皮瓣分类与危象诊断处理.ppt

2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1 1一、皮瓣的结构 包括表皮、真皮和皮下组织三个层次，三层连同皮瓣深筋膜层包括在内，称为筋膜皮瓣。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2 2层 次表皮：由上皮细胞组成，分为5层：1.生发层：又基底层，分裂能力强，含血管网。2.棘层3.颗粒层4.透明层5.角质层2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3 3真皮：是由表皮深面的结缔组织：分为2层：1.乳头层：含毛细血管、神经末梢。2.网状层：含毛细血管、神经末梢、淋巴管、汗腺、皮脂腺、毛囊。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4 4皮下组织：比较疏松，个体间差异较大，与所含脂肪组织量有关，血运差。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一5 5二、皮瓣的血管皮下血管和皮下血管网真皮下血管网：位于真皮与皮下组织交界处，在供养皮肤功能有意义乳突下血管网乳头下血管网深筋膜血管网三、皮瓣的神经皮瓣中有丰富的神经纤维和神经末梢2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一6 6四、皮瓣血供的解剖学类型 轴型血管皮瓣根据轴心血管的解剖学特点分为四种类型（1）直接支血管皮瓣 直接支血管来源于深筋膜的血管主干（2）肌间隙支血管皮瓣 皮瓣血管的主要特点是发出支血管的主干位置较深，都在肌层的深面，如肩胛皮瓣（三边间隙）2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一7 7（3）主干带小分支血管皮瓣 特点是一条动脉主干贯穿皮瓣供区全身，沿发出数量多细小的分支供养皮瓣，如前臂皮瓣、足背皮瓣。（4）肌支血管皮瓣 包含肌肉、深筋膜和皮肤的复合组织瓣。（5）非轴型血管皮瓣 供区由于没有轴心血管，其血供主要依靠真皮下血管网和筋膜上血管网等吻合稠密的血管网侧支吻合沟通，称之任意型皮瓣或随机性皮瓣，不作吻合血管游离移植。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一8 8（6）预构轴型皮瓣 第一供区皮瓣质地好，部位隐蔽，但缺乏理想的轴心血管，预构皮瓣系人为地在非轴型皮瓣的皮下先植入一套轴心血管，经过一段时间，当移植的轴心血管与皮瓣沟通后，可作为轴心皮瓣应用，如大网膜移植于腹部皮下，以胃网膜右血管为蒂制成大网膜轴型皮瓣。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一9 9（7）组合皮瓣 对某些特大范围的软组织缺损或缺损正需同时修复两种具有不同功能的皮瓣，如背阔肌皮瓣与拇甲皮瓣组合。（8）静脉皮瓣 静脉皮瓣是一种非生理循环的新型皮瓣，目前处于临床试用阶段，许多问题当有待进一步探讨。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1010（9）、皮神经营养血管皮瓣 是一种基于营养皮神经的血管分支分布于其邻近皮肤为血供基础的新类型皮瓣。此类型皮瓣血供可靠，有重建感觉功能的重要依据，可顺行或逆行移位，有些部位有可进行远位游离移植血管的条件。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1111五、适应症 1外伤所致软组织缺损伴有骨或肌腱外露，而无法用其他传统方法修复者。2肢体低度恶性肿瘤广泛切除后遗有大面积软组织缺损者。3关节瘢痕挛缩畸形，切除瘢痕，矫正畸形后有深部组织裸露者。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1212 4需要在瘢痕区内施行骨、关节、肌腱或神经修复。5慢性骨髓炎经彻底病灶清除，一期消灭死腔，闭合创面等。6慢性顽固性溃疡切除后的创面。7受区及附近有可供吻接的正常血管。8老年人与幼儿要有慎重态度。