肾动脉狭窄腔内血管成形术.ppt

邹英华邹英华北京大学第一医院北京大学第一医院 肾动脉狭窄腔内血管成形术肾动脉狭窄腔内血管成形术 PTA+PTA+stentstent肾血管性高血压发病率肾血管性高血压发病率吴英恺吴英恺 1979197919801980普查普查 占占5 51010 （高血压人群）（高血压人群）Retting Retting（USAUSA）19801980报告报告 占占4.4%4.4%（高血压人群）（高血压人群）上海中山医院上海中山医院 1950-1975 1950-1975 占占18.5%18.5%（住院高血压患者）（住院高血压患者）阜外医院阜外医院 1964-1982 1964-1982 占占12.4%12.4%（住院高血压患者）（住院高血压患者）肾血管性高血压病因与发病机制肾动脉狭窄肾动脉狭窄JGJG细胞增生细胞增生肾素肾素血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素,醛固酮醛固酮高血压高血压动脉硬化动脉硬化纤维肌肉发育不良纤维肌肉发育不良大动脉炎大动脉炎美国资料美国资料63%63%32%32%-日本资料日本资料24.8%24.8%39%39%22%22%阜外医院阜外医院3.9%3.9%19.8%19.8%61.9%61.9%肾血管性高血压的治疗内科药物内科药物v 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 Captopril,Enalaprilv 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 Felodipine外科手术外科手术v 血管重建血管重建v 自体肾移植自体肾移植v 肾切除肾切除介入治疗介入治疗v 肾血管成形术肾血管成形术 PTA+Stentv 肾栓塞术肾栓塞术?肾动脉狭窄成形术术前准备停用长效降血压药物停用长效降血压药物,必要时可用短效必要时可用短效术前一天开始口服阿斯匹林术前一天开始口服阿斯匹林 0.3g/0.3g/天天术前口服心痛定术前口服心痛定20mg20mg肾功能不良肾功能不良(Cr 1.7mg/dl)(Cr 1.7mg/dl)者输注者输注甘露醇盐水甘露醇盐水 (2.5%,500ml/(2.5%,500ml/小时小时)肾动脉狭窄成形术技术与操作标准腹主动脉标准腹主动脉 +双肾动脉造影双肾动脉造影正确测量病变长度及两端正常直径正确测量病变长度及两端正常直径PTA PTA 前用药前用药:肝素肝素,硝酸甘油硝酸甘油长鞘与长鞘与 guiding guiding 技术技术standard?standard?导丝、导管、球囊选择与扩张技术导丝、导管、球囊选择与扩张技术成功与否的判断成功与否的判断:残余狭窄与压力差残余狭窄与压力差肾动脉狭窄成形术技术与操作长鞘或长鞘或 guiding guiding 技术技术 standard?standard?男性男性2 2岁半岁半,高血压高血压同时伴有头臂动脉同时伴有头臂动脉 病变病变.诊断大动脉炎诊断大动脉炎 Before PTAAfter PTA男男55岁，岁，左肾动脉左肾动脉狭窄狭窄PTA及及5年复查年复查女女3232岁，岁，Bp 160100mmHg,Bp 160100mmHg,诊断纤维肌发育不良诊断纤维肌发育不良男男5252岁，右肾切除。左肾自体移植岁，右肾切除。左肾自体移植术后术后3 3年，年，Bp 180120mmHgBp 180120mmHg肾动脉狭窄成形术支架置入适应症单纯单纯PTAPTA术后复发术后复发开口处狭窄开口处狭窄PTAPTA术中失败术中失败肾动脉直径肾动脉直径4mm4mm局限在主干病变局限在主干病变直接支架置入！？直接支架置入！？肾动脉狭窄成形术支架的选择王淑静王淑静 女女6363岁岁,肾功能不全肾功能不全右肾缩小右肾缩小.右肾右肾动脉起始部动脉起始部狭窄狭窄,球扩式球扩式支架释放过程支架释放过程 女，女，4646岁。岁。发现血压升高发现血压升高8 8个月个月 最高收缩压达最高收缩压达200mmHg200mmHg，药物难以控制药物难以控制 肾动态提示左肾血流灌注减低、左肾功能受损肾动态提示左肾血流灌注减低、左肾功能受损 StentStent前前StentStent后后 女，女，4646岁岁女性，女性，5757岁岁Bp200/120mmHgBp200/120mmHg术后术后140/80mmHg140/80mmHgGuiding tech.女性，女性，5757岁岁Bp200/120mmHgBp200/120mmHg术后术后140/80mmHg140/80mmHg开口狭窄支架需开口狭窄支架需突入主动脉突入主动脉腔内腔内1 12mm2mm男，男，1717岁。高血压岁。