后内方刺入约15mm上牙槽后神经阻滞麻醉的麻醉区域上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉注意事项：注意事项：1）进针不宜过深、过上，以免刺破上颌结节后的翼静）进针不宜过深、过上，以免刺破上颌结节后的翼静脉丛，引起血肿；脉丛，引起血肿；2）进针方向不正确或内转不够，使注射药远离上颌结）进针方向不正确或内转不够，使注射药远离上颌结节，麻醉失败；节，麻醉失败；3）进针方向太靠前，易被颧牙槽嵴阻挡，无法进针）进针方向太靠前，易被颧牙槽嵴阻挡，无法进针眶下神经阻滞麻醉 将麻药注入眶下管或眶下孔周围 麻醉区域：下睑、鼻旁及上唇组织，麻药注入眶下管则麻醉上牙槽前、中神经 注射方法 同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针 与皮肤呈45，向上、后、外进针约1.5cm 眶下神经阻滞麻醉的麻醉区域 眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉注意事项：注意事项：1）不能刺入太深，以免损伤眼球。）不能刺入太深，以免损伤眼球。2）针头角度不宜太小）针头角度不宜太小3）可损伤眶下神经、静脉，易造成血肿）可损伤眶下神经、静脉，易造成血肿4）双侧神经在中间有交叉吻合，所以对侧也要阻滞）双侧神经在中间有交叉吻合，所以对侧也要阻滞腭部阻滞麻醉 鼻腭神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法。麻醉区域：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织被麻醉。注射方法 病人大张口，上颌平面与地平面成60注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔腭前神经阻滞麻醉的麻醉区域腭前神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉注意事项：注意事项：1）腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合）腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合2）避免注射量过大及注射点过后，麻醉腭中、腭后神经引）避免注射量过大及注射点过后，麻醉腭中、腭后神经引起恶心起恶心鼻腭神经阻滞麻醉将麻药注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，又称为腭前孔注射法。麻醉区域：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽突。注射方法 病人大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线，与中切牙长轴平行，向后上方推进0.5cm进入腭前孔鼻腭神经阻滞麻醉的麻醉区域鼻腭神经阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉注意事项：注意事项：1）与腭前神经交叉，尖牙腭侧远中）与腭前神经交叉，尖牙腭侧远中2）组织致密，阻力大，病人疼痛（所以要斜刺入）组织致密，阻力大，病人疼痛（所以要斜刺入）下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉亦称下颌支内侧隆突注射法 可一次注射完成下牙槽、舌及颊神经的麻醉注射方法 病人大张口，在翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙面下病人大张口，在翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙面下0.5cm0.5cm处为针刺点，进针深约处为针刺点，进针深约2.5cm2.5cm左右，针尖触及骨面，回左右，针尖触及骨面，回抽无血时，注入麻药抽无血时，注入麻药1.51.52ml2ml；后将注射针退回约；后将注射针退回约1cm1cm，注入麻药约注入麻药约1ml1ml；再退至黏下注射麻药约；再退至黏下注射麻药约1ml1ml；注射标志：注射标志：A.翼下颌皱襞，其深面为翼下颌韧带，位于翼内肌前缘，翼下颌皱襞，其深面为翼下颌韧带，位于翼内肌前缘，是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志B.颊脂垫是颊部脂肪组织向颊粘膜的三角形突出，其尖颊脂垫是颊部脂肪组织向颊粘膜的三角形突出，其尖相当于翼下颌韧带中点稍外侧相当于翼下颌韧带中点稍外侧 下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉的麻醉区域 下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉失败原因：失败原因：主要是进针点和进针方向不正确主要是进针点和进针方向不正确1）进针点偏高，进针方向太向上，使针尖超过乙状切迹无进针点偏高，进针方向太向上，使针尖超过乙状切迹无法触及骨面。法触及骨面。2）进针点过低或进针方向偏下，不能与颌面平行，针尖的进针点过低或进针方向偏下，不能与颌面平行，针尖的终点位于下颌小舌以下，不能麻醉神经。终点位于下颌小舌以下，不能麻醉神经。3）进针角度过小，使针尖不能触及骨面，超出下颌升支后进针角度过小，使针尖不能触及骨面，超出下颌升支后缘，使麻药进入腮腺内，麻醉面神经造成暂时性面瘫。缘，使麻药进入腮腺内，麻醉面神经造成暂时性面瘫。4）进针点靠前，进针很浅就触及骨面（升支前部），达不进针点靠前，进针很浅就触及骨面（升支前部），达不到下颌孔。到下颌孔。下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉影响下颌孔位置的解剖因素：影响下颌孔位置的解剖因素：1）下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离就愈大，下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离就愈大，进针深度要增加。进针深度要增加。2）下颌骨弓愈宽，针筒应尽量往对侧的磨牙后区靠，即加下颌骨弓愈宽，针筒应尽量往对侧的磨牙后区靠，即加大与中线所成夹角的角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴阻大与中线所成夹角的角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴阻挡，容易达到下颌孔区。挡，容易达到下颌孔区。3）下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，进针时针下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，进针时针尖适当上移。尖适当上移。颏神经、切牙神经阻滞麻醉亦称颏孔注射法麻醉区域及效果：同侧下唇黏膜、皮肤，第一前磨牙、尖牙和切牙的颊、唇侧牙龈及黏骨膜。注 射 方 法 在下颌第二前磨牙根尖相应的口腔前庭沟进针，向前、下内方剌入颏孔。