急腹症课件.ppt

急腹症急腹症是指以突然腹痛是指以突然腹痛为首要表首要表现，需要，需要紧急急处理（包括外科手理（包括外科手术）的腹部）的腹部脏器病器病变的的总称，其特点：称，其特点：起病突然起病突然 病情重病情重 病因复病因复杂和和发展展变化快化快 常涉及到内、外、常涉及到内、外、妇、儿等各科、儿等各科许多疾病。多疾病。一、急腹症的概念一、急腹症的概念二、腹痛的二、腹痛的发生机理生机理腹痛是腹痛是临床上最常床上最常见的症状之一，是机体的症状之一，是机体器器质性病性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警就医的警钟和和临床床诊断的重要断的重要线索。索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感交感神神经、副交感神、副交感神经和腹膜壁和腹膜壁层的脊神的脊神经三条途三条途径径传入中枢神入中枢神经系系统。腹痛有内腹痛有内脏性痛、反射性痛和躯体性痛三性痛、反射性痛和躯体性痛三种。种。1 1、内脏性痛：、内脏性痛：是由于内是由于内脏的痛的痛觉神神经末稍受到了刺激所致，末稍受到了刺激所致，特点有：特点有：(1)呈持呈持续性性钝痛或痛或阵发性性绞痛痛(2)痛痛觉深位而广泛，定位不明确深位而广泛，定位不明确(3)不伴有皮肤感不伴有皮肤感觉过敏或腹肌敏或腹肌紧张(4)内内脏性性痛痛多多伴伴有有恶心心、呕呕吐吐、出出汗汗等等迷迷走走神神 经兴奋的的症症状状。临床床上上多多见于于早早期期急急性性阑尾尾炎炎，内内脏动力力功功能能失失常常，如如胃胃肠道道、胆胆道道、输尿管尿管痉挛或梗阻，消化道或梗阻，消化道溃疡等。等。2 2、反射性痛：、反射性痛：又称又称牵涉痛，是由于内涉痛，是由于内脏痛痛觉神神经末稍冲末稍冲动，进入脊入脊髓后髓后扩散至相散至相应的脊神的脊神经所致。所致。特点有：特点有：(1)反反射射性性痛痛的的体体表表部部位位与与腹腹腔腔病病变内内脏有有一一定定距距离离（远离离病病变的的腹腹壁壁、胸胸、背背部部），反反之之，有有时腹腹部部以以外外的的疾疾病病，可可引引起起腹腹部部感感应性性疼疼痛痛，即即“假假性性腹腹痛痛”。(2)痛痛觉比比较尖尖锐，定位比，定位比较明确，多位于两明确，多位于两侧。(3)相相应的的部部位位符符合合脊脊神神经节段段性性分分布布，相相应的的体体表表皮皮区区可可有皮肤痛有皮肤痛觉过敏和腹肌敏和腹肌紧张。临床床上上常常见腹腹腔腔炎炎症症、出出血血使使左左右右横横膈膈部部位位受受刺刺激激时，可向左右肩部放射痛；可向左右肩部放射痛；急性急性阑尾炎尾炎牵涉痛表涉痛表现在在脐周。周。胆胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管尿管结石石牵涉痛涉痛为同同侧腹股沟、会阴部及大腿内腹股沟、会阴部及大腿内侧。3.3.躯体性痛躯体性痛：是是由由于于内内脏腹腹膜膜壁壁层肠系系膜膜及及膈膈等等的的脊脊神神经末末稍稍受受到到刺刺激激所所致致。也也就就是是说内内脏病病变累累及及其其腹腹膜膜壁壁层产生的疼痛。生的疼痛。特点有：特点有：l呈呈持持续性性剧烈烈锐痛痛，可可因因体体位位变动如如翻翻身身、咳咳嗽嗽而加重；而加重；l定位准确与病定位准确与病变内内脏所在位置相符；所在位置相符；l可可表表现为局局部部压痛痛、反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧张（腹腹膜膜刺刺激征）。激征）。l临床床常常见急急性性阑尾尾炎炎、急急性性胆胆囊囊炎炎、腹腹腔腔内内出出血血均属此均属此类。这是是一一类常常见的的疾疾病病，有有的的需需要要紧急急外外科科处理理；有有的的则可可能能是是内内科科疾疾病病，手手术应视为禁禁忌忌证。但但在在一一定定条条件件下下，内内科科疾疾病病出出现并并发症症可可转化化为外外科科急急腹腹症症需需紧急急手手术处理理，延延误诊治治就就会会造造成成严重重后后果果、导致致病病人人死死亡亡或或终身身残残疾疾。因因此此，身身处第第一一线的的医医师，责任任非非常常重重大大，必必须于于短短时间内内安安排排好好各各种种检查，要要熟熟练掌掌握握外外科科急急腹腹症的症的诊断和断和处理的理理的理论和和实践。今日践。今日讨论以下三个以下三个问题：外科急腹症的外科急腹症的诊断方法？断方法？急腹症如何急腹症如何鉴别诊断？断？外科急腹症的外科急腹症的处理原理原则？三三、学学习习急腹症的重要性急腹症的重要性？(一一)外科急腹症的外科急腹症的诊断方法断方法 主要是通主要是通过“详细”的的询问病史和病史和“细致致”的身体的身体检查，而不是，而不是单纯依靠先依靠先进而复而复杂医医疗仪器器设备。1、询问询问病史病史 l年年龄与性与性别l既往病史既往病史l腹痛腹痛:腹痛是急腹症的主要症状，从以下腹痛是急腹症的主要症状，从以下8 8个方个方面面详细了解腹痛的情况：了解腹痛的情况：1 1、诱因因，2 2、时间，3 3、部位，部位，4 4、性性质，5 5、特点，、特点，6 6、程度，、程度，7 7、演、演变（部位、性（部位、性质、程度），、程度），8 8、放射痛、放射痛抓住病史特点，重点抓住病史特点，重点应应放在腹痛和消化道放在腹痛和消化道症状症状上，着重了解上，着重了解起始情况、腹痛的部位、性起始情况、腹痛的部位、性质和程度。