2014-12-12-肾移植病人的麻醉-.ppt

肾移植病人的肾移植病人的麻醉麻醉南京医科大学第一附属医院麻科南京医科大学第一附属医院麻科韩传宝韩传宝 1901 发现发现ABO血型，安全移植的基础血型，安全移植的基础 (Landsteiner)1902 血管吻合技术血管吻合技术(Carrel)1952 人类人类MHC基因的发现基因的发现(Dausset)1953 明明确确了了免免疫疫系系统统在在器器官官移移植植排排异异中中的的作作用用(Billingham,Brent,Medawar)1954 首例肾移植首例肾移植(American,Murray)1963 首例人体肝移植首例人体肝移植(American,Starzl)1963 首例肺移植首例肺移植(American,Hardy)1967 首例心脏移植首例心脏移植(South Africa,Barnard)器管移植的历史器管移植的历史移植分类移植分类 自体移植和异体移植自体移植和异体移植 原位原位移植移植和异位移植和异位移植 同系或同基因移植和同种异体移植同系或同基因移植和同种异体移植 尸体供体移植和活体供体移植尸体供体移植和活体供体移植 亲属活体供体移植和非亲属活体供体移植亲属活体供体移植和非亲属活体供体移植移植的概念定定义义:将将一一个个个个体体细细胞胞、组组织织或或器器官官用用手手术术或或其其他他方方法法，移移到到自自己己体体内内或或另另一一个个体体的的某某一一 个个 部部 位位，即即 称称 为为 移移 植植 术术(transplantation)。肾移植的历史肾移植的历史适应证适应证 原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭 治疗无效治疗无效(BUN35.7mmol/L，Cr707-884mol/L，肌酐清，肌酐清除率除率5-10ml/min)，需透析治疗来维持生命，均是肾移植，需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应证。的适应证。原发性肾病至终末期肾衰，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎原发性肾病至终末期肾衰，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等引起的肾衰。等引起的肾衰。继发性肾功能不全及透析障碍，如甲旁亢未经治疗引起的继发性肾功能不全及透析障碍，如甲旁亢未经治疗引起的肾功能衰竭；糖尿病性肾病；透析致高血压或低血压者等。肾功能衰竭；糖尿病性肾病；透析致高血压或低血压者等。禁忌证禁忌证 全身散在性恶性淋巴肿瘤全身散在性恶性淋巴肿瘤 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 严重血管病变严重血管病变 进行性肝脏疾病进行性肝脏疾病 全身严重感染、活动性结核病灶全身严重感染、活动性结核病灶 凝血功能紊乱凝血功能紊乱 精神病精神病麻醉内容麻醉内容 熟悉慢性肾衰的病理变化 麻醉前评估 麻醉方法选择 麻醉管理和术中监测 术后处理肾脏肾脏液体容量液体容量液体容量液体容量 酸碱平酸碱平衡衡电解质电解质电解质电解质血红蛋白血红蛋白肾脏的基本功能肾脏的基本功能肾脏的解剖肾脏的解剖肾前性肾前性肾肾 性性肾后性肾后性有效循环血量的急剧下降有效循环血量的急剧下降 出血出血 进食进水少进食进水少 体液丢失体液丢失血容量的相对不足血容量的相对不足(动脉容量不足）动脉容量不足）紧张、休克紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常血液动力异常感染感染 血管性血管性 动脉炎动脉炎 高血压高血压急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎感染后急性肾炎 抗抗GBM抗体导致抗体导致 的肾小球肾炎的肾小球肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎 药物相关性药物相关性急性肾急性肾小管坏死小管坏死尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口处梗阻膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻双侧输尿管梗阻缺血性缺血性肾毒性肾毒性外源性外源性抗生素等中毒物质抗生素等中毒物质内源性内源性挤压和横纹肌溶解所致挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子有害的细胞因子Lameire N,et al.Acute renal failure(review).Lancet.2005;365:417-30.