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1313六、供区选择1血管解剖恒定，易于解剖。2供皮瓣位的皮肤外观正常，质地柔软，无 瘢痕，无破损。3供区部位隐蔽并可满足创面修复需要大小 的皮瓣。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1414 4皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经。5皮瓣切取后对供皮部位的功能和形态影响不大。6复合皮瓣的供区可同时切取与皮瓣连在一起的神经，肌腱、骨骼等。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1515七、受区的准备 1新鲜外伤创面的处理：清创彻底2慢性感染创面的处理：术前作创面细菌培养及 药敏 病灶肉芽新鲜3无菌创面的处理：切除病变组织 解剖需要缝接的血管4受区血管的选择：必须选健康的血管方能吻合2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1616八、术后处理 1皮瓣处当中开窗观察血运，患肢适当制动并高于心脏的位置。2室温保持25度左右，回病房患肢应盖上电毯或持续红外线照射。3密切观察皮瓣血循环：术后24小时内，每半小时观察并记录一次，24-48小时内每1-2小时记录一次，3-10天内可3-6小时记录一次。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1717观察内容 1肤色：静脉回流受阻时先呈暗红色暗红红紫紫红紫黑。动脉血受阻时肤色由红润变淡或苍白。2肿胀：程度由皮纹来判断，皮纹消失肿胀严重，皮纹增多动脉受阻。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1818 3皮温：室温25摄氏度时，正常皮温为34-35摄氏度，移植组织术后2-3小时后回升到与邻近组织相等或略高于1-2摄氏度，移植组织皮温比邻近正常皮温低1-2摄氏度，提示即将发生血运阻碍、严密观察。4毛细血管充盈现象：静脉充盈加快，动脉受阻充盈变慢。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1919 5经皮氧分压测定仪和激光多普勒测定仪，来判断皮瓣血运。6“三抗”治疗，抗血栓、抗痉挛、抗感染。7术后卧床休息1-2周，做好基础护理，严禁吸烟与被动吸烟，如尼古丁，一氧化碳等都可导致血管危象。止痛、制动、以防用力过猛，保持大便通畅。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2020九、术后并发症 血循环障碍最严重并发症，若处理不当或不及时导致皮瓣坏死。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一21212血栓形成的因素 （1）血管壁损伤：手术致血管壁不同程度的损伤内皮细胞受损害内皮下的胶原纤维应裸露，血栓形成的主要原因。（2）血液动力紊乱：流速缓慢，血小板容易在血管壁内膜上沉着和粘附。血容量不足，血液粘稠度增加等，均利于血栓形成。涡流：血液在管道内流动时一旦遇到管道由细变粗，分叉、转弯、管壁不光滑或流速改变。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2222 3血液凝固性改变：创伤、手术使促凝物质进入血循环；血液浓缩4血管周围受压与扭曲：动静脉交叉，使静脉回流受阻；皮肤缝合张力过大，皮下隧道太窄使血管受压，创面继发血肿，组织水肿 5血管痉挛的术后感染：血管壁的创伤及其他刺激的血管痉挛，使管腔闭塞，导致血栓形成。术后感染，波及血管壁层，导致血栓，血管壁坏死，吻合口出血。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2323十、预防血栓形成的措施 1精确的血管吻合技术：严禁用锐性器械进入血管腔，不断用肝素盐水滴注，保持湿润。2妥善处理血管周围的组织：避免动静交叉；避免皮肤缝合张力过大，避免因组织瓣位置不当而发生扭曲或张力过大；创面要仔细止血，创口置引流，如皮肤过紧，及时作减张切口，组织肿胀影响血循环时可拆除缝线；若因包扎过紧，血肿压迫影响血循环，应及时解除绷带，清除血肿。