和程度。（1 1）起病情况：）起病情况：包括包括发病的病的诱因、起病的因、起病的缓急、症状急、症状出出现的先后主次和演的先后主次和演变过程等。程等。（2 2）腹痛的部位：）腹痛的部位：一般来一般来说，起病，起病时最先疼和疼痛最最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病著的部位，多半即病变所在部位，根据所在部位，根据脏器的解剖位器的解剖位置，可以作出病置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此所在的部位初步判断。除此规律外，律外，应注意以下情况：注意以下情况：=转移性腹痛，如移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，周，然后再然后再转移至右下腹。移至右下腹。l异位内异位内脏引起的腹痛等。引起的腹痛等。l放射性痛。由于内放射性痛。由于内脏病病变，因神，因神经支配的关系，受刺激的支配的关系，受刺激的内内脏神神经末稍冲末稍冲动而在脊髓的相而在脊髓的相应体表部位出体表部位出现疼痛，常疼痛，常见的有：的有：v急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩背部；急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩背部；v急性胰腺炎可放射至左腰背部；急性胰腺炎可放射至左腰背部；v肾及及输尿管尿管结石可向同石可向同侧腹股沟、会阴部及大腿内腹股沟、会阴部及大腿内侧放射，偶有引起放射，偶有引起对侧放射痛；放射痛；v右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射上腹部放射腹痛常腹痛常见放射区放射区急性腹痛急性腹痛转移示意移示意图腹痛背部放射区腹痛背部放射区（3 3）腹痛的性质）腹痛的性质（往往表示病（往往表示病变的不同性的不同性质）在）在鉴别病病变上有重大意上有重大意义：可分：可分为持持续性、性、阵发性及持性及持续性伴性伴阵发加重三种：加重三种：持续性腹痛持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性腹内炎症和出血，如急性阑尾尾炎；炎；阵发性绞痛阵发性绞痛空腔空腔脏器梗阻或器梗阻或痉挛，如胆道蛔，如胆道蛔虫；虫；持续性腹痛伴阵发性加重持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。炎症与梗阻并存。如如肠梗阻梗阻发生生绞窄窄时，胆道，胆道结石全并胆道感染等。石全并胆道感染等。三种三种绞痛痛鉴别点点常伴有尿常伴有尿频等症状，等症状，可可见血尿血尿腰部、同腹股沟、外腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内生殖器及大腿内侧放放射射肾绞痛痛可有黄疸、畏冷、可有黄疸、畏冷、发热或胆囊或胆囊胀大大右上腹或右上腹或剑突下，放突下，放射至右肩部射至右肩部胆胆绞痛痛常伴有常伴有肠鸣音亢音亢进，有有时可可见蠕蠕动波波脐周周围肠绞痛痛 其它特点其它特点疼痛部位疼痛部位类别（4）腹痛的程度：）腹痛的程度：一般一般说来，腹痛程度反来，腹痛程度反应了了腹内病腹内病变的的轻重，但不同的病人重，但不同的病人对疼痛的敏感疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表表现比比较剧烈。烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区所区别：q实质性性脏器器发炎可出炎可出现持持续性性胀痛。痛。q胃、十二指胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而穿孔常呈突然而剧烈的刀割烈的刀割样疼疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。痛，是由于化学性刺激腹膜所至。q胆道蛔虫病呈胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。痛。q机械性机械性肠梗阻梗阻为阵发性性绞痛。痛。伴随的消化道症状：伴随的消化道症状：外科急腹症常伴消化道症状，且继腹痛之后外科急腹症常伴消化道症状，且继腹痛之后发生。发生。(1)(1)恶心、呕吐：恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。内容及量。(2)(2)腹胀。腹胀。(3)(3)大便情况：大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色应注意大便的有无、性状及颜色l腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。