急性肾损伤的病因急性肾损伤的病因AKI 的定义 AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min1.73m2）AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006 20052005年年9 9月阿姆斯特丹月阿姆斯特丹AKIAKI的国际研讨会的国际研讨会Acute kidney injury命名命名 Acute renal failure ARF Acute kidney injury AKI Failure injury 意义意义:更贴切的反映疾病病理学的基本性质更贴切的反映疾病病理学的基本性质 更能反映疾病演变的过程更能反映疾病演变的过程 对早期的诊断、治疗和降低死亡率更具有积极意义对早期的诊断、治疗和降低死亡率更具有积极意义肾衰病人循环系统变化肾衰病人循环系统变化 加速动脉硬化（加速动脉硬化（DM、脂蛋白代谢异常）、脂蛋白代谢异常）高血压：容量超负荷；或高肾素型高血压：容量超负荷；或高肾素型 尿毒症性心肌病，容量与压力超负荷，容量超负荷尿毒症性心肌病，容量与压力超负荷，容量超负荷引起偏心性肥厚，压力超负荷引起向心性改变。引起偏心性肥厚，压力超负荷引起向心性改变。肺血管出现通透性肺水肿，可出现肺动脉高压。肺血管出现通透性肺水肿，可出现肺动脉高压。心包炎：多为血性心包积液。心包炎：多为血性心包积液。心衰和心律失常心衰和心律失常肾衰病人血液系统变化肾衰病人血液系统变化 贫血：慢性失血、透析、尿毒症因素导致骨髓抑制、贫血：慢性失血、透析、尿毒症因素导致骨髓抑制、肾促肾促RBC生成素减少。生成素减少。血液的携氧能力下降，血液的携氧能力下降，RBC（2、3-DPG）水平增）水平增加，和代酸使氧离曲线右移。加，和代酸使氧离曲线右移。出血倾向：止血和凝血功能有异常，主要有现为出出血倾向：止血和凝血功能有异常，主要有现为出血时间延长，血时间延长，血小板血小板因子因子活性降低，血小板粘附活性降低，血小板粘附和聚集功能下降。和聚集功能下降。肾衰病人内环境的变化肾衰病人内环境的变化 水代谢障碍：易失水也易水过多。水代谢障碍：易失水也易水过多。高钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；高钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；感染，引起组织蛋白分解。感染，引起组织蛋白分解。6.5-8mmol/L时可发生时可发生室颤等严重的心律失常。室颤等严重的心律失常。低钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。低钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。高镁高镁 、高磷、低钙、高钠或低钠。、高磷、低钙、高钠或低钠。酸中毒：肾脏泌氢功能受损，引起代谢性酸中毒酸中毒：肾脏泌氢功能受损，引起代谢性酸中毒肾衰病人其他变化肾衰病人其他变化 胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。白细胞生成及功能变化易致感染。低蛋白血症：炎症反应、饮食不济麻醉前评估麻醉前评估 肾衰病理生理变化的纠正情况肾衰病理生理变化的纠正情况 重要脏器并存的疾病重要脏器并存的疾病 免疫抑制状态与感染免疫抑制状态与感染麻醉前准备麻醉前准备 1、纠正水、电解质平衡失调：纠正水、电解质平衡失调：充分规律的透析:最重要，3次/周，术前保持血钾5.0mmol/L,尿素氮7mmol/L，血清肌酐70g/L。4、控制感染：控制感染：呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染麻醉前准备麻醉前准备5、禁食：20h以上6、麻醉前用药：抗胆碱能药物选用东莨菪碱，慎用阿托品，镇静药选用安定、咪达唑仑，慎用巴比妥类 镇痛药选用阿片类，但要避免对呼吸和循环的抑制。7、保护动静脉瘘 术中监测术中监测常规生命体征监测（常规生命体征监测（ECG、NIBP、SpO2）有创血压监测（通常是非瘘侧桡动脉）有创血压监测（通常是非瘘侧桡动脉）中心静脉压中心静脉压血气和电解质测定血气和电解质测定呼末二氧化碳分压呼末二氧化碳分压体温体温 详细记录监测结果详细记录监测结果麻醉选择麻醉选择 椎管内麻醉椎管内麻醉：以以前前主主要要的的麻麻醉醉方方法法，但但在在严严重重贫贫血血、低低血血容容量量、肾衰竭未透析治疗及急症肾移植时不宜采用。肾衰竭未透析治疗及急症肾移植时不宜采用。全身麻醉：全身麻醉：现在常用的麻醉方法。现在常用的麻醉方法。椎管内麻醉椎管内麻醉穿刺点穿刺点：两点：两点T11-12/T12-L1和和 L2-3/L3-4 腰硬联合麻醉腰硬联合麻醉 L2-3向头端置管向头端置管麻醉平面麻醉平面：上限：上限T8，不超过不超过T6，下限至，下限至S5药药物物：选选用用较较高高浓浓度度，如如2%利利多多卡卡因因、0.75%布布比比卡卡因、因、0.75%-1%罗哌卡因均可，均不加肾上腺素。罗哌卡因均可，均不加肾上腺素。术术中中若若病病人人紧紧张张，可可适适量量使使用用地地西西泮泮、咪咪达达唑唑仑仑等等镇镇静药。