颏神经、切牙神经阻滞麻醉的麻醉区域四、局麻的并发症四、局麻的并发症（一）晕厥（一）晕厥:是由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能是由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能自行恢复自行恢复，是临床上常见的综合征。其发生是快速的，是临床上常见的综合征。其发生是快速的，随后的恢复也是自发的、完全的，其基本机制是短暂随后的恢复也是自发的、完全的，其基本机制是短暂的大脑低灌注。的大脑低灌注。Framingham研究表明，晕厥发生率在男性为研究表明，晕厥发生率在男性为3，女性女性5，老年人明显增加，老年人明显增加6。大约。大约2030的人的人在一生中有过一次晕厥的体验。在一生中有过一次晕厥的体验。1.晕厥的原因晕厥的原因：一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及痛以及体位不良体位不良等原因所引起。等原因所引起。2.临床表现临床表现：前驱症状前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难。未经处理则可出现肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难。未经处理则可出现心心率减慢，血压急剧下降，短暂的意识丧失率减慢，血压急剧下降，短暂的意识丧失。3.防治原则防治原则：做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。手术。一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平座椅，置病员于头一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平座椅，置病员于头低位；松解衣领，保持呼吸通畅低位；松解衣领，保持呼吸通畅芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；针刺人中穴芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；针刺人中穴氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。（二）（二）过敏反应过敏反应 突出地表现在酯类局麻药，但并不多见。突出地表现在酯类局麻药，但并不多见。不同国家发生的机率不同：不同国家发生的机率不同：澳大利亚：澳大利亚：1：1000020000新西兰：新西兰：1：1250法国：法国：1：3500性别不同：性别不同：女男女男1.临床表现临床表现：延迟反应延迟反应常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹、常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜；药疹、哮喘和过敏性紫癜；即刻反应即刻反应是用极少量药后，立即发生极严重的是用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停类似中毒的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。而死亡。过敏反应在同类局麻药中有交叉现象，例如对普鲁过敏反应在同类局麻药中有交叉现象，例如对普鲁卡因过敏者，地卡因也不能使用。卡因过敏者，地卡因也不能使用。2.防治原则防治原则：（1）术前详细询问过敏史，对酯类局麻药过敏及）术前详细询问过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮内过敏试验。并预先作皮内过敏试验。（2）对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、）对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素肌注或静注及吸氧。异丙嗪、糖皮质激素肌注或静注及吸氧。（3）严重过敏反应应立即注射肾上腺素，给氧）严重过敏反应应立即注射肾上腺素，给氧（4）出现抽搐或惊厥时，应迅速静注地西泮）出现抽搐或惊厥时，应迅速静注地西泮(安定安定)l020mg，或分次静注，或分次静注2.5%硫喷妥钠，每次硫喷妥钠，每次35ml，直到惊厥停止，直到惊厥停止（5）如呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢）如呼吸心跳停止则按心肺复苏方法迅速抢救。救。过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现 皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆。呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现：是本症最多见的表现 也是最主要的死因也是最主要的死因,由由于气道水肿于气道水肿,分泌物增加分泌物增加,加上喉和（或）支气管痉挛加上喉和（或）支气管痉挛 患者出患者出现喉头堵塞感、现喉头堵塞感、胸闷胸闷、气急、气急、喘鸣、喘鸣、憋气、憋气、紫绀、紫绀、以致因以致因窒息而死亡。窒息而死亡。循环衰竭表现：病人先有心悸、循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、出汗、面色苍白、面色苍白、脉速而弱；脉速而弱；然后发展为肢冷、然后发展为肢冷、发绀、发绀、血压迅速下降血压迅速下降、脉搏消失、脉搏消失 乃至测乃至测不到血压不到血压 最终导致心跳停止最终导致心跳停止。意识方面的改变：往往先出现恐惧感意识方面的改变：往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕、烦躁不安和头晕、乏、乏力、力、眼花眼花、神志淡漠或烦躁不安、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁，、大小便失禁，随着脑缺随着脑缺氧和脑水肿加剧，氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失。可发生意识不清或完全丧失。其他症状：其他症状：（三）中毒（三）中毒 当单位时间内进入血循环的局麻药量超当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状或过量反应。临床浓度时就会出现中毒症状或过量反应。临床上发生麻药中毒，常因用药量或单位时间内上发生麻药中毒，常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及局麻药被快速注入血管注射药量过大，以及局麻药被快速注入血管而造成。而造成。1.临床表现临床表现 可归纳为兴奋型与抑制型两类可归纳为兴奋型与抑制型两类:兴奋型兴奋型：烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕：烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀。全身抽搐、缺氧、发绀。抑制型抑制型上述症状不明显，迅速出现脉搏细弱、上述症状不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。止。2.