肠梗阻。l果酱样血便是小儿肠套叠的特征。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。l大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。痢疾。其他伴随症状：其他伴随症状：l绞痛伴有尿痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，、尿急、尿痛或血尿，应考考虑泌泌尿感染和尿感染和结石。石。l腹痛伴有胸腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，、咳嗽或伴有心律失常，应考考虑肺炎或心肺炎或心绞痛。痛。l女性病人女性病人应注意月注意月经及阴道流血情况，及阴道流血情况，这有助有助于于妇产科疾病的科疾病的诊断。断。l外科急腹症多有低外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有，并在腹痛之后，若先有发冷冷发热，而后有腹痛。多，而后有腹痛。多见于内科疾患。于内科疾患。2 2、体格体格检查应根据疾病的特点根据疾病的特点进行行针对性的性的检查。先作。先作全身全身检查检查，然后重点，然后重点检查检查腹部。腹部。全身检查：全身检查：应对病人的一般情况作全面了解应对病人的一般情况作全面了解腹部检查：腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行腹部检查要多次反复对比进行（1 1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、胃肠型、）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、胃肠型、肠蠕动波、腹壁静脉曲张、有无手术切口疤痕等。肠蠕动波、腹壁静脉曲张、有无手术切口疤痕等。（2 2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛区）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块，水波感及腹腔内其它脏器的触诊。腹膜刺激征，包块，水波感及腹腔内其它脏器的触诊。（3 3）叩诊：注意叩诊音的性质、肝浊音界、移动性浊）叩诊：注意叩诊音的性质、肝浊音界、移动性浊音及肝肾区叩击痛。音及肝肾区叩击痛。（4）听）听诊l肠鸣音亢音亢进常常为急性急性肠炎或机械性炎或机械性肠梗阻的表梗阻的表现l气气过水声或金属音水声或金属音则为肠梗阻梗阻l肠鸣音减弱或消失音减弱或消失，提示急性腹膜炎，提示急性腹膜炎（5）直）直肠指指检3、辅助助检查：可行必要的化可行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿刺、断性腹腔穿刺、B超、超、纤维内内窥镜以及以及CT等等辅助助检查，以，以进一步一步证实病病变的性的性质和部位。和部位。(二二)、急腹症的、急腹症的鉴别诊断断1、首先判断有无外科急腹症？首先判断有无外科急腹症？(1)(1)、内科急腹症的特点：、内科急腹症的特点：一般先有一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。腹痛。腹痛程度腹痛程度较轻，或痛无定，或痛无定处，腹痛部位不明。，腹痛部位不明。腹部无局限性固定腹部无局限性固定压痛点，患者常痛点，患者常“喜按喜按”，一，一般没有反跳痛，更无腹肌般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活音正常或活跃。若若为女性，出女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有中下腹痛并向会阴部放射或伴有月月经紊乱，阴道出血者紊乱，阴道出血者应考考虑妇科疾患。科疾患。可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。音，胸膜摩擦音。(2)、外科急腹症的特点：、外科急腹症的特点：腹痛起病腹痛起病较急，腹痛多先于急，腹痛多先于发热或呕吐。或呕吐。腹痛腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，痛点，患者多患者多“拒按拒按”。常伴腹膜刺激征：腹痛区常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌痛、腹肌紧张和反和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。）。腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，音不正常，肠鸣音音亢亢进或消失。更支持外科急腹症。或消失。更支持外科急腹症。