神经病学重症肌无力.ppt

神神经肌肉接肌肉接头疾病疾病 Diseases of Neuromuscular Junction友谊医院神经内科 郑文旭1.神神经肌肉接肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病障碍的自身免疫性疾病临床特点：骨骼肌病床特点：骨骼肌病态易疲易疲劳 活活动后加重，休息后减后加重，休息后减轻 重症肌无力【概念】（myasthenia gravis,MG）2.突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡终板电位Ca 通道2AChAChRCa2Ca2Ca2神经冲动3.氨基糖甙类抗生素LambertEaton综合征（抗体）肉毒毒素（AChRAb）重症肌无力突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡Ca 通道2AChAChRCa2Ca2Ca24.【病因及发病机制】v MGMG由由AchR-AbAchR-Ab介介导，有，有细胞免疫及胞免疫及补体参与。体参与。v7070年年代代PatrickPatrick和和FambroughFambrough分分别以以电鳗放放电器器官官纯化化AchRAchR蛋蛋白白，注注入入家家兔兔产生生实验性性MGMG，血清中可，血清中可测到到AchR-AbAchR-Abv8090%8090%病人血清中可病人血清中可检测到到AchR-AbAchR-Abv病人血清病人血清输入小鼠可入小鼠可产生生MGMG样的表的表现5.【病因及发病机制】u80%80%以以上上病病人人伴伴胸胸腺腺异异常常，10-15%10-15%为胸胸腺腺瘤瘤，4040岁占占70%70%以上，以上，65%65%是胸腺增生是胸腺增生u胸胸腺腺组织有有“肌肌样细胞胞”，膜膜表表面面具具有有AchRAchR。病病毒毒或或其其它它感感染染胸胸腺腺肌肌样C C膜膜上上AchRAchR构构型型变化化产生生AchRAbAchRAb启启动了自身免疫了自身免疫u细胞胞免免疫疫：急急性性期期THTH（CD4+CD4+），TSTS(抑抑制制T T细胞胞）；缓解期相反解期相反6.突触后膜突触后膜皱褶褶丧失或减少，突触失或减少，突触间隙加隙加宽。【病理】80%80%胸腺增生胸腺增生7.【临床表床表现】1 1、任何年、任何年龄 2 2、诱因：因：感染、精神感染、精神创伤、过度疲度疲劳、妊娠、分娩、妊娠、分娩 3 3、隐袭起病，病程波起病，病程波动，逐，逐渐进展展8.【临床表床表现】4 4、主要、主要临床特征：床特征：（1 1）骨骼肌）骨骼肌病病态易疲易疲劳；（2 2）症状波）症状波动，晨，晨轻暮重；暮重；（3 3）受累肌肉多局限于某一）受累肌肉多局限于某一组。9.受累肌受累肌组：90%90%眼外肌先受累：非眼外肌先受累：非对称性上称性上睑下垂下垂 眼球活眼球活动受限受限 面肌、咀嚼肌、延髓肌、面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌肌 肢体肌：上肢重，近端重肢体肌：上肢重，近端重 呼吸肌呼吸肌重症肌无力危象重症肌无力危象【临床表床表现】10.【临床分型】Ossermann分型 I I眼肌型：眼肌型：仅眼肌受累眼肌受累AA轻度全身型：由眼肌波及四肢，症状度全身型：由眼肌波及四肢，症状轻，进展展缓慢慢BB中度全身型：中度全身型：较AA重，延髓肌受累重，延髓肌受累 急性重症型：症状危重，急性重症型：症状危重，进展迅速展迅速 数周至数月内达到高峰，数周至数月内达到高峰，发生危象生危象 迟发重症型：症状同重症型：症状同型，从型，从I I型型发展展为AA、BB型型 经2 2年以上的年以上的进展期逐展期逐渐发展展V V肌萎肌萎缩型型11.【诊断】1 1、骨骼肌病、骨骼肌病态易疲易疲劳。2 2、症状波、症状波动，晨，晨轻暮重暮重。3 3、疲、疲劳试验（JollyJolly试验）阳性）阳性。12.疲疲劳试验n 睁闭眼（眼（30次）次）n 双上肢平双上肢平举试验（2分分钟）n 蹲下站立（蹲下站立（1020次不等）次不等）13.4 4、抗胆碱、抗胆碱酯酶药物物试验阳性：阳性：【诊断】注射前注射后新斯的明(neostigmine)试验新斯的明0.5-1mg肌注,20min后 肌力改善,约持续2h为(+)14.5 5、神、神经重复重复频率刺激率刺激检查：低低频刺激波幅减低刺激波幅减低10%10%高高频刺激波幅减低刺激波幅减低30%30%6 6、AchR AchRAbAb阳性阳性 7 7、胸腺胸腺CT/MRICT/MRI：增生、胸腺瘤：增生、胸腺瘤【诊断】15.LambertLambertEatonEaton综合征：合征：癌性肌无力癌性肌无力。自身免疫病，累及突触前膜自身免疫病，累及突触前膜 男性多，男性多，2/32/3伴伴发癌症，尤小癌症，尤小细胞肺癌胞肺癌 下肢症状重，下肢症状重，颅神神经支配肌少受累支配肌少受累 短短暂用力后肌力增用力后肌力增强，持，持续收收缩后病后病态疲疲劳 新斯的明新斯的明实验可（可（+/-+/-）重复重复电刺激刺激试验：低：低频时动作作电位位变化不大化不大 高高频时动作作电位升高可达位升高可达200%200%血清血清AChR-AbAChR-Ab：不高：不高 盐酸胍治酸胍治疗有效有效【鉴别诊断】16.