防治原则：防治原则：（1）用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量。）用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量。（2）口腔颌面和颈部的血管丰富，吸收药物较快，应减少局麻药用量，应用）口腔颌面和颈部的血管丰富，吸收药物较快，应减少局麻药用量，应用含适量肾上腺素的局麻药。含适量肾上腺素的局麻药。（3）要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。）要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。（4）老年、小儿体质衰弱及有心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血、维生素缺）老年、小儿体质衰弱及有心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血、维生素缺乏等病的病员对麻药的耐受力均低，应适当控制用药量。乏等病的病员对麻药的耐受力均低，应适当控制用药量。（5）如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。）如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。（6）中毒轻微者，置病员于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通。待麻药在）中毒轻微者，置病员于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通。待麻药在体内分解后症状可自行缓解。体内分解后症状可自行缓解。（7）重者采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施。）重者采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施。上述晕厥、过敏、中毒反应，临床上有时应与肾上腺上述晕厥、过敏、中毒反应，临床上有时应与肾上腺素反应、癔病等相鉴别，并应警惕脑、心血管意外发素反应、癔病等相鉴别，并应警惕脑、心血管意外发生的可能。生的可能。（四）注射区疼痛和水肿（四）注射区疼痛和水肿 1.原因：原因：最常见的原因是麻醉药液变质或混入杂质或未最常见的原因是麻醉药液变质或混入杂质或未配成等渗溶液配成等渗溶液注射针头钝而弯曲，或有倒钩均容易损伤组织注射针头钝而弯曲，或有倒钩均容易损伤组织或神经或神经未严格执行无菌操作，将感染带人深部组织，未严格执行无菌操作，将感染带人深部组织，则可引起感染。则可引起感染。2.防治原则防治原则：（1）注射前认真检查麻醉剂和器械，注射过程中）注射前认真检查麻醉剂和器械，注射过程中注意消毒隔离，并避免同一部位反复注射。注意消毒隔离，并避免同一部位反复注射。（2）如已发生疼痛、水肿、炎症时，可局部热敷）如已发生疼痛、水肿、炎症时，可局部热敷理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。（五）血肿（五）血肿 注射针刺破血管所致，较常见于注射针刺破血管所致，较常见于上牙槽上牙槽后神经后神经、眶下神经眶下神经阻滞麻醉时。特别在刺伤阻滞麻醉时。特别在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在黏膜下或静脉丛后，可发生组织内出血，在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。防治原则防治原则：注射针尖不能有倒钩。注射针尖不能有倒钩。注射时避免反复穿刺，以免增加刺破血管注射时避免反复穿刺，以免增加刺破血管的机会。的机会。若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷；在出血停止之后，则改用热敷，予冷敷；在出血停止之后，则改用热敷，促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗生素促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗生素及止血药物。及止血药物。（六）感染（六）感染 1.原因：注射针被污染，局部或麻药消毒不严，原因：注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织，颞下窝、翼下颌间隙、咽旁间隙或口底间织，颞下窝、翼下颌间隙、咽旁间隙或口底间隙等感染。少数情况下还可能经血循环造成严隙等感染。少数情况下还可能经血循环造成严重的全身感染。重的全身感染。2.临床表现：一般在注射后临床表现：一般在注射后15天局部红、肿、天局部红、肿、热、痛明显，甚至有张口受限或吞咽困难及全热、痛明显，甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状。身症状。3.防治原则防治原则：（1）注射器械及注射区的消毒一定要严格）注射器械及注射区的消毒一定要严格（2）注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接）注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。在炎症区注射。（3）已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。）已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。（七）注射针折断（七）注射针折断 1.原因：原因：（1）注射针的质量差，锈蚀，缺乏弹性等，均可发生）注射针的质量差，锈蚀，缺乏弹性等，均可发生断针。折断常位于针头连接处。当行上牙槽后神经、下断针。折断常位于针头连接处。当行上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时，常因进针较深，注射针刺人组织牙槽神经阻滞麻醉时，常因进针较深，注射针刺人组织后骤然移动后骤然移动（2）操作不当，使针过度弯曲而折断；或注射针刺入）操作不当，使针过度弯曲而折断；或注射针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当韧带、骨孔、骨管时用力不当（3）病人躁动等均可使针折断。）病人躁动等均可使针折断。2.防治原则防治原则：（1）注射前一定要检查注射针的质量，勿用有问）注射前一定要检查注射针的质量，勿用有问题的注射针。题的注射针。（2）注射时，按照注射的深度选用适当长度的注）注射时，按照注射的深度选用适当长度的注射针，至少应有射针，至少应有lcm长度保留在组织之外，不应长度保留在组织之外，不应使注射针全部刺入。使注射针全部刺入。（3）注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯）注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，在有阻力时不应强力推进。曲注射针，在有阻力时不应强力推进。（4）如发生断针，立即嘱病员保持张口状态，不）如发生断针，立即嘱病员保持张口状态，不要作下颌骨运动，若有部分针体露在组织外，可用要作