2、其次是判断外科急腹症的性、其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎，是属于炎症、梗阻症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因是出血所致，也是确定腹痛的病因（1）、急性炎症性疾病共同特点有：）、急性炎症性疾病共同特点有：一般起病一般起病较急，腹痛急，腹痛为持持续性。性。常有腹膜刺激征，可出常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。（腹膜刺激征）。全身中毒症状的出全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。、白血球升高等。例如：例如：l急性急性兰尾炎尾炎l急性胆囊炎急性胆囊炎l急性胆管炎急性胆管炎l急性胰腺炎急性胰腺炎l急性出血性急性出血性肠炎炎（2）、急性穿孔性疾病共同特点有：）、急性穿孔性疾病共同特点有：发病突然，呈突然持病突然，呈突然持续性腹痛性腹痛腹痛腹痛剧烈呈刀割烈呈刀割样，腹痛开始即在病，腹痛开始即在病变所在所在部位，迅速部位，迅速扩展至全腹展至全腹出出现腹膜刺激征：腹膜刺激征：压痛痛+腹肌腹肌紧+反跳痛反跳痛肠音减弱或消失（音减弱或消失（“安静腹安静腹”）腹部腹部X线检查可可见膈下游离气体膈下游离气体诊断性腹腔穿刺可抽出胃断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物内容物 例如：例如：l胃十二指胃十二指肠溃疡穿孔穿孔l外外伤性胃性胃肠穿孔穿孔l小小肠穿孔穿孔l大大肠穿孔穿孔l胆囊穿孔胆囊穿孔l兰尾穿孔尾穿孔（3）、急性梗阻性疾病共同特点有：）、急性梗阻性疾病共同特点有：起病急起病急骤，开始症状即，开始症状即剧烈烈腹痛腹痛为典型典型绞痛，有痛，有间歇期，呈歇期，呈阵发性加性加剧多伴有呕吐，早期多伴有呕吐，早期为反射性，晚期反射性，晚期为逆流性逆流性脏器梗阻所特有的征象：器梗阻所特有的征象：l如如肠梗阻梗阻时，可有，可有肠鸣音亢或气音亢或气过水声。水声。l胆道梗阻胆道梗阻时，可伴喂寒、，可伴喂寒、发热、黄疸。、黄疸。化化验室室检查、X线及及B超超检查可提供可提供诊断依据。断依据。例如：例如：l机械性机械性肠梗阻梗阻l胆石症胆石症l胆道蛔虫胆道蛔虫l卵巢囊卵巢囊肿蒂扭蒂扭转l嵌嵌顿或或绞窄性腹外疝窄性腹外疝l肠系膜血管缺血性疾病系膜血管缺血性疾病（4）、）、腹腔内出血疾病共同表腹腔内出血疾病共同表现有：有：有呕血、便血等；腹内出血可有外有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性，女性有停有停经史；史；为持持续性性钝痛，腹膜刺激征痛，腹膜刺激征较轻；可出可出现失血性休克征象和移失血性休克征象和移动性性浊音；音；红细胞胞计数和血数和血红蛋白呈蛋白呈进行性下降；行性下降；诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。出不凝固血液。例如：例如：l外外伤性肝、脾、胰、性肝、脾、胰、肾破裂出血破裂出血l腹腔内血管破裂出血腹腔内血管破裂出血l自自发性肝脾破裂性肝脾破裂l腹膜后血腹膜后血肿l宫外孕破裂出血宫外孕破裂出血3、最后是估、最后是估计或确定或确定发病的部位及病情病的部位及病情严重程度重程度即最后确定病即最后确定病变在哪个在哪个脏器和部位，可根据器和部位，可根据以下几方面判定：以下几方面判定：l根据腹痛起始部位和阳性体征部位，根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹合腹内内脏器在腹壁上的投影判定。器在腹壁上的投影判定。l根据病根据病变的某些特征而判断。的某些特征而判断。l右下腹右下腹转移性腹痛伴右下腹固定移性腹痛伴右下腹固定压痛多痛多为急性急性兰尾炎尾炎l脐周周阵发性腹痛伴性腹痛伴肠鸣音亢音亢进及气及气过水声水声多多为肠梗阻梗阻l配合必要的特殊配合必要的特殊检查，如化，如化验、X线、B超。超。4、常、常见急腹症的急腹症的诊断和断和鉴别诊断要点断要点（1）、胃十二指）、胃十二指肠溃疡急性穿孔：急性穿孔：根据根据过去的去的溃疡病史。病史。突然突然发生的持生的持续性上腹性上腹剧烈疼烈疼痛很快痛很快扩散到全腹。散到全腹。体格体格检查有明有明显的腹膜刺激征，的腹膜刺激征，肝肝浊音界音界缩小或消失。小或消失。X线检查膈下有游离气体。膈下有游离气体。（2）、急性胆囊炎：）、急性胆囊炎：起病常在起病常在进油油腻食物后，食物后，右上腹部右上腹部剧烈烈绞痛，放射至右肩及右背部。痛，放射至右肩及右背部。体体检时右上腹部右上腹部压痛和肌痛和肌紧张，Murphy征阳性。征阳性。超声超声检查显示胆囊增大、壁厚，并可示胆囊增大、壁厚，并可见胆胆囊囊结石影。石影。（3）、急性胆管炎：）、急性胆管炎：剑突下区突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒伴寒战高高热，可有黄疸，可有黄疸，病情加重病情加重时可有休克和精神症状。