清暑益气汤比较应用.ppt

温病理法方药及临床应用-2清暑益气汤比较应用广州中医药大学温病教研室第一附属医院脑病科吴智兵药物组成l东垣清暑益气汤东垣清暑益气汤v王氏清暑益气汤王氏清暑益气汤西洋参、麦冬、石斛、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、西洋参、麦冬、石斛、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜衣粳米、西瓜衣黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、橘皮、白术、麦门黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、橘皮、白术、麦门冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子 方剂来源-东垣清暑益气汤l时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，宜以清燥之剂治之。以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草，甘微温补中益气为臣；苍术、白术、泽泻，渗利而除湿；升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也；湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛、青皮辛温，消食快气；肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水虚者滋其化源；以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐。名曰清暑益气汤。脾胃论长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论 方剂来源-王氏清暑益气汤湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦尿黄，口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治。雄按：此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。余每治此等证，辄用西洋参、麦冬、石斛、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜衣等,以清暑热而益元气，无不应手取效也。温热经纬湿热病篇38条金匮谓太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿燥，东垣清暑益气汤主之。温病条辨上焦篇23条评价l东垣清暑益气汤：吴鞠通：“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用”。尤拙吾：“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦渴多火者，则不可混投也”。l王氏清暑益气汤：王孟英：“无不应手取效也”汪谢城：“此方较东垣之方为妥”王氏清暑益气汤略显平淡东垣清暑益气汤有时能力起沉疴“暑”之争议之一v“阴暑阴暑”、“阳暑阳暑”之争之争静而得之为中暑，属阴；动而得之为中热，属阳-张洁古阴暑者因暑而受寒者也；阳暑者因暑而受热者也-张景岳阴暑者即暑之偏于湿，阳暑者即暑之偏于热-吴鞠通昔人以动静分为暑热二证，盖未知暑为何气也-王孟英“暑”之争议之二l“暑暑”与与“湿湿”的关系的关系长夏湿令，暑必兼湿-叶天士热与湿搏而为暑也-吴鞠通暑令湿盛，必多兼感，非谓暑中必有湿也暑邪“纯阳无阴”，与湿邪“虽易兼感，实非暑中必定有湿也”古代医家将“暑温”和“暑湿”统称为“暑病”l因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。生气通天论l少阴司天之政，四之气，溽暑至，大雨时行，寒热互至。六元正纪大论l少阴之胜，炎暑至，呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。至真要大论v太阳中热者，暍是也，其人汗出恶寒，身热而渴也。v太阳中暍者，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。v太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿燥。仲景中暑三证内经论暑“暑热”和“暑湿”病邪的致病特点l伤人急速，多直中阳明 “夏暑发自阳明”l也会直犯心包、肝经、肺络，引起神昏闭窍（暑厥）、动风抽搐（暑风）、络伤咯血（暑瘵）等。“暑之伤人也，不拘表里，不以渐次，不分脏腑”l暑性酷烈，耗气伤津。l易挟湿邪为患。v感而即发为暑湿，伏至秋冬发病为伏暑。v困阻脾胃，弥漫三焦，阻遏气机，耗伤元气，伤络动血。暑热暑热暑湿暑湿清暑益气汤方义分析l党参、黄芪、甘草:甘温益气l当归:养血和阴l苍术、白术:健脾燥湿l泽泻利水渗湿l麦冬、五味子:养肺生津l黄柏:泻火存阴l青皮、陈皮:理气和中l六曲:和胃消食l升麻、葛根:发散表热，升举清气东垣清暑益气汤东垣清暑益气汤v西瓜翠衣：清热解暑v西洋参：益气生津v荷梗、石斛、麦冬：清热解暑、养阴生津v黄连、知母、竹叶：清热除烦v甘草、粳米：益胃和中王氏清暑益气汤王氏清暑益气汤临床运用l东垣清暑益气汤温燥药物较多，应辨证确当方可予之，正如吴鞠通所言：“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用”，尤拙吾也认为“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦渴多火者，则不可混投也”。若暑湿尚较盛，可去当归、苍术之温燥，人参以太子参或西洋参代。东垣清暑益气汤王氏清暑益气汤病邪暑湿暑热伤正气虚为主，阴伤为次阴津损伤为主，气伤为次适应证暑湿伤气暑热伤津气【病例1】l某男，26岁，入院日期：2006.09.19，病历号：208285l病史摘要：主因发热2月余入院。缘于4月份因脑血管畸形出血在当地医院行介入治疗，随后出现发热，经治疗好转出院。7月份开始再次发热，低热为主（T 37.2-37.6），下午明显，当地医院用青霉素等多种抗菌素治疗效果不佳，9月份以“不明原因发热”转我科治疗。入院见低热，精神倦怠，面色苍白，少气懒言，纳差，大便少而不成形（2-3天/次），舌淡红苔白微腻，脉沉细数。l入院后查体心脏可闻及明显杂音，结合实验室检查血沉、CRP、心酶升高，血红蛋白降低，心电图表现及心脏彩超示感染性心内膜炎并有附壁赘生物形成。西医诊断为：感染性心内膜炎。l中医诊断：暑湿（暑湿伤气）l治疗经过：入院后以东垣清暑益气汤加减，方如下：党参、黄芪、白术、陈皮、黄柏、当归、葛根、泽泻、神曲、茯苓