静药。全身麻醉的把握全身麻醉的把握深镇痛深镇痛诱平稳诱平稳够肌松够肌松浅浅麻麻醉醉麻醉处理的原则l麻醉方法：充分镇痛，降低应激反应。l麻醉药物：选择代谢和排泄不在或不依赖肾脏的药物。选择无肾毒性的药物。选择短效的药物。防止肾脏低灌注和缺氧，减少药物肾毒性全麻用药的选择全麻用药的选择镇静药：midazolam镇痛药:fentanyl,remifentanil.sulfentanyl 静脉麻醉药：propofol,thiopental,etomidate 吸入麻醉药：isoflurane,desflurane,halothane,nitrous oxide。肌肉松弛药：首选首选 cisatracurium，禁用禁用scolin术中管理注意事项术中管理注意事项 全麻病人宜轻度过度通气，使PaCO2维持在32-35mmHg。全麻病人术毕呼吸未恢复，一般不主张使用肌松拮抗药。术中血压宜维持在较高水平，防止低血压，特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的85%，必要时可静注血管活性药物，以使移植肾有足够的滤过压。术中输液注意晶、胶比例，失血过多需输新鲜血。在CVP监测下控制术中输液量，避免过多。含钾溶液一定要在监测血钾条件下输注。术中管理注意事项术中管理注意事项 记录尿量，尤其移植肾循环建立后，须重新记录尿量。如尿量偏少或无尿，可静注速尿、甘露醇或维拉帕米（异搏定，钙通道阻滞剂）。监测血钾，注意心电图改变。如血钾过高须立即处理，给予葡萄糖酸钙或碱性药物，后者还有助于移植肾的功能改善。配合手术步骤用药：移植肾血管吻合开放前，依次给予甲强68mg/kg静注、速尿100mg、20%甘露醇100ml静滴、环磷酰胺200mg静注及多巴胺23ug/(kg.min)静滴。术中管理注意事项术中管理注意事项 术中若出现代酸，可输入5%NaHCO3纠正。术中常规监测血压（直接压、间接压）、ECG、SpO2、CVP、PetCO2、体温、血气分析、电解质及各种特殊监测。充分补足容量、合理应用血管活性药物。手术步骤手术步骤肾移植术式已经定型，移植肾放在腹膜后的髂窝内。肾静脉与髂外静脉吻合。肾动脉与髂内或髂外动脉吻合。开放血流：先松开静脉（钳），后松开动脉（钳）。见到肾脏充盈，由白变红，肾脏满，胀大，色泽红润，可能及动脉博动，肾有弹性。吻合输尿管：输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜吻合，以防止尿液回流。体液平衡摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：尿显性：尿1.5L/d食物食物 粪粪0.1L/d“内生水内生水”(300ml/d)不显性：皮肤不显性：皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d 体温升高体温升高1.5皮肤蒸发皮肤蒸发0.5L/d肾移植术中液体管理肾移植术中液体管理 原则：避免使用含钾溶液。标准的液体治疗：输注生理盐水和平衡盐液（5%白蛋白）。输注胶体液存有争议。开放前输注量20002500ml.血压SBP维持在130160mmHg,CVP1014cmH2O.血管开放BPBPK+HRHR升压药的选择升压药的选择 多巴胺多巴胺去氧肾上腺素去氧肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺-不再是肾功能保护剂降低肾灌注(2g/kg.min)(Lauschke,Kidney Int 2006)导致心律失常 (Schenarts,Current Surgery 2006)加重心肌、肠道缺血缺氧 (Schenarts,Current Surgery 2006)Low-dose dopamine can worsen renal perfusion in patients with ARF,which addsto the rationale for abandoning the routine use of low-dose dopamine in critically ill patients.术后监测治疗术后监测治疗 术后监测指标术后监测指标：1.体温、脉搏、血压、呼吸。2.液体出入量及体重。3.血常规、尿常规、肾功能及血生化测定。4.B超监测 术后治疗：术后治疗：1.加强抗感染治疗。2.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。3.积极进行术后镇痛。4.尽快恢复移植肾的功能。5.免疫抑制药的使用。时间观念时间观念 热缺血时间热缺血时间：指器官从供体液循环停止或局部血供中止到冷灌注开始的时间。最好不超过10min，一般不能超过40min。冷缺血时间冷缺血时间：是指从供体器官冷灌注后到时移植后血供开放时间。如肝24h，而肾和胰可长至72h。肾移植和血透的比较肾移植和血透的比较 费用 生存率 日常生活不同