2013霍乱课件.ppt

霍霍 乱乱（Cholera)南通大学附属第三医院南通大学附属第三医院南通市第三人民医院南通市第三人民医院传染科传染科 朱勇根朱勇根全球霍乱流行现状全球霍乱流行现状20062006年全球共有年全球共有5656个国家和地个国家和地区向区向WHOWHO正式报告霍乱正式报告霍乱101383101383例，死例，死亡亡23452345例，其中非洲例，其中非洲9556095560例，占例，占94%94%，病例数较，病例数较5 5年下降，年下降，但死亡数增加。但死亡数增加。1995-2004年全球报告霍乱的国家年全球报告霍乱的国家/地区数和例数地区数和例数引自引自:www.who.int/wer 我国卫生部公布了我国卫生部公布了20072007年年 全国报告全国报告霍乱霍乱164例例,死亡死亡0 0例例 较较20062006年上升年上升2.46%2.46%据估计：报告的例数大约为发病据估计：报告的例数大约为发病数的左右数的左右 历史回顾历史回顾&16世纪已有对印度大陆霍乱流行的描述世纪已有对印度大陆霍乱流行的描述&1817始从印度传往世界各地，造成始从印度传往世界各地，造成6次世次世界大流行（古典生物型）界大流行（古典生物型）&1961年始第七次大流行（埃尔托生物型）年始第七次大流行（埃尔托生物型）&1992年始年始“第八次第八次”大流行（大流行（O139）?概概 述述l霍乱弧菌引起霍乱弧菌引起l烈性烈性肠道传染病肠道传染病 发病发病急急，传播，传播快快 亚洲、非洲腹泻的重要原因亚洲、非洲腹泻的重要原因l国际检疫传染病国际检疫传染病l我国两种甲类传染病之一我国两种甲类传染病之一l临床特点：临床特点：剧烈剧烈腹泻、呕吐腹泻、呕吐 重者重者脱水脱水、休克及肾衰、休克及肾衰病原学病原学l病原体病原体：霍乱弧菌：霍乱弧菌 分三群：分三群：O O1 1 群群 古典生物型古典生物型 埃尔托生物型（较轻）埃尔托生物型（较轻）是主要的致病菌是主要的致病菌不典型不典型O O1 1群群 一般不引起霍乱一般不引起霍乱非非O O1 1群群 O O139139型型19921992年发现年发现 新血清型新血清型病原学病原学l霍乱弧菌（霍乱弧菌（vibrio cholera）1883年由年由Koch从霍乱病人粪便中分离出。从霍乱病人粪便中分离出。l特点：特点：G-，弧形或逗点状，兼性厌氧。鞭毛、菌弧形或逗点状，兼性厌氧。鞭毛、菌毛、荚膜（毛、荚膜（O139）运动极运动极活跃活跃，呈，呈穿梭状穿梭状或鱼群样或鱼群样运动运动 碱性碱性环境生长繁殖快环境生长繁殖快 对干燥、加热、消毒剂敏感对干燥、加热、消毒剂敏感 自然环境中存活时间长自然环境中存活时间长1883年由年由Robert Koch首先发现霍乱弧菌首先发现霍乱弧菌图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛，运动活跃图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛，运动活跃图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛图示：霍乱弧菌（低倍镜），呈弧状及豆点状图示：霍乱弧菌（低倍镜），呈弧状及豆点状病原学病原学l致病因素致病因素 霍乱肠毒素（霍乱肠毒素（CT）最主要的最主要的致病致病 因素因素 粘蛋白溶解酶粘蛋白溶解酶 粘附素粘附素 毒素协同菌毛（定居因子）毒素协同菌毛（定居因子）内毒素内毒素流流 行行 病病 学学l传染源传染源 病人和带菌者病人和带菌者(carrier)l传播途径传播途径 消化道传播消化道传播 传播方式传播方式 污染水源和食物（最主要）污染水源和食物（最主要）生活接触、苍蝇传播生活接触、苍蝇传播 细菌污染鱼、虾等水产品细菌污染鱼、虾等水产品l易感性易感性(susceptibility)普遍易感。