1、
江西省院士工作站
建设申请书
院士工作站名称：
申 报 单 位：
主 管 部 门：
填 报 日 期：
江西省院士工作站建设协调小组办公室
填 表 说 明
1、 单位人员情况“研发人员”含引进的柔性人才。
2、 “院士工作站名称”应包含研究方向。
3、 “主要成就”是指所取得的科技成果、论文、论著、知识产权等情况。
4、 “单位创新能力”是
2、指主要研究方向、科研机构、科技人员、科技投入、承担科技计划项目、取得的成果、知识产权等情况及未来发展重点。
5、 “为院士及其团队工作的保障条件”是指办公面积、实验场地、仪器设备种类和总值、研究经费及来源等情况。
6、 “合作内容”是指研发项目、成果转化、科技咨询、人才培养、科技交流等。
“资金筹措”包括有关部门立项资金、配套资金、自筹资金。
7、 申报时需上报申请书一式10份及电子版。
8、 本表用A4纸填写；如表中填写不下的可另页附后。
9、 申报单位与院士签订的相关合作协议作为附件与申请书装订成册。
一、申报单位基本情况
单位名称
法人代表
联系电话
成
3、立时间
注册资本
(万元)
通信地址
邮政编码
传 真
联 系 人
联系电话
E-mail
二、单位生产经营状况（企业单位填报）
项 目
单位
金 额
上年度销售额
万元
其中：新产品销售额
万元
上年度总出口额
万美元
实现利税
万元
其中：净利润
万元
三、单位人员状况
职工总数
研发人 员
高级职称
中级职称
其他
合 计
四、拟建院士工作站情况
进站院士姓名
联系电话
是否签订项目合作协议
院
4、士任职单位
院士管理机构
□ 中国科学院 □ 中国工程院
E-mail
（引进多名院士的，请复制上表，逐一续后填写）
五、进入工作站院士及其团队基本情况
姓 名
职务、职称
所学专业
现研究方向
主要成就
（可另页续后）
六、创新能力（承担省级以上重大项目、重大工程的情况）
（可另页续后）
5、
七、为院士及其团队工作提供的保障条件
（可另页续后）
八、院士工作站建设计划
1、建站目的与设想（合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及市场前景等）
2、已签约和近期计划重点研究开发的项目情况（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析）
（可另页续后）
九、审核意见
申请单位意见：
负责人签字 公 章
年 月 日
审核单位意见：
签字 公 章
年 月 日
协调小组审批意见：
公章
年 月 日
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