急性左心衰的基础疾病处理.ppt

急性左心衰竭的诊断与治急性左心衰竭的诊断与治疗疗江西省人民医院心内一科盛国太定义定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征病因病因慢性心衰急性加重急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张性左心衰竭病理生理机制病理生理机制急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高神经内分泌激活心肾综合征慢性心衰的急性失代偿临床分类临床分类慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症急性瓣膜功能障碍急性重症心肌炎严重心律失常临床表现临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加临床表现临床表现急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达3050次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查心电图胸片超声心动图动脉血气分析常规检查 血常规、电解质、心肌酶、肾功能、肝功能、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规心衰标志物 BNP或NT-proBNP急性心肌梗死的killip分级分级 症状与体征级无心衰级有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血级严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺级心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿急性左心衰的临床程度分级分级 皮肤肺部湿罗音级干、暖 无级湿、暖 有级干、冷 无/有级湿、冷 有监测方法监测方法无创检测床边监护仪血流动力学监测漂浮导管外周动脉插管肺动脉插管鉴别诊断鉴别诊断支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图肺栓塞：不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉检查；初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动脉造影，肺通气灌注扫描，MRI肺动脉造影，肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断成人呼吸紧迫综合征：（1）病史-肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎）（2）临床表现原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音 （3）检查胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗治疗目标与处理流程 （一）临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果 （二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 纠正贫血等急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗 2、缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩 吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑吗啡 呼吸道痉挛支气管解痉药物 瘀血症状利尿急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗3.稳定血流动力学状态纠正和防止低血 压，血压高者应用血管扩张药物4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂补钾保钾 血容量不足肾功能减退防高钾 低钠口服或静脉补钠 酸碱平衡失调及时纠正5.保护重要脏器肺、肾、肝、脑6.降低死亡危险，改善近期及远期预后急性左心衰的一般处理体位呼吸困难时半卧位或端坐位，可双腿下垂四肢交换加压同一时间3肢，1520min吸氧SaO295%；伴COPD者，SaO290%做好救治的准备工作静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等饮食少食多餐、易消化、补充维生素和微量元素出入量管理限制入水量和静脉输液速度，每天保持水负平衡500ml/d，严重水肿者水负平衡10002000ml/d，甚至可达水负平衡30005000ml/d.急性左心衰的药物治疗（一）镇静剂主要用吗啡，35mg静脉、肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不宜应用。伴明显和持续性低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射（二）支气管解痉剂：氨茶碱0.1250.25g葡萄糖水稀释后静脉注射（10min），46小时可重复，或以0.250.5mg/kg/h静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱注射液。此类药物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心动过速患者急性左心衰的药物治疗（三）利尿剂 1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞2040mg静注，继以540mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪2550mg,bid或螺内酯2040mg,bid.急性左心衰的药物治疗注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量急性左心衰的药物治疗（四）血管扩张药 1.应用指征：应用于急性左心衰的早期阶段。收缩压水平是评估是否适宜用的重要指标。收缩压大于110mmHg者，通常可以安全应用；收缩压在90110mmHg之间，应谨慎使用；收缩压小于90mmHg,禁忌使用。如硝酸脂类药物、硝普钠、重组人脑利钠肽、新活素用法、乌拉地尔 硝酸脂类药物：特别适用于ACS伴心衰的患者急性左心衰的药物治疗硝普钠：严重心衰和后负荷明显增加者使用硝普钠静 脉注入；下列情况禁用扩血管药收缩压90mmHg,或持续低血压伴症状尤其肾功能不全的患者；严重阻塞性瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄；梗阻肥厚性心肌病。正性肌力药物应用指征：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血者。血压较低和对扩血管药物不能耐受或反应不佳的患者尤其有效洋地黄类：伴快速心室率的房颤患者可酌情加量洋地黄禁忌症：1 洋地黄中毒 2 舒张性心衰3 高度或三度房室传导阻滞 4 房颤伴预激5 风心二狭无房颤 6 急性心梗24小时内7.梗阻肥厚性心肌病正性肌力药物正性肌力药物多巴胺应用个体差异大，逐渐加量，短期多巴酚丁胺适用时注意血压，常见不良反应有心动过速，偶可引起心肌缺血正在使用-受体阻滞剂 者不推荐应用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂可有低血压及心律失常左孟西旦是钙离子增敏剂，可用于适用-受体阻滞剂 患者急性左心衰的基础疾病处理急性左心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰1.明确诊断2.治疗 抗血小板；抗凝治疗；硝酸脂类药物；他汀类药物；对心肌缺血诱发和加重的心衰，如血压偏高心率增快，可在积极控制心衰治疗基础上口服甚至静脉使用-受体阻滞剂；对ESTAMI,行再灌注治疗；合并低血压，可积极性IABP或ECMO治疗急性左心衰的基础疾病处理急性左心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰：如急性心衰较轻，可在2448小时逐渐降压；如病情重、伴肺水肿，应在1小时内将平均动脉压降低25%，26小时降至160/100110mmHg,2448小时内使血压逐步降至正常三、心瓣膜病所致的急性左心衰：风心病二尖瓣狭窄有效控制房颤心室率至关重要。可用西地兰0.40.6mg缓慢静注，必要时12小时重复，剂量减半。效果不理想，可加静脉用-受体阻滞剂。此外，还可用胺碘酮。药物无效，可考虑电复律。病情缓解，尽早行介入或外科手术急性左心衰的基础疾病处理急性左心衰的基础疾病处理四、非心脏手术围术期发生的急性心衰：处理与前述相同；预防：控制基础病；药物应用-受体阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林五、重症心肌炎所致急性心衰：早期诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物升高有助于确诊。处理：1.积极治疗急性心衰 2.糖皮质激素适用于有严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者，短期应用；干扰素、黄芪、维生素C、抗生素 3.非药物治疗 严重缓慢心律失常-起搏器、心室辅助装置、血液净化 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理肾功能衰竭 1.早期识别 Scr、肌酐清除率、eGFR eGFR=175Scr(mg/dl)-1.154年龄-0.203 性别（男性1，女性0.79）2.及时处理相关疾病 电解质紊乱、代酸等 3.中重度肾衰对利尿剂反应降低 多种大量利尿剂、多巴胺、血液滤过 4.严重肾衰 透析 注意药物的不良反应：ACEI加重肾衰、高钾：ARB、螺内酯高钾；地高辛蓄积中毒急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理肺部疾病：抗生素、COPD伴呼吸功能不全首选无创机械通气心律失常 1.窦速、非阵发性交界性心动过速、房速伴AVB 减慢心室率为主，重在基础病及心衰的处理 2.房颤 新发房颤恢复和维持窦率。出现低血压、肺水肿、心肌缺血，立即电复律；如病情尚可，可用胺碘酮；此时伊布利特及普罗帕酮均不可取。可用西地兰或地高辛静注，也可用胺碘酮静注。一般不用-受体阻滞剂。慢性房颤以洋地黄或胺碘酮控制室率为主急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理频发室早着重抗心衰治疗，纠正电解质紊乱，一般需要用抗心律失常药物室速、室颤电复律，胺碘酮预防复发缓慢性心律失常血流动力学不受影响，无需特殊处理；血流动力学障碍或恶化的严重缓慢心律失常，药物治疗无效时，应行临时起搏术总结