重症肌无力诊治新进展.ppt

重症肌无力诊断和治疗重症肌无力诊断和治疗简述简述定定 义义 重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（酰胆碱受体（AchR），），主要由主要由AchR的的抗体抗体介导的细胞免疫依赖性，补体参与的自身介导的细胞免疫依赖性，补体参与的自身免疫性疾病。免疫性疾病。定定 义义 三个层面三个层面 病变部位病变部位-骨骼肌神经肌肉接头骨骼肌神经肌肉接头 发病机制发病机制-自身免疫自身免疫 临床表现临床表现-波动性全身肌肉无力，波动性全身肌肉无力，疲劳后加重，休息后改善（随波逐流）疲劳后加重，休息后改善（随波逐流）历历 史史 1672-1672-英国牛津生理学家英国牛津生理学家英国牛津生理学家英国牛津生理学家Thomas WillisThomas Willis描述第一例描述第一例描述第一例描述第一例 MGMG的表现。的表现。的表现。的表现。1877-1877-伦敦伦敦伦敦伦敦SameulSameul WilksWilks报道了第一例肌无力危象。报道了第一例肌无力危象。报道了第一例肌无力危象。报道了第一例肌无力危象。上世纪初认识临床表现上世纪初认识临床表现上世纪初认识临床表现上世纪初认识临床表现 上世纪上世纪上世纪上世纪3030年代定位于突触前膜年代定位于突触前膜年代定位于突触前膜年代定位于突触前膜 上世纪上世纪上世纪上世纪6060年代认为与自身免疫有关年代认为与自身免疫有关年代认为与自身免疫有关年代认为与自身免疫有关 上世纪上世纪上世纪上世纪7070年代初将年代初将年代初将年代初将-银环蛇毒素用于本病的研究，银环蛇毒素用于本病的研究，银环蛇毒素用于本病的研究，银环蛇毒素用于本病的研究，才发现病变部位。才发现病变部位。才发现病变部位。才发现病变部位。流行病学流行病学 人群发病率人群发病率820/10万万 患病率约患病率约50/10万万 2040岁常见岁常见,40岁女性患病率为男性岁女性患病率为男性2倍，倍，中年以上发病者以男性居多中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤胸腺瘤:5060岁岁MG患者多见家族性病例少患者多见家族性病例少见见 神经肌肉接头的突触示意图神经肌肉接头的突触示意图神经肌肉接头的突触示意图神经肌肉接头的突触示意图突触示意突触示意胆碱乙酰化酶作用神经末梢冲动Ac+chAch突触前膜突触间隙突触后膜肌肉收缩Ach活动乙酰胆碱受体抗体Ach胆碱酯酶作用Ach-R临床表现临床表现1、全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多、全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多 见见2、症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重、症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重3、可以从一组肌肉无力开始，在一年至数年、可以从一组肌肉无力开始，在一年至数年内逐步累积其他肌群内逐步累积其他肌群4、四肢多累积近端，部分以远端肌无力为主四肢多累积近端，部分以远端肌无力为主5、严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难、严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难6、晚期病人可出现肌萎缩、晚期病人可出现肌萎缩7、平滑肌平滑肌&膀胱括约肌一般不受累膀胱括约肌一般不受累有诊断意义的临床表现有诊断意义的临床表现 交替性眼睑下垂交替性眼睑下垂 新斯的明试验新斯的明试验 疲劳试验疲劳试验 晨轻暮重晨轻暮重实验室检查实验室检查1、70%-80%的全身型的全身型MG病人的血清抗体阳病人的血清抗体阳性，血中性，血中AchRab（）。（）。2、MG病人有肌电图低频刺激后电为衰减病人有肌电图低频刺激后电为衰减10%以上。以上。3、CT有胸腺增生。有胸腺增生。4、合并有甲亢者有、合并有甲亢者有T3、T4升高、升高、TSH降低降低。1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、SLE、干燥综合征、肌炎等。、干燥综合征、肌炎等。2、血中可测到多种自身抗体，如、血中可测到多种自身抗体，如AchRab、ANA、抗心肌抗体和抗突触前膜抗体等。、抗心肌抗体和抗突触前膜抗体等。3、有、有T细胞和细胞和NK细胞表型的变化。细胞表型的变化。