可有休克和精神症状。超声超声见胆管胆管扩张及及结石影。石影。（4）、急性胰腺炎）、急性胰腺炎 多于暴多于暴饮暴食或暴食或饮酒后酒后发病，病，上腹偏左上腹偏左侧腹痛，持腹痛，持续剧烈，可向肩部放烈，可向肩部放射。射。恶心呕吐后腹痛不心呕吐后腹痛不缓解。解。化化验血或尿淀粉血或尿淀粉酶明明显升高。升高。CT检查胰腺弥漫性胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏大，密度不均，胰腺坏死死时呈皂泡征，胰周呈皂泡征，胰周积液。液。（5）、急性）、急性阑尾炎尾炎 通常具有通常具有转移性右下腹痛和右下移性右下腹痛和右下腹腹剧烈腹痛的烈腹痛的临床特点，床特点，当炎症加重当炎症加重时表表现有局限有局限性腹膜性腹膜炎，炎，当当阑尾穿孔尾穿孔时则出出现全腹膜炎，全腹膜炎，此此时仍以右下腹体征仍以右下腹体征为重。重。（6）、小）、小肠急性梗阻急性梗阻（7）、腹部）、腹部钝性性伤后急性腹痛后急性腹痛（8）、）、妇产科疾病致急性腹痛科疾病致急性腹痛5、非外科急性腹痛疾病、非外科急性腹痛疾病鉴别诊断断（1）、肺炎）、肺炎 胸膜炎胸膜炎类似急腹症，同似急腹症，同侧腹痛，多在上、中腹腹痛，多在上、中腹鉴别要点要点l 深呼吸深呼吸时疼痛加重，同疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛，下胸部痛，肩部痛，有有发热咳嗽、气急等呼吸道症状咳嗽、气急等呼吸道症状l同同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音l腹部体征不明腹部体征不明显，可有，可有轻压痛，痛，肠鸣音正常音正常l胸部胸部X线可明确可明确诊断断（2 2）、心肌梗塞）、心肌梗塞类似上腹中部似上腹中部剑突下突下剧痛、痛、恶心、呕吐心、呕吐鉴别要点要点l可有胸痛、胸骨后痛、左上肢可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛涉痛l重病容，脉率加快，血重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹下降，全身情况与腹部体征不符，部体征不符，肠鸣音正常音正常l心律不心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音，可有胸膜或心包摩擦音l心肌心肌酶学指学指标增加，增加，ECG异常，异常，动态变化化（3）糖尿病）糖尿病酮症酸中毒症酸中毒类似全腹痛，以右上腹似全腹痛，以右上腹为甚，甚，恶心呕吐明心呕吐明显鉴别要点要点l有多有多饮、多食、多尿、体重下降、多食、多尿、体重下降l起病起病缓慢、腹痛前有一慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意性乏力，脱水和意识症症状状l腹部体征不明腹部体征不明显、罕有肌、罕有肌紧张和和肠鸣消失消失l呼吸增呼吸增强，有，有酮味，面潮味，面潮红l尿糖、尿糖、酮（）血糖升高（）血糖升高l酸中毒酸中毒纠正后腹痛消失正后腹痛消失（4）、腹型）、腹型过敏性紫癜敏性紫癜类似似腹中部痛，血便腹中部痛，血便鉴别要点要点l 皮肤、口腔粘膜出血点，皮肤、口腔粘膜出血点，齿龈出血，出血，可有关可有关节痛。痛。（5）、急性胃）、急性胃肠炎（痢疾）炎（痢疾）类似腹似腹绞痛。呕吐、腹泻，血痛。呕吐、腹泻，血性便性便鉴别要点要点l饮食不食不洁史史l发病期病期 高高热，全身不适，全身不适l脓血便或血便或粪检大量大量脓细胞胞l腹柔腹柔软，广泛，广泛轻压痛痛（6 6）、急性）、急性肾上腺功能衰竭上腺功能衰竭类似腹中部似腹中部绞痛痛，两，两侧上腹上腹部痛，呕吐、腹泻。部痛，呕吐、腹泻。鉴别要点要点l全身虚弱无力。皮肤色暗，周全身虚弱无力。皮肤色暗，周围循循环衰竭。衰竭。l腹部体征不明腹部体征不明显。侧腹上方可有腹上方可有压痛痛l血血钾升高，升高，ECG不正常不正常（7）、慢性）、慢性铅中毒中毒类似似脐周周绞痛痛鉴别要点要点l长期与期与铅接触史接触史l顽固性便秘、腹固性便秘、腹胀l齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。粘膜斑点。口内金属味。l腹肌柔腹肌柔软。无固定。无固定压痛点痛点l点彩点彩红细胞。碱粒胞。碱粒红细胞胞（8）、腹主）、腹主动脉瘤破裂脉瘤破裂(主主动脉脉夹层)类似似剧烈腹痛。背部痛，向下肢放射烈腹痛。背部痛，向下肢放射鉴别要点要点l腹深部腹深部肿物。搏物。