隐性感染多，显性感染少。普遍易感。隐性感染多，显性感染少。病后有一定的免疫力，可再感染。病后有一定的免疫力，可再感染。流行特点流行特点l流行流行久久，范围，范围广广，七七次世界大流行次世界大流行l新的血清型新的血清型（O139）流行流行l季节性季节性 夏秋季，夏秋季，710月月为多。为多。地区性地区性 印度为古典生物型霍乱的发印度为古典生物型霍乱的发源地，印尼为源地，印尼为EI-Tor型的发源地。型的发源地。我国沿海地区多见。我国沿海地区多见。O O139139霍乱流行特征霍乱流行特征l无家庭聚集性无家庭聚集性l发病以成人为主（发病以成人为主（74%），男多于女），男多于女l主要经水和食物传播主要经水和食物传播l为新的流行株，人群普遍易感为新的流行株，人群普遍易感l与与O1群无交叉免疫群无交叉免疫l现有霍乱菌苗对现有霍乱菌苗对O139无保护作用无保护作用我国霍乱流行情况我国霍乱流行情况l七次世界大流行均受波及七次世界大流行均受波及l外来性外来性l古典生物型被控制古典生物型被控制lEI-Tor 型流行型流行l应警惕应警惕O139型的流行型的流行发病机制及病理解剖发病机制及病理解剖l发病相关因素发病相关因素 机体机体免疫力免疫力 食入食入弧菌的数量、生物型弧菌的数量、生物型 霍乱肠毒素霍乱肠毒素是主要致病因素是主要致病因素 发病机制发病机制l 霍乱弧菌霍乱弧菌经口入胃后，一般可被人口入胃后，一般可被人体正常的胃液体正常的胃液杀灭，但当胃酸分泌减少，但当胃酸分泌减少，或因侵入的弧菌量足或因侵入的弧菌量足够多，胃酸不能将多，胃酸不能将其全部其全部杀灭时，霍乱弧菌通，霍乱弧菌通过胃胃进入小入小肠并保持活力。通并保持活力。通过定居因子吸附于小定居因子吸附于小肠粘膜，当霍乱弧菌到达富有粘膜，当霍乱弧菌到达富有营养和胆养和胆盐的小的小肠碱性碱性环境大量繁殖，借鞭毛运境大量繁殖，借鞭毛运动及其蛋白及其蛋白酶的作用，穿的作用，穿过肠粘膜上粘粘膜上粘液液层，在毒素，在毒素协同同调节菌毛菌毛A和粘附因子和粘附因子作用下，粘附于小作用下，粘附于小肠粘膜上皮粘膜上皮细胞的刷胞的刷状状缘上迅速繁殖，上迅速繁殖，产生霍乱生霍乱肠毒素。毒素。发病机制发病机制l 霍乱的霍乱的剧烈腹泻是由霍乱烈腹泻是由霍乱肠毒素所引起的。毒素所引起的。霍乱霍乱肠毒素由毒素由A、B两个两个亚单位位组成。成。B亚单位位与小与小肠上皮上皮细胞膜的特异性受体神胞膜的特异性受体神经节苷脂苷脂结合后，合后，A亚单位位进入到入到细胞内，激活腺苷酸胞内，激活腺苷酸环化化酶（AC）使三磷酸腺苷（）使三磷酸腺苷（ATP）变成成环磷酸磷酸腺苷（腺苷（cAMP），由于），由于细胞内胞内cAMP浓度急度急剧增高，促增高，促进细胞内一系列胞内一系列酶促反促反应的的进行，刺行，刺激激隐窝细胞胞过度分泌度分泌氯化物、水和碳酸化物、水和碳酸氢盐，同同时抑制抑制肠粘膜粘膜绒毛毛细胞胞对钠的正常吸收，以的正常吸收，以至出至出现大量水和大量水和电解解质聚集在聚集在肠腔，超腔，超过肠道道的正常吸收功能，因而出的正常吸收功能，因而出现剧烈的水烈的水样腹泻及腹泻及呕吐。呕吐。发病机制发病机制l 霍乱霍乱肠毒素作用于毒素作用于肠道杯状道杯状细胞，分泌大胞，分泌大量粘液，此外，腹泻量粘液，此外，腹泻导致的失水，胆汁分泌减致的失水，胆汁分泌减少，形成米少，形成米汤样或米泔状大便。或米泔状大便。O139霍乱弧菌霍乱弧菌的霍乱的霍乱肠毒素毒素产量与量与O1群相当或多于群相当或多于O1群，群，故故O139霍乱病情霍乱病情较重。体液的大量重。