证明与免疫障碍有关的条件证明与免疫障碍有关的条件证明与免疫障碍有关的条件证明与免疫障碍有关的条件 4、胸腺增生或肿瘤。胸腺增生或肿瘤。5、胸腺中上皮样细胞表面有、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗原决样抗原决定族的表达。定族的表达。6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌肉接头的病变部位不仅仅是在神经肌肉接头处。处。MG的诊断步骤的诊断步骤1、波动性肌无力易疲劳波动性肌无力易疲劳2、疲劳试验、疲劳试验（）和新斯的明试验（）（）和新斯的明试验（）3、低频、高频重复电刺激、低频、高频重复电刺激4、诊断重症肌无力、诊断重症肌无力病人首诊需开具的检查病人首诊需开具的检查1 1、新斯的明试验新斯的明试验2、抗体、抗体3、甲状腺功能、甲状腺功能4、重复电刺激、重复电刺激5、胸腺平扫、胸腺平扫鉴鉴 别别 诊诊 断断 复视复视 神经性神经性动眼、滑车、外展动眼、滑车、外展 神经神经-肌肉接头肌肉接头眼外肌的疲劳性、症眼外肌的疲劳性、症状的波动性状的波动性鉴鉴 别别 诊诊 断断 吞咽困难的鉴别吞咽困难的鉴别1、球麻痹（真性、假性）、球麻痹（真性、假性）2、肌张力异常（帕金森、小脑病变）、肌张力异常（帕金森、小脑病变）3、疲劳性、疲劳性鉴鉴 别别 诊诊 断断 呼吸困难的鉴别呼吸困难的鉴别1、神经性、神经性 周围性周围性 GBS 中枢性中枢性 脑病脑病 脊髓病脊髓病2、神经肌肉接头处、神经肌肉接头处 肌无力危象肌无力危象:抗胆碱酯酶药量不够抗胆碱酯酶药量不够 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药量过量，胆碱能危象：抗胆碱酯酶药量过量，N样样呼吸去极化中枢抑制；呼吸去极化中枢抑制；M样心样心 跳骤停，跳骤停，血压下降血压下降 反抝性危象反抝性危象:抗胆碱酯酶药量不敏感抗胆碱酯酶药量不敏感鉴鉴 别别 诊诊 断断 四肢肌无力鉴别四肢肌无力鉴别1、神经性、神经性 上运动神经元脑、脊髓上运动神经元脑、脊髓 下运动神经元下运动神经元GBS2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹鉴鉴 别别 诊诊 断断3、神经、神经-肌肉接头肌肉接头 （1）重症肌无力）重症肌无力 （2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药）（和氨基糖甙类药）（Ach合成、释放减少）合成、释放减少）（3）有机磷中毒：）有机磷中毒：Ach酶抑制剂酶抑制剂 （4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释放。放。（5）美洲箭毒素与）美洲箭毒素与AchR结合结合胸胸 腺腺 问问 题题 1、70的的MG胸腺增生，小儿、女性多。胸腺增生，小儿、女性多。2、10的的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，胸腺瘤，中年后起病的男性多，应进行胸腺的应进行胸腺的CT或或MRI检查。检查。胸胸 腺腺 问问 题题 应该首选胸腺切除的理由应该首选胸腺切除的理由 1、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫 2、胸腺内有、胸腺内有AchR致敏的致敏的T细胞细胞 3、胸腺内有分泌、胸腺内有分泌AchR抗体的抗体的B细胞细胞 4、大量的病例证实愈早切除的愈早根治、大量的病例证实愈早切除的愈早根治 胸胸 腺腺 术术 后后 问问 题题 术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开：术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开：MG病人术后呼吸衰竭的危险性较大，有人病人术后呼吸衰竭的危险性较大，有人统计，经胸骨胸腺切除后约有统计，经胸骨胸腺切除后约有50%病人术后病人术后需延长呼吸支持。需延长呼吸支持。有危象高发因素者可用延有危象高发因素者可用延长拔管时间代替预防性气管切开。术后呼吸长拔管时间代替预防性气管切开。术后呼吸困难均在早期发生，延迟困难均在早期发生，延迟2448小时拔除气小时拔除气管插管可使大部分病人避免气管切开。管插管可使大部分病人避免气管切开。胸胸 腺腺 问问 题题 术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物和激术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物和激素，用量同术前用量，用药要求按时、有素，用量同术前用量，用药要求按时、有效安全效安全，严密观察药物疗效及副作用，术严密观察药物疗效及副作用，术后易因药后易因药 量不足或过量而诱发危象发生。