眼肌型肌眼肌型肌营养不良养不良n家族家族遗传史史n临床表床表现：症状无波：症状无波动性性n新斯的明新斯的明试验(-)nEMG：肌源性：肌源性损害害nAchR-Ab（-）【鉴别诊断】17.【治疗】1 1、胆碱胆碱酯酶抑制抑制剂n溴溴吡吡斯斯的的明明：最最常常用用、起起效效慢慢、稳定定、作作用持用持续68小小时，对球肌无力球肌无力较好。好。n新斯的明：新斯的明：对四肢无力效果好。四肢无力效果好。副作用大，副作用大，临床已床已经不做常不做常规应用用18.【治疗】2 2、胸腺切除胸腺切除u适适应症：全身型无禁忌症者，治症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型无效的眼肌型u机理：病因治机理：病因治疗，去除患者自身免疫反，去除患者自身免疫反应的始的始动抗原。抗原。u疗效效1.部分病人部分病人术后几个月有效；后几个月有效；2.大大部部分分术后后几几年年明明显改改善善，24年年稳定定；70%的的患患者者术后症状后症状缓解或治愈。解或治愈。5年后年后约90%有效，而且持久；有效，而且持久；3.有人有人报告年告年轻女性效果好；女性效果好；4.胸腺瘤和年胸腺瘤和年龄60岁者者疗效差。效差。19.【治疗】3 3、肾上腺皮上腺皮质激素激素u适适应症：症：1.各型胆碱各型胆碱酯酶抑制抑制剂治治疗无效者；无效者；2.手手术后病情后病情恶化者；化者；3.不适合或拒不适合或拒绝手手术者；者；u机制：病因治机制：病因治疗u治治疗方方法法：冲冲击疗法法：适适用用于于住住院院危危重重病病例例、已已用用气气管管插插管管或或呼呼吸吸机机者者。甲甲泼尼尼龙1g静静脉脉滴滴注注，每每天天一一次次。连用用3-5天。天。小小剂量量递增增法法：从从小小剂量量开开始始，隔隔日日每每晨晨顿服服泼尼尼松松20mg，每周，每周递增增10mg。直到服用。直到服用60-80mg。20.【治疗】u疗效效：3/4用用大大剂量量后后可可缓解解或或明明显进步步，出出现在在治治疗后后68星星期期，完完全全缓解解需需几几个个月。月。无效的判断无效的判断:用用药60天后天后,方可下方可下结论21.【治疗】4 4、其它免疫抑制其它免疫抑制剂u依米依米兰：3个月起效个月起效,有效率有效率80%。u环磷磷酰胺胺：口口服服、静静脉脉。注注意意副副作作用用，为预防致畸年防致畸年轻女性最好不用女性最好不用u环孢素素A：6mg/kg/d，12个个月月一一疗程程。注注意意肾小球局部缺血坏死小球局部缺血坏死u硫硫唑嘌呤呤：口口服服每每次次25-100毫毫克克，每每日日两两次。次。22.【治疗】5 5、血血浆交交换u机制：降低机制：降低AchR-Ab，起效快但不持久，起效快但不持久u疗效：效：48h内起效，可持内起效，可持续几几W几个月几个月u用法：用法：2.5升升/次，次，38次次u仅适用于危象和适用于危象和难治性重症肌无力治性重症肌无力23.【治疗】6 6、IV-IGu50-100%病人，一病人，一W后症状可改善，持后症状可改善，持续几几W至几个月至几个月u0.4g/（kg.d），），连续用用5天，也可用于各天，也可用于各种危象种危象24.【治疗】7 7、避免使用避免使用Ach产生和生和释放抑制放抑制药物物抗菌素使用原抗菌素使用原则：首：首选青霉素青霉素u氨基糖氨基糖甙类u多粘菌素多粘菌素 均均为禁用和慎用禁用和慎用药物物u四四环素素类25.3 3、危象的、危象的处理理 危象：呼吸肌危象：呼吸肌严重无力，不能重无力，不能维持持换气功能气功能 是是MGMG常常见的死亡原因的死亡原因 处理：理：立即准立即准备气管插管或切开，人工气管插管或切开，人工辅助呼吸助呼吸 防治呼吸道感染防治呼吸道感染26.（1 1）肌无力危象：）肌无力危象：原因：抗胆碱原因：抗胆碱酯酶药量不足量不足 诊断：注射新斯的明症状减断：注射新斯的明症状减轻 治治疗：增加：增加药量量 3 3、危象的、危象的处理理 27.（2 2）胆碱能危象）胆碱能危象 原因：抗胆碱原因：抗胆碱酯酶药过量量 诊断：毒蕈碱断：毒蕈碱样反反应，烟碱，烟碱样反反应 新斯的明肌注加重新斯的明肌注加重 治治疗：立即停：立即停药，待，待药排除后重排除后重调剂量量 3 3、危象的、危象的处理理 28.（3 3）反拗危象）反拗危象 原因：原因：对抗胆碱抗胆碱酯酶药不敏感不敏感 诊断：新斯的明肌注无反断：新斯的明肌注无反应 治治疗停：停药，待，待药物敏感后重物敏感后重调剂量量 3 3、危象的、危象的处理理 29.谢谢30.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析31.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求32.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field33.