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一24243血管痉挛的防治：血管痉挛的原因、疼痛、术中牵拉血管，创伤、血容量不足，室温过底，骨骼内固定不确切，肢体位置不当，顽固性痉挛与血栓不易区别，应行手术探查。4预防感染：要求手术室严格无菌，尽量减少人员出入；术前周密设计，密切配合，尽量缩短手术时间；急诊创面或慢性感染创面，术中应严格无菌准备，术中彻底清创，受区创面与移植组织要仔细止血，选用敏感抗生素。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2525十一、血栓形成的诊断与处理 诊断要点：1动脉血栓：皮色从红润逐渐变为苍白，创缘不出血，皮纹增多，毛细血管回流现象缓慢或消失，皮温下降。2静脉血栓：皮色由暗红而青紫、肿胀、有水泡，创缘出血暗红色，毛细血管回流现象加快，皮温低于正常1-2摄氏度。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一26263血管痉挛与血栓形成的区别在于前者危象发生突然，经解痉处理后可以恢复。4、大部分动脉危象是术后当天和术后第1d，静脉危象的发生时间一般较动脉危象稍晚一些。而手术3d以后，动静脉危象的发生是很少见的。据统计，无论带蒂皮瓣还是游离皮瓣，静脉危象要比动脉危象常见的多，而且静脉危象常常是皮瓣坏死的主要原因。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2727鉴别项目鉴别项目发生原因发生原因好发时间好发时间病理改变病理改变临床特点临床特点应用解痉药物应用解痉药物交感阻滞与针刺交感阻滞与针刺加温加温皮瓣小切口皮瓣小切口高压氧高压氧处理方法处理方法手术发现与处理手术发现与处理血管痉挛血管痉挛疼痛、血容量不足及温度下降等疼痛、血容量不足及温度下降等手术时或手术后手术时或手术后48h48h后后管腔缩小，大部分闭塞管腔缩小，大部分闭塞毛细血管返流始终存在毛细血管返流始终存在有效有效有效有效有帮助有帮助可能有少许血水渗出可能有少许血水渗出有效有效抗凝解痉治疗，严密观察吻合口远近端抗凝解痉治疗，严密观察吻合口远近端血管均变细，吻合口无栓塞征象，应立即中止手术，血管均变细，吻合口无栓塞征象，应立即中止手术，禁忌切除吻合口重接血管禁忌切除吻合口重接血管血栓形成血栓形成管壁粗超、血流缓慢及吻合质量差管壁粗超、血流缓慢及吻合质量差手术时或手术后手术时或手术后24h24h管腔内被血栓阻塞管腔内被血栓阻塞毛细血管返流消失毛细血管返流消失无效无效无效无效有害（增加代谢和氧耗）有害（增加代谢和氧耗）不出血不出血无效无效一经确定，早期手术探查一经确定，早期手术探查吻合口近端血管扩张、吻合口紫蓝吻合口近端血管扩张、吻合口紫蓝色，有实质感，吻合口远端血管变色，有实质感，吻合口远端血管变细、无搏动，管腔中有血栓，在血细、无搏动，管腔中有血栓，在血栓以下切断不喷血，应切除吻合口栓以下切断不喷血，应切除吻合口重接血管，或作血管移植。重接血管，或作血管移植。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2828处理步骤：处理步骤：首先打开敷料，皮下引流是否畅通，积血压迫首先打开敷料，皮下引流是否畅通，积血压迫血管等；血管等；皮肤张力过高，伤口拆线；皮肤张力过高，伤口拆线；解痉药，保温、抬高患肢；解痉药，保温、抬高患肢；手术探查，去除血栓、重新吻合，争取在缺血手术探查，去除血栓、重新吻合，争取在缺血发生发生6 6小时内重建血供是关系到组织能否存活的关小时内重建血供是关系到组织能否存活的关键因素。在手术中关闭创面时应仔细注意皮缘出键因素。在手术中关闭创面时应仔细注意皮缘出血现象，有活跃性难以控制的渗血或针眼出血明血现象，有活跃性难以控制的渗血或针眼出血明显时，应及时检查静脉吻合口，以便尽早发现，显时，应及时检查静脉吻合口，以便尽早发现，及时处理。及时处理。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一29292021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3030