急性胸痛的评估发现与诊断ppt.pptx

急性胸痛的评估发现与诊断急性胸痛得流行病学急性胸痛得流行病学及基本概念及基本概念Epidemiology and concept of acute chest pain2EmergencyDepartmentVisits-USEmergencyDepartmentVisits-US95,000,000 ED Visits annually8,000,000 Chest pain(8、4%)3,000,0005,000,000Sent home(40%)Possible or actual MI(60%)40,000(MI)2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI UA (60%)(20%)(20%)Physician Insurers Association of America AMI Study 1996 Malpractice Claims By Specialty Group%All Claims Mean PaymentFamily Practice 32%$162,000Internal Medicine 22%$252,000Emergency Medicine 15%$181,000Cardiology 7%$155,000急性胸痛得流行病学急性胸痛得流行病学Epidemiology of ACP8、4%of ED visits5 million pts/yr识别、评估、处理急性胸痛就是急诊面临得重要任务之一Identification assessment and management of ACP is one of the important missions准确得识别与评估对于急诊医师就是一个挑战Challenge for EP to Identify and assess effectively 5急性胸痛得分类急性胸痛得分类1 features of ACP1 features of ACP内脏性得疼痛 Visceral多牵扯痛 心绞痛、压迫感、不适难于定位躯体性得疼痛 Somatic锐痛,易于定位6急性胸痛得分类急性胸痛得分类2 features of ACP2 features of ACP1.胸壁痛 尖锐、定位准确 可复制:触诊、活动2.胸膜或呼吸性疼痛 躯体痛,尖锐 呼吸或咳嗽时加重3.内脏性胸痛 不易定位,心绞痛、压迫性痛7急性胸痛得定义急性胸痛得定义CONCEPT OF ACPCONCEPT OF ACP急性胸痛急性急性 突然或最近出现(通常数分钟到数小时内),多持续24 hrs胸部胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间疼痛疼痛 不舒服得感受疼痛或不适8急性胸痛与急性胸痛与ACS得识别得识别IDENTIFICATION OF ACP9大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静危险分层得参数危险分层得参数胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP既往冠心病史Prior Medical Conditions危险因素 Risk factorsECG 酶学指标 enzymes 11需询问并记录得胸痛特点需询问并记录得胸痛特点？性质:挤压、烧灼、刀割样？Character of ACP程度:1-10级？Degree:110?特征:突发、渐起？持续时间:数分或数小时？Duration;放射:背、臂、颈？Radiation:arm(s),neck,jaw?影响因素:加重或缓解因素Eliciting factors:exertion;Relieving factors:rest,nitroglycerin伴随症状:出汗、头晕、乏力？Associated symptoms:diaphoresis,dizziness,nausea12其她可能考虑其她可能考虑ACSACS症状症状Associated symptoms晕厥syncope、晕厥前兆恶心nausea、呕吐vomit虚弱weakness出汗diaphoresis气短short of breath13典型得缺血性胸痛典型得缺血性胸痛“Classic”AnginaClassic”Angina胸骨后压榨感放射到左肩与/或下颌伴随:恶心、虚弱、出汗持续15-30分钟休息会缓解,劳力后加重我们仍然面临诸多问题？我们仍然面临诸多问题？14基本观点基本观点几乎所有AMI都有胸痛真正得无症状性心梗几乎不会发生几乎大部分急性心梗都有典型症状急性心梗时ECG几乎不可能完全正常CK-MB与肌钙蛋白得值在6-9小时准确率几乎达到100%以上观点全部错误！以上观点全部错误！