搏动性，有性，有杂音音l下肢下肢动脉搏脉搏动减弱减弱l脐周或周或侧腹壁瘀斑腹壁瘀斑l失血性休克失血性休克（9 9）、胸肋神）、胸肋神经根炎和根炎和带状疱疹状疱疹 类似腹痛，局限于一片似腹痛，局限于一片鉴别要点要点l痛沿肋痛沿肋间神神经分布，呈束分布，呈束带状，止于中状，止于中线，相，相应区域皮肤敏感性增加区域皮肤敏感性增加l发病病3 34 4天后出天后出现皮疹，沿神皮疹，沿神经分布分布l脊柱脊柱X线检查可能有骨可能有骨质破坏等病破坏等病变（10）、急性血）、急性血卟啉病啉病类似腹似腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹吐、腹胀、便秘、便秘鉴别l腹部体征不明腹部体征不明显l尿放置后尿放置后为红色，色，卟啉胆原阳性啉胆原阳性l可伴肢体疼痛，可伴肢体疼痛，轻瘫6、妇科急腹症科急腹症鉴别诊断断（1）、异位妊娠）、异位妊娠腹痛腹痛失血性失血性腹穿不凝血腹穿不凝血鉴别要点要点l月月经过期，有早孕症状和体征，妊免（）期，有早孕症状和体征，妊免（）l双合双合诊：子：子宫大、大、软、后穹隆穿刺有血、后穹隆穿刺有血l卵巢卵巢滤泡破裂出血在月泡破裂出血在月经周期的中期周期的中期l卵巢黄体破裂出血在后期行卵巢黄体破裂出血在后期行经之前之前（2）、卵巢）、卵巢肿瘤蒂扭瘤蒂扭转类似急性腹痛，似急性腹痛，较剧烈，左或右下腹痛烈，左或右下腹痛剧烈烈鉴别要点要点 l早期腹部体征不明早期腹部体征不明显l肿瘤缺血坏死后有下腹腹膜刺激征瘤缺血坏死后有下腹腹膜刺激征,双合双合诊盆腔盆腔有包有包块（3）、痛）、痛经l常与月常与月经周期有关，周期有关，经前和前和/或或经期出期出现；以下；以下腹部酸腹部酸胀痛痛为主，有主，有时为骶尾部不适；月骶尾部不适；月经结束后症状束后症状缓解。解。l腹部症状与体征不符。腹部症状与体征不符。（三）、常三）、常见外科急腹症的治外科急腹症的治疗原原则1、诊诊断不明断不明时时的的处处理理（1）、）、严密密观察、反复察、反复检查、边治治疗边认真分真分析；析；（2）、）、观观察中的必要察中的必要处处理：按具体病情，采取理：按具体病情，采取禁食，胃禁食，胃肠肠减减压压，观测观测T T、P P、BPBP，纠正水、正水、电解解质失失调，防治休克，防治休克等等措施措施（3）、未明确）、未明确诊断前，慎用以下措施：断前，慎用以下措施：不可不可轻率率应用用吗啡啡类止痛止痛剂，如不能排除如不能排除肠坏死和坏死和肠穿孔，穿孔，应禁用泻禁用泻药和和灌灌肠。（4）、非手）、非手术治治疗指征：指征：症状及体征已症状及体征已稳定或好定或好转者者 起病已超起病已超过3日以上而病情无日以上而病情无变化者化者 腹膜刺激征不明腹膜刺激征不明显或已局限化者或已局限化者（5）、剖腹探）、剖腹探查指征：指征：疑有腹腔内出血不止者疑有腹腔内出血不止者 疑有疑有肠坏死或坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者穿孔而有腹膜炎征者 观察或治察或治疗几小几小时后，疼痛不后，疼痛不缓解，腹部体解，腹部体征不减征不减轻，一般情况不好，一般情况不好转，或反而加重等。，或反而加重等。2、诊断明确者断明确者处理理可按外科原可按外科原则处理，根据病情理，根据病情轻、重、重、缓、急掌握手急掌握手术指征，指征，选择最佳手最佳手术时机。机。（1）、需要立即手）、需要立即手术：腹部腹部贯通通伤 腹部腹部闭合合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊特殊类型急性型急性阑尾炎尾炎 绞窄性窄性肠梗阻梗阻 重症胆管炎重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出急性重症胰腺炎出现高高热、腹肌、腹肌紧张或低血或低血压等等并并发症症（2）、）、可在可在严严密密观观察下行非手察下行非手术术治治疗疗，必要，必要时急急诊手手术腹部腹部闭合合伤，B B超确超确诊治治为肝、脾、肝、脾、肾轻度裂度裂伤且无明且无明显腹腔腹腔积血或血或腹膜炎表腹膜炎表现一般一般类型急性型急性阑尾炎尾炎 急性急性单纯性机械性性机械性肠梗阻梗阻 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 消化性消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限合，腹膜炎局限 术后吻合口、后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原原发性腹膜炎性腹膜炎 腹腔、肝腹腔、肝脏单个个脓肿，脓腔腔较小，急性胰腺炎未小，急性胰腺炎未发生生严重并重并发症症 大大肠癌所致的慢性癌所致的慢性肠梗阻梗阻（3）、一般不需要手）、一般不需要手术的外科急腹症的外科急腹症 麻痹性麻痹性肠梗阻一般不宜手梗阻一般不宜手术，但高度，但高度肠胀气有可能造成气有可能造成肠壁坏死、穿孔者壁坏死、穿孔者应手手术减减压蛔虫、蛔虫、粪块所致的急性所致的急性肠梗阻梗阻腹膜后血腹膜后血肿无无进行性失血表行性失血表现（四）四）常常见见外科急腹症的外科急腹症的具体具体处理理：1、腹腔腹腔实质脏实质脏器破裂大出血并休克：器破裂大出血并休克：（1 1）、积极抗休克的同极抗休克的同时迅速有效地手迅速有效地手术止血止血 如出血很猛无法如出血很猛无法显露，露，术者者应迅速用手捏迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后蒂。