体液的大量丢失，失，导致致严重脱水及周重脱水及周围循循环衰竭、衰竭、电解解质紊乱以及酸紊乱以及酸碱平衡失碱平衡失调。霍乱的。霍乱的发病机制并非小病机制并非小肠上皮上皮细胞的器胞的器质性性损伤和明和明显炎症存在，而是炎症存在，而是肠粘膜粘膜生理功能失生理功能失调的的结果。果。发发 病病 机机 制制B与细菌粘附与细菌粘附AC活性增强活性增强H2O、CL-、HCO3-分泌增强分泌增强 Na+重吸收减少重吸收减少大量水、电解质丢失大量水、电解质丢失脱水、休克、急性肾衰脱水、休克、急性肾衰CTA毒素活性毒素活性返回细胞内细胞内cAMP 增加增加病理生理l水和电解质紊乱水和电解质紊乱l脱水，循环障碍脱水，循环障碍l肾功衰竭，代谢性酸中毒肾功衰竭，代谢性酸中毒病理解剖l 病人死亡后尸体解剖主要为严重脱病人死亡后尸体解剖主要为严重脱水表现，尸体迅速僵硬，皮肤干而有许水表现，尸体迅速僵硬，皮肤干而有许多紫红色斑点。皮下组织及肌肉干瘪。多紫红色斑点。皮下组织及肌肉干瘪。心、肝、脾等脏器缩小。肠腔内充满米心、肝、脾等脏器缩小。肠腔内充满米泔水样液体，偶见血水样物。胆囊内充泔水样液体，偶见血水样物。胆囊内充满粘稠胆汁。小肠粘膜肿胀、充血、松满粘稠胆汁。小肠粘膜肿胀、充血、松弛，主要位于十二指肠、空肠及回肠。弛，主要位于十二指肠、空肠及回肠。肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮细胞浊肿、变性及坏死。其它内脏及皮细胞浊肿、变性及坏死。其它内脏及组织亦可见有出血及变性。组织亦可见有出血及变性。临床表现临床表现l潜伏期潜伏期短短 1天天短者小时短者小时长者天长者天l古典型重型较多，轻型较少古典型重型较多，轻型较少 埃尔托型轻型较多，重型较少埃尔托型轻型较多，重型较少l多数多数突然起病突然起病典型病人临床表现典型病人临床表现1.泻吐期泻吐期2.脱水虚脱期脱水虚脱期3.反应期及恢复期反应期及恢复期泻吐期l剧烈剧烈腹泻腹泻 首发首发 多无腹痛、里急后重及发热多无腹痛、里急后重及发热 大便次数大便次数 数次甚至数次甚至数十次数十次，重者溢出，重者溢出 性性 状状 黄水样或清水样黄水样或清水样 米泔米泔样，洗肉水样样，洗肉水样 粪质粪质少少，无粪臭，略带鱼腥，无粪臭，略带鱼腥 无脓细胞无脓细胞l呕呕 吐吐 喷射状。呕吐物性质与大便相仿喷射状。呕吐物性质与大便相仿脱水虚脱期脱水虚脱期l脱水表现脱水表现 口渴、眼眶凹陷、声嘶、舟状口渴、眼眶凹陷、声嘶、舟状腹、腹、“洗衣工洗衣工”手手l急性肾衰急性肾衰 少尿或无尿少尿或无尿l电解质紊乱（尤其低血钾）电解质紊乱（尤其低血钾）l代谢性酸中毒代谢性酸中毒l肌肉痉挛肌肉痉挛l循环衰竭循环衰竭 本期持续本期持续2天天示霍乱患者舟状腹示霍乱患者舟状腹示霍乱患者洗衣工脚示霍乱患者洗衣工脚脱水程度脱水程度l轻度轻度 失水失水1000 ml,儿童儿童7080 ml/kgl中度中度 失水失水30003500 ml。儿童儿童80100 ml/kgl重度重度 脱水程度脱水程度 体重的体重的8%（儿童（儿童10%)成人成人 4000 ml。儿童儿童 100120 ml/kg。反应期及恢复期反应期及恢复期l症状消失，尿量增加，症状消失，尿量增加，体温回升正常体温回升正常l反应性发热反应性发热 T 3839C 儿童多见，持续儿童多见，持续13天。天。与肠毒素吸收有关。与肠毒素吸收有关。