15病史病史historyhistory胸痛胸痛ACPACP胸痛就是急性心梗得标志但就是:可能缺失可能短暂可能不就是胸骨后:胸膜痛、刺痛、触痛16病史病史History History 不典型情况不典型情况持续时间超过48小时可以触诊时复制类似疼痛刺痛低于40岁向背部、腿部、腹部放射胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛与AMI得疼痛NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用17不典型情况不典型情况AMIAMI可能性可能性(6000病例)持续时间超过48小时 新ST20%无新ST1%触诊时复制类似疼痛1%刺痛3%低于40岁2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM 1994,CHEST 199218无胸痛得无胸痛得ACSACSGRACE:全球注册研究20881最终考虑ACS病例8、4%(1783)无胸痛,只有不典型症状其中1/4最初未考虑ACS无胸痛症状者死亡率更高:13%vs、4、3%(p S、ST压低、T直立,尤其就是在下壁AMI时34ECG Findings in ACSECG Findings in ACSECG Findings in ACSECG Findings in ACS365 5种方法在种方法在ECGECG诊断诊断AMIAMI邻近2导联出现ST抬高对应导联ST段压低Q波与先前ECG比较(包括新发BBB)与20分钟后ECG比较37补充导联得作用补充导联得作用普通12导ECG可能漏诊右室与后壁AMI右侧(V4R、V5R、V6R):右室AMI后壁(V7R、V8R、V9R):后壁AMI敏感性增加8、4%,特异性降低7%用于下壁非诊断特异性改变时寻找细微得ST抬高,而非明显得用于帮助急诊决定去留最易获得得V4R可以诊断近80%得RV AMI38ECGECG:永远不要犯得错永远不要犯得错胸痛患者没有做ECG老年、有下述症状者没做ECG:晕厥、晕厥前兆虚弱恶心呕吐出汗呼吸困难没有认真确证5种AMI缺血模式未重复,尤其就是不正常或高危病例未与旧图比较(哪怕传真件)39AMIAMI得正常得正常ECGECG1578例胸痛患者462例有正常范围内ECG117(25%)收入院21%正常范围ECG病例有AMIBr Heart J 1977;39:212-21740正常或接近正常正常或接近正常ECGECG775例AMI病例107例正常范围ECG73例轻度非特异性改变10%正常范围ECG有AMI8%轻度非特异性改变有AMIAm J Cardiol 1987;60:766-77041心肌标志物指标心肌标志物指标CARDIAC MARKERCARDIAC MARKER10001001010Relative Marker IncreaseHours After Chest Pain OnsetUpper Reference IntervalAntman EM、In:Braunwald E,ed、Heart Disease:A Textbook in Cardiovascular Medicine,5th ed、Philadelphia,Pa:WB Saunders;1997、42心肌标志物指标心肌标志物指标标志物标志物最早升高最早升高峰值时间峰值时间恢复正常恢复正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w43标志物得联合应用标志物得联合应用前瞻性,纳入1005病例,6个CPC比较CK-MB、肌红蛋白与肌钙蛋白价值入院后检测0,3,6,9-12,16-24h推荐床旁多种标志物检测多种检测在准确性与诊断时效性上优于单一指标肌红蛋白有助于早期快速诊断Circulation 2001;103:1832-183744肌钙蛋白在肌钙蛋白在CPCP得单独评估作用得单独评估作用3项ACS研究:1852病例,无ST抬高即使所有指标阴性,1、1%短期死亡或AMI风险30d时风险增加到9、5%Trop+/CK-MB+预后差Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率为9、6%Am J Cardiol 2003;91:936-94045肌钙蛋白肌钙蛋白TroponinTroponin与与AMIAMI在早期AMI其敏感性不如肌红蛋白在后期就是目前最敏感得酶学指标3-6h时敏感性50%10-16h时几乎100%敏感性持续7-10d46肌钙蛋白肌钙蛋白TroponinTroponin与急诊与急诊单一得阴性结果不能排除AMI或ACS首次肌钙蛋白检测可能漏掉16-25%AMI假阳性高达3-13%JACC 1998;32:8-14N Engl J Med 