然后扩大切口，清理腹腔，大切口，清理腹腔，用无用无损伤钳阻断血管阻断血管 严重肝破裂阻断肝蒂能不能控制出血，可用重肝破裂阻断肝蒂能不能控制出血，可用盐水水垫创面面压迫止血，迫止血，经抗休克在血抗休克在血压稍回升后逐稍回升后逐渐去除去除盐水水垫，辩认损伤部位部位进行修行修补；有有创面断裂血管，面断裂血管，应尽量尽量结扎扎创面破裂血管及面破裂血管及胆管，不易游离胆管，不易游离结扎者，可用扎者，可用8 8字字缝合合结扎，以扎，以防防术后出血或胆漏。后出血或胆漏。严重的肝脾重的肝脾肾破裂或脾蒂、破裂或脾蒂、肾蒂大血管蒂大血管损作，作，应果断行肝部份、脾、果断行肝部份、脾、肾切除切除术，只有在裂，只有在裂伤较轻、生命体征、生命体征稳定下才考定下才考虑保脾保脾术。（2）、警惕）、警惕严重多重多发伤：以下几点有助于：以下几点有助于多多发伤的及早的及早发现：分析暴力分析暴力强度：汽度：汽车撞撞伤、高空、高空坠落落伤大多大多为多多发伤。全面而有重点的体格全面而有重点的体格检查：l皮肤皮肤损伤的部位可提示相的部位可提示相应部位内部位内脏损伤，同，同时还需考需考虑对冲冲伤。l胸部呼吸音减弱或消失胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。提示血气胸。l气管插管气管插管发现气管内有气管内有鲜血，即使量很少也血，即使量很少也应高高度警惕肺度警惕肺损伤。常常规术前前导尿：尿：发现尿道断裂、尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系等泌尿系统合并合并伤。术中仔中仔细探探查：血腹探：血腹探查的首要的首要目的是明确出血灶、确切止血。其次是目的是明确出血灶、确切止血。其次是排除或排除或处理事并理事并伤。如腹腔无活如腹腔无活动性出血而血性出血而血压不不稳，则应考考虑胸部合并胸部合并伤。经膈肌穿刺是最膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法、方便、可靠的方法如腹膜后血如腹膜后血肿不断增大不断增大则表明有活表明有活动性出血，性出血，应行血行血肿探探查。尤其是。尤其是肾脏周周围血血肿应考考虑肾破裂破裂对暴力所致的腹部暴力所致的腹部闭全全伤，应系系统地探地探查。胰腺、十二指。胰腺、十二指肠降部和横部位置深，又位于腹膜后，降部和横部位置深，又位于腹膜后，损伤后后较隐蔽，蔽，容易漏容易漏诊，尤其在，尤其在发现腹膜后黄色液体渗出腹膜后黄色液体渗出时时更更应应仔仔细细探探查查。结肠相相对固定，肝曲和脾曲不易固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降露，升、降结肠后壁位后壁位于腹膜外，故于腹膜外，故损伤时容易漏容易漏诊，还应注意有无膈肌撕裂。注意有无膈肌撕裂。（3）、放置引流管：）、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，切除者，尤其是腹腔尤其是腹腔污染者均染者均应放置引流以免渗血、放置引流以免渗血、渗液在腹腔渗液在腹腔积聚引起并聚引起并发症，并可症，并可观察腹察腹腔有无再出血。腔有无再出血。2、继发性腹膜炎性腹膜炎（1）、切断感染源：）、切断感染源：切除穿孔的切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的尾和胆囊、坏死的肠管及消化性管及消化性溃疡急性穿孔的病因治急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔底清除腹腔脓液以尽可能地清液以尽可能地清除感染物。一般除感染物。一般认为，空、回，空、回肠和右半和右半结肠的病的病变肠段段切除后即使未作切除后即使未作肠道准道准备或存在或存在较明明显的腹膜炎，也可的腹膜炎，也可行一期吻合。左半行一期吻合。左半结肠的病的病变段切除后需根据具体情况段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端灵活采用一期吻合加近端肠管造口或管造口或Hartmann手手术。（2）、大量生理）、大量生理盐水腹腔灌洗：水腹腔灌洗：彻底清除坏死底清除坏死组织、脓苔，吸尽苔，吸尽脓液后用液后用大量生理大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈直到吸出的灌洗液清澈为止。止。（3）、充分而有效的腹腔引流：）、充分而有效的腹腔引流：在在肠管管缝合口、吻合口附近和盆腔合口、吻合口附近和盆腔应常常规放放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后后1-3天拔除，用于天拔除，用于预防吻合口或防吻合口或缝合口漏的引流合口漏的引流物物应在在术后后5-7天天视病情拔除病情拔除3、急性、急性肠梗阻梗阻（1）、手）、手术前明确前明确诊断断l判断是否存在判断是否存在肠梗阻梗阻l明确机械性性明确机械性性还是是动力性力性肠梗阻梗阻l是是单纯性性还是是绞窄性窄性肠梗阻梗阻l是高位是高位还是低位梗阻是低位梗阻l是完全性是完全性还是不完全性梗阻是不完全性梗阻l是什么原因引起的梗阻是什么原因引起的梗阻 （2）、）、肠梗阻的基梗阻的基础疗法：法：l禁食、胃禁食、胃肠减减压l纠正水、正水、电解解质紊乱及酸碱失衡紊乱及酸碱失衡l防止感染和中毒防止感染和中毒（3）查明梗阻部位、解除梗阻因素：明梗阻部位、解除梗阻因素：可循可循扩张的的肠管管 向向远端端寻找，找，动作要作要轻巧，巧，不作无关的探不作无关的探查。