量不足或过量而诱发危象发生。用药后主要观察瞳孔大小用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有唾液分泌，有无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。术后禁用或慎用镇静止痛及药物反应表。术后禁用或慎用镇静止痛药物，注意水电解质平衡，因水电解质失药物，注意水电解质平衡，因水电解质失衡可诱发危象发生。衡可诱发危象发生。胸胸 腺腺 术术 后后 问问 题题 危象的判断危象的判断 MG术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危象和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼象和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼吸困难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌吸困难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌无力危象和胆碱能危象均可引起肌无力和通无力危象和胆碱能危象均可引起肌无力和通气不足。反拗性危象是在感染、中毒、电解气不足。反拗性危象是在感染、中毒、电解质紊乱情况下，抗胆碱酯酶突然失去效力出质紊乱情况下，抗胆碱酯酶突然失去效力出现，因此要预防感染和电解质紊乱，现，因此要预防感染和电解质紊乱，消除诱因。治治 疗疗 激素激素 1、激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法、激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法、小剂量疗法小剂量疗法 2、激素的一过性加重：从用药、激素的一过性加重：从用药117天天开始，持续开始，持续120天。天。机制（机制（1）从）从EMG发现发现N-M-J急性抑急性抑 制；制；(2)促发胆碱能危象；促发胆碱能危象；（3）使）使AchR-ab增高增高 治治 疗疗 3 3、激素的应用技巧：激素的应用技巧：（1）重症用小剂量法）重症用小剂量法 （2）轻症用大剂量法）轻症用大剂量法 （3）有呼吸机困难才能冲击）有呼吸机困难才能冲击 4、激素的应用误区：、激素的应用误区：（1）激素恐惧谈虎色变。）激素恐惧谈虎色变。（2）激素的滥用剂量、方法、用量、）激素的滥用剂量、方法、用量、应用对象的错误。应用对象的错误。5、应十分熟悉激素的各种副作用的处理。、应十分熟悉激素的各种副作用的处理。治治 疗疗2、胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 （1）改善症状的最有效方法）改善症状的最有效方法 （2）单独长期应用易致受体的萎缩）单独长期应用易致受体的萎缩 （3）手术后超敏状态，宜减量应用。）手术后超敏状态，宜减量应用。（4）疗效独到的）疗效独到的“干涸疗法干涸疗法”。3、中药治疗、中药治疗4、难治型、难治型MG的综合治疗法正在探索之中的综合治疗法正在探索之中治治 疗疗 5、血浆置换疗法、血浆置换疗法-移植于肾功能衰竭的治疗移植于肾功能衰竭的治疗 危象患者有呼吸困难危象患者有呼吸困难 时间约时间约5-8小时后，症状明显改善小时后，症状明显改善 副作用：心力衰竭、心律失常副作用：心力衰竭、心律失常 低血压休克低血压休克治治 疗疗 6、大剂量免疫球蛋白冲击疗法、大剂量免疫球蛋白冲击疗法 对象：所有重症肌无力患者对象：所有重症肌无力患者 方法：方法：400毫克毫克/公斤公斤 时间：时间：5天天 疗效：症状在一周后明显改善疗效：症状在一周后明显改善免疫球蛋白免疫球蛋白治疗原理治疗原理 （1）抑制细胞因子和补体抑制细胞因子和补体 （2）中和自身抗体中和自身抗体 （3）阻断致敏阻断致敏T细胞对自身抗细胞对自身抗原的识别原的识别 通过封闭通过封闭Fc受体和受体和Ig受体阻断巨受体阻断巨噬细胞和噬细胞和B细胞的活化细胞的活化 副作用副作用 发热皮肤网状青斑等输液反应发热皮肤网状青斑等输液反应 治疗剂量治疗剂量 400mg/kg,iv每日一次，每日一次，5次为次为一疗程，一个月后可半量重复一次一疗程，一个月后可半量重复一次预预 后后 大多数大多数MG患者药物治疗有效患者药物治疗有效 重症患者常死于吸入性肺炎等并发症重症患者常死于吸入性肺炎等并发症 谢谢谢谢