高血压2 2年年（170/110mmHg170/110mmHg）动脉炎并溃疡形成动脉炎并溃疡形成,balloon-,balloon-stentstent后后血压降至正常范围血压降至正常范围男男34岁，左肾岁，左肾8年前因高血年前因高血压切除。右肾压切除。右肾动脉再次狭窄动脉再次狭窄高血压复发。高血压复发。（PTA+stent）男男36岁，左肾岁，左肾动脉动脉 狭窄狭窄（PTA+stent）女性，女性，4646岁。岁。PTASPTAS后后血压降血压降至正常至正常女性，女性，4242岁。岁。高血压高血压2020年，年，自膨式自膨式stentstent血压降正常。血压降正常。女女6161岁岁,双肾动脉双肾动脉狭窄狭窄.血压血压220/120220/120分别置入分别置入stentstent后后,血压降至血压降至110/60.110/60.96.1196.1199.599.599.5女，女，1818岁。大动脉炎，双肾动脉狭窄岁。大动脉炎，双肾动脉狭窄女女4040岁，岁，右肾动脉右肾动脉完全闭塞，完全闭塞，高血压高血压PTASPTAS手术成功手术成功女女3232岁岁,高血压高血压.腹主动脉狭窄腹主动脉狭窄致肾灌注不足致肾灌注不足肾动脉狭窄成形术术后处理血压监测血压监测24 4824 48小时小时 下降低于正常下降低于正常:补液补液 升高升高 (100mmHg):(100mmHg):CaptoprilCaptopril肝素化肝素化2424小时小时阿斯匹林、抵克力得抗凝阿斯匹林、抵克力得抗凝3 63 6个月个月随访随访-彩超、血管造影彩超、血管造影肾动脉狭窄成形术疗效评价技术成功技术成功80 90%80 90%初效初效 降压降压 纤维肌肉发育不良纤维肌肉发育不良 90 100%(FMD)90 100%(FMD)动脉硬化动脉硬化 80%(A.S.)80%(A.S.)肾移植肾移植 70 100%70 100%肾功能改善肾功能改善 58 82%58 82%再狭窄再狭窄 10-40%(10-40%(一年内一年内)长效降压长效降压:FMD 80 100%,AS 47 87%:FMD 80 100%,AS 47 87%肾动脉狭窄成形术并发症与防治局部肾动脉血栓形成局部肾动脉血栓形成 (1%):(1%):溶栓溶栓肾动脉破裂出血肾动脉破裂出血 (1 2%):(1 2%):外科外科,保守观察保守观察内膜撕脱内膜撕脱 (2 4%):1.(2 4%):1.停止操作停止操作,2.,2.支架置入支架置入PTAPTA外科外科总的发生率总的发生率13%-严重并发症严重并发症3 11%20%一月内死亡率一月内死亡率1%0 5.4%左毅，男左毅，男1717岁高血压岁高血压(169/120mmHg)(169/120mmHg)尿蛋白，肾穿后尿蛋白，肾穿后右肾动脉狭窄并右肾动脉狭窄并AVFAVFAVFAVF栓塞，栓塞，PTAPTA并发症并发症Dissection,Dissection,血栓形成血栓形成左毅，男左毅，男1717岁高血压岁高血压尿蛋白，肾穿后尿蛋白，肾穿后PTAPTA后急性闭塞，植入后急性闭塞，植入stentstent开通肾动脉，术后血压开通肾动脉，术后血压恢复正常（恢复正常（130/80130/80）女女5656岁，肾动脉狭窄岁，肾动脉狭窄肾功能不全肾功能不全PTAPTA后仍然狭窄后仍然狭窄弹性回缩弹性回缩植入支架后狭窄消失植入支架后狭窄消失术后术后1小时右肾区痛小时右肾区痛超声发现肾包膜下超声发现肾包膜下积液（出血）积液（出血）72小时后渐吸收小时后渐吸收本组3030例（男1818,女1212）肾血管性高血压3434支血管 PTA PTA 与 PTAS PTAS 资料资料分类分类血管（支）血管（支）技术成功技术成功PTAPTAPTASPTAS大动脉炎大动脉炎202018187 71111动脉粥样动脉粥样硬化硬化121212126 66 6纤维肌肉纤维肌肉发育不良发育不良2 22 22 20 034343232（94%94%）1515171725例（29支血管）再狭窄随访 1个月个月 6个月个月 12个月个月 36个月个月 60个月个月 PTA 2/14 3/14 2/11 0/4 0/3 （14.3%）（21.4%）（18.2%）PTAS 0/15 0/10 0/7 2/29 3/24 2/18 0/4 0/3（6.9%）（12.5%）（）（11.1%）2525例血压状况随访资料例血压状况随访资料术前血压术前血压 230160/180100mmHg 术后停药正常血压术后停药正常血压 13例术后减药接近正常血压术后减药接近正常血压 9例先降后又升至术前血压先降后又升至术前血压 3例降压有效率降压有效率 88%小 结经皮腔内血管成形术是治肾动脉 狭窄性高血压的首选治疗方法 支架可有效地防止单纯PTA后再狭窄大动脉炎与动脉硬化性肾动脉狭窄,应直接PTAS（direct stenting）Thank you