临床类型临床类型l分型依据：分型依据：脱水程度、血压、脉搏及尿量脱水程度、血压、脉搏及尿量l分型：分型：轻型轻型（10次，无脱水）次，无脱水）中型中型（10-20次，失水、次，失水、BP下降下降,少尿）少尿）重型重型（循环衰竭、血压下降、无尿）（循环衰竭、血压下降、无尿）中毒性霍乱（干性霍乱）中毒性霍乱（干性霍乱）O O139139型临床特点型临床特点l病情重病情重l有发热、腹痛、血便有发热、腹痛、血便l可有菌血症可有菌血症并发症并发症l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l急性肺水肿急性肺水肿l低钾综合征低钾综合征l循环衰竭循环衰竭实验室检查实验室检查l血液检查（血液浓缩）血液检查（血液浓缩）l尿液检查尿液检查l粪便检查（最重要）粪便检查（最重要）l血清学检查：血清学检查：双份血清滴度增加双份血清滴度增加4倍有意义倍有意义粪便检查粪便检查l常规常规 1/2有粘液，镜检见少数白细胞有粘液，镜检见少数白细胞l细菌学检查细菌学检查：直接镜检染色直接镜检染色 悬滴检查悬滴检查 制动试验制动试验 分离培养分离培养 增菌培养增菌培养 鉴定分型鉴定分型l血清学检查血清学检查，PCR检测检测 大大 便便返回快速诊断快速诊断 霍乱弧菌培养菌落霍乱弧菌培养菌落 示悬滴检查霍乱弧菌示悬滴检查霍乱弧菌诊断标准诊断标准有有下列情况之一下列情况之一者，可者，可诊断为霍乱诊断为霍乱：l有腹泻症状、粪便培养霍乱弧菌阳性。有腹泻症状、粪便培养霍乱弧菌阳性。l霍乱流行期间，在疫区内有典型霍乱临霍乱流行期间，在疫区内有典型霍乱临床表现者。虽粪便培养未发现霍乱弧菌，床表现者。虽粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其它原因可查者。双份血清凝集素但无其它原因可查者。双份血清凝集素试验滴度试验滴度4倍上升者可诊断。倍上升者可诊断。l疫源检索中发现粪便培养阳性前疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。疑似诊断疑似诊断具备以下之一者：具备以下之一者：l具有典型霍乱症状的首发病例，具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。病原学检查尚未肯定前。l霍乱流行期间与霍乱患者有明确霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状而无其接触史，并发生泻吐症状而无其他原因可查者。他原因可查者。返回鉴别诊断鉴别诊断（尤其是轻症患者）尤其是轻症患者）l非非O O1 1群霍乱弧菌性肠炎群霍乱弧菌性肠炎l急性细菌性胃肠炎急性细菌性胃肠炎l病毒性胃肠炎病毒性胃肠炎l急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾返回预预 后后影响因素：影响因素：l霍乱弧菌的生物型霍乱弧菌的生物型l病情轻重病情轻重l治疗是否及时和正确治疗是否及时和正确l年龄及体质年龄及体质l并发症并发症死亡原因死亡原因l循环衰竭循环衰竭l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭返回l原则原则 严格隔离严格隔离 及时补液（关键）及时补液（关键）辅以抗菌和对症治疗辅以抗菌和对症治疗治治 疗疗治疗方法治疗方法l消毒隔离消毒隔离l及时补液及时补液l抗菌治疗抗菌治疗l对症治疗对症治疗治疗治疗消毒隔离消毒隔离l按甲类传染病按甲类传染病严格隔离严格隔离l确诊患者和疑似病例确诊患者和疑似病例分别隔离分别隔离l病人排泄物严格隔离，病人排泄物严格隔离，彻底消毒彻底消毒l症状消失后症状消失后6天并隔日天并隔日连续三次连续三次粪便培养阴性才能解除隔离粪便培养阴性才能解除隔离返回补液治疗补液治疗关键治疗关键治疗l目的：目的：及时补充液体和电解质及时补充液体和电解质l原则：原则：早期、迅速、足量，先盐后早期、迅速、足量，先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾。钾。l补液方式补液方式 静脉补液静脉补液主要为重度及不能口服主要为重度及不能口服的中度患者，的中度患者，是主要的补液方式是主要的补液方式 口服补液口服补液适用于轻型及适用于轻型及中、重中、重型经静脉补液后纠正休克者型经静脉补液后纠正休克者。用来纠正部分累积丢失量、全部继用来纠正部分累积丢失量、全部继续丢失量和生理需要量。续丢失量和生理需要量。静脉补液静脉补液液体选择液体选择l液体选择液体选择：541溶液溶液 为主。为主。或或 321溶液溶液 541溶液成份：溶液成份：氯氯 化化 钠钠 5g 碳酸氢钠碳酸氢钠 4g L 氯氯 化化 钾钾 1g 50%G.S 20ml静脉补液静脉补液液体选择液体选择l3:2:1溶液：5%葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠1份静脉补液静脉补液补液量补液量液体量根据液体量根据失水程度而定失水程度而定 成人：成人：l轻度失水轻度失水 3000 4000 ml/dl中度失水中度失水 4000 8000 ml/dl重度重度失水失水 800012000 ml/d静脉补液静脉补液补液量补液量 儿童：儿童：轻型轻型 100150 ml/kg 中型中型 150200 ml/kg 24小时内小时内 重型重型 200250 ml/kg返回静脉补液静脉补液速度速度l中中度度以上病人最初以上病人最初2小时内应快速输小时内应快速输入入2000-4000ml液体。液体。l注意出现心衰及急性肺水肿注意出现心衰及急性肺水肿口服补液（口服补液（ORS）成份成份 葡萄糖葡萄糖 20 g 氯氯化钠化钠 3.5 g 碳酸氢钠碳酸氢钠 2.5 g 氯化钾氯化钾 1.5 g 水水 1000 ml抗菌治疗抗菌治疗辅助治疗辅助治疗l液体疗法的液体疗法的辅助治疗辅助治疗l目的：缩短病程目的：缩短病程 减少腹泻次数减少腹泻次数 迅速清除病原菌迅速清除病原菌l诺氟沙星（诺氟沙星（Norfloxacin)成人成人 200 mg t.i.d 疗程疗程 3日日 l环丙沙星（环丙沙星（Ciprofloxacine)成人成人 250500 mg b.i.d 疗程疗程3日日 注意：儿童不宜服用注意：儿童不宜服用抗菌治疗抗菌治疗药物选择药物选择抗菌治疗抗菌治疗药物选择药物选择l多西环素（多西环素（Doxycycline）成人成人 200 mg b.i.d 疗程疗程3日日 儿童儿童 3 mg/kg b.i.d 疗程疗程3日日 注意：注意：3次者：次者：必须进行大便培养必须进行大便培养 详细登记详细登记l疫情报告：疫情报告：*6小时内报告患者或疑似患者小时内报告患者或疑似患者 *疑似病人每日粪便培养，连续疑似病人每日粪便培养，连续2次次阴性，可否定诊断，并作疫情订正报阴性，可否定诊断，并作疫情订正报告。告。预防预防接触者处理接触者处理l严格检疫严格检疫5天天l粪便培养粪便培养 每日一次，连续每日一次，连续2天天l预防服药预防服药 多西环素多西环素 或或 诺氟沙星诺氟沙星返回预防预防切断传播途径切断传播途径l饮水和食品管理饮水和食品管理l制定有效的控制霍乱的计划制定有效的控制霍乱的计划l病人和带菌者的排泄物彻底消毒病人和带菌者的排泄物彻底消毒l消灭苍蝇等传播媒介消灭苍蝇等传播媒介返回预防预防提高免疫力提高免疫力l菌苗应用：保护率菌苗应用：保护率 50%80%保护期保护期 36个月个月 在流行区使用，减少急性病例。在流行区使用，减少急性病例。对带菌者无效，不能防止地区间传播。对带菌者无效，不能防止地区间传播。l种类：霍乱菌苗种类：霍乱菌苗 B亚单位亚单位-全菌体菌苗全菌体菌苗 减毒口服活菌苗减毒口服活菌苗