首先解除梗阻本身，如切除束。首先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘、分离粘连、肠扭扭转复位、嵌复位、嵌顿疝内容疝内容还纳等。等。同同时应重重视病因病因处理。理。（4）、）、梗阻梗阻肠管生机的判断与管生机的判断与处理：理：肠管生机的判断：管生机的判断：在解除梗阻后有下列表在解除梗阻后有下列表现说明明肠管已无生机：管已无生机：l肠壁已呈黑色并塌陷；壁已呈黑色并塌陷；l肠壁已失去壁已失去张力和蠕力和蠕动能力，能力，肠管呈麻痹管呈麻痹扩大，大，对刺激无收刺激无收缩反反应；l相相应的的肠系膜系膜终末小末小动脉无搏脉无搏动，如有可疑，可，如有可疑，可用等渗用等渗盐水水纱布布热敷或用敷或用0.5%的普的普鲁卡因作卡因作肠系系膜根部封膜根部封闭，倘若，倘若观察察10-30分分钟仍无好仍无好转，说明明肠管已管已经坏死坏死若若肠管生机一管生机一时难以肯定，特以肯定，特别当病当病变肠管管较长，切除后会，切除后会导致短致短肠综合征的危合征的危险，则可将可将其回其回纳入腹腔，入腹腔，缝合腹壁，于合腹壁，于18-24小小时后，再次后，再次行剖腹探行剖腹探查术。（2）肠管是否有病管是否有病变，特，特别是是肿瘤，必要瘤，必要时，术中快速切片，病理中快速切片，病理检查（3）肠梗阻的梗阻的术中中处理原理原则肠管有生机无病灶：只需解除梗阻。管有生机无病灶：只需解除梗阻。肠管有生机有病灶：需切除病灶，解除梗管有生机有病灶：需切除病灶，解除梗阻。右半阻。右半结肠以下，一期吻合；左半以下，一期吻合；左半结肠及直及直肠，一般情况下，切除病灶加造瘘，三个月后，一般情况下，切除病灶加造瘘，三个月后，关瘘或永久性造瘘；病情危急情况下，可不切关瘘或永久性造瘘；病情危急情况下，可不切除病灶，只造瘘，三周后二期除病灶，只造瘘，三周后二期处理病灶。目前，理病灶。目前，新新观点，可在减点，可在减压灌洗后一期灌洗后一期缝合。合。肠管无生机、无病灶：管无生机、无病灶：则行一期或二期行一期或二期缝合合（5）、）、肠管减管减压与腹腔与腹腔污染的防治：染的防治：肠管高度膨管高度膨胀时必必须减减压，施行，施行肠切除切除术者者应尽可能利用切断尽可能利用切断处减减压。可先切断。可先切断远端，然后将待端，然后将待切除的切除的肠管完全游离后移至腹腔外管完全游离后移至腹腔外进行。行。肠管减管减压比比肠切除更易切除更易污染腹腔、必染腹腔、必须重重视。（6）、）、腹腔引流与胃、腹腔引流与胃、肠减减压：施行升施行升结肠或降或降结肠部分切除端部分切除端-端吻合端吻合者，者，应在吻合口附近放置引流管。伴在吻合口附近放置引流管。伴严重腹重腹腔感染者直腔感染者直肠膀胱（子膀胱（子宫）陷凹）陷凹应放置引流放置引流管。小管。小肠梗阻梗阻术后后应保留有效的胃保留有效的胃肠减减压管管（鼻胃管）。大（鼻胃管）。大肠梗阻、尤其是施行梗阻、尤其是施行结肠、直直肠部分切除后一期吻合者部分切除后一期吻合者术毕应常常规扩肛。肛。4、重症胆管炎、重症胆管炎（1）、）、积极采取手极采取手术治治疗：多数多数认为，肝内胆管，肝内胆管结 石、胆石、胆总管多管多发结石、胆管疾患石、胆管疾患术后复后复发、疑、疑 有胆管狭窄、有胆管狭窄、胆管胆管肿瘤等，如一般情况尚好、血瘤等，如一般情况尚好、血压正常，正常，则应暂缓手手术。但必。但必须应用广用广谱抗生素并抗生素并严密密观察，做好察，做好术前准前准备。如病情无明。如病情无明显好好转或或进一步一步恶化者化者应立即手立即手术。对入院入院时已已处于休克状于休克状态的病人的病人应积极抗休克，及早手极抗休克，及早手术。（2）、）、手手术以挽救病人生命以挽救病人生命为目的：目的：急性重症胆管炎急症手急性重症胆管炎急症手术一般只施一般只施行行单纯胆胆总管切开加外引流。如胆管切开加外引流。如胆总管管减减压后休克迅速好后休克迅速好转、病情允、病情允许则可施可施行胆管取石。一般主行胆管取石。一般主张二期施行二期施行较彻底底的手的手术。5、急性重症胰腺炎、急性重症胰腺炎（1）、非手）、非手术治治疗禁食、胃禁食、胃肠减减压补液、防止休克液、防止休克镇痛、解痛、解痉抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌营养支持养支持抗生素的抗生素的应用用中中药治治疗导泻泻（2）、手）、手术适适应症：症：不能排除其它急腹症不能排除其它急腹症时胰腺及胰周坏死胰腺及胰周坏死组织继发感染感染经非手非手术治治疗病情病情继续恶化化暴暴发性胰腺炎性胰腺炎经过短期（短期（24小小时）非手）非手术治治疗，多器官功能障碍仍