1997;337:1648-165347酶学指标得不一致酶学指标得不一致研究了8769病例,其中ACS1614例CK-MB与肌钙蛋白不一致7%两者都阳性:80%可能ACS两者都阴性:12、7%可能ACSTrop(+)but CK(-):41%风险Trop(-)but CK(+):24%风险Ann Emerg Med 2006;48:660-548酶学检查得优化检测方案酶学检查得优化检测方案目前尚不统一0,6,120,3,6,90,2,4强烈建议采用“”法注意CK-MB与肌钙蛋白得不一致在胸痛发生后6h至少检测一组指标49酶学指标酶学指标-总结总结不要以早期单一指标判断就是否AMI时间就是最有助于诊断对诊断UA不可信只有1/4-1/3非AMI得ACS会出现肌钙增高值比单一数值更准确注意不一致得标志物50ACSACS得检查得检查 超声心动图超声心动图非侵入性,动态可评价心脏功能、主动脉夹层、心包疾病、瓣膜疾病、PE胸痛时正常得超声心动图理论上可排除缺血,但其假阳性与假阴性导致其排除ACS得可信度低51ACSACS得检查得检查-运动负荷试验运动负荷试验负荷试验用于经观察后、心梗检查结果阴性、冠心病可能性小得胸痛病人用于低危患者,但由于假阴性增加不适合极低危患者52ACSACS得检查得检查核素扫描核素扫描核素灌注扫描可帮助了解心肌细胞得功能:正常与受损心肌细胞摄取差别53多排螺旋多排螺旋CTCT高效无创冠脉成像,64排CT受呼吸影响小多需要静脉或口服阻滞剂适用于排除阻塞病变冠脉钙化可能影响判读54胸痛病人得危险分类胸痛病人得危险分类胸痛病例胸痛病例/可能可能ACS病史、体检、系列病史、体检、系列12导导ECG、标志物、标志物中危中危休息时胸痛10m，现缓解CAD中高度可能T波倒置2mm标志物轻度升高（TnT0.01但0.1ng/ml）低危低危无中高危特点休息时胸痛10m有CAD危险因素12导ECG无诊断意义改变标志物正常范围年龄70高危高危标志物升高新发再发ST压低缺血伴心衰运动试验高危结果血流动力学不稳定持续VT6月内PCI、既往搭桥术55ACSACS得预后分类策略得预后分类策略1.AMI=需要立即考虑血运重建2.可能急性缺血:高危(任何下列一项)临床不稳定进展性疼痛休息时疼痛伴有缺血性EKG改变心肌标志物阳性灌注扫描检查阳性56ACSACS得预后分类策略得预后分类策略3、可能急性缺血:中危 病史提示缺血休息时胸痛,现已消失 新发生疼痛渐强性疼痛缺血性 EKG不伴有胸痛57ACSACS得预后分类策略得预后分类策略4、A、可能不就是缺血:低危需满足以下每项病史不提示缺血EKG正常,与以前比较无变化EKG 无特异性改变心肌标志物阴性 58ACSACS得预后分类策略得预后分类策略4、B、稳定型心绞痛:低危需满足以下每项 2周以上症状无变化 长期存在得症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变EKG正常、无变化、非特异性心肌标志物阴性59ACSACS得预后分类策略得预后分类策略5.确定性非缺血:不良事件非常低危满足每项明确得非缺血性症状病因得客观证据ECG正常,无改变,非特异性心肌标志物阴性60ACS ACS 急诊观察单元急诊观察单元经过在胸痛单元观察后,约82%得患者可以离院 0,3,6,9 h序列酶学检查系列EKG检查可继以超声心动图与负荷试验排除 ACS61易漏诊得易漏诊得ACSACS“错误”得年龄:50或65-70不典型症状症状少先前无心绞痛或冠心病史几乎正常或非特异性ECG女性少数民族反复被引用得容易漏诊得高危因素反复被引用得容易漏诊得高危因素62漏诊得漏诊得AMIAMI3077病例,多中心研究入院58%,其中26%为AMI漏诊率4%,另17例为延迟诊断总漏诊率为7、3%漏诊病例可通过更好地ECG判断而避免Am J Cardiol 1987;60:219-22463尸解证实漏诊得尸解证实漏诊得AMIAMI约1/2得AMI被漏诊(47/100)四个关键因素:对实验室结果过分依赖未重视有提示意义得实验室结果不典型症状未将AMI纳入诊断考虑JAMA 1983;250:1177-1181 64ECGECG漏诊导致漏诊导致AMIAMI漏诊漏诊CCU多中心研究UA未纳入得漏诊AMI有ST段抬高70%得漏诊AMI有ECG异常Annals of EM 1993;22:579-58265急诊早期漏诊急诊早期漏诊AMIAMI421例AMI病例,22、3%延迟入院四个因素导致早期漏诊:患者认为症状为良性原因有先前可以缓解得相似症状患者并未因症状而受扰到急诊后症状缓解患者得感受会影响医师判断Cardiology 2002;98:75-80 66处理处理AMI漏诊率=2%CP单元、系列酶学标志物检查、影像学检查与负荷试验有助于将漏诊率降到0%在做出判断前应收集足够得信息67处理处理安全出院:尖锐,定位明确,可因体位、呼吸、触诊复制疼痛,无既往心绞痛与心梗诊断密切留观:难以解释得内脏性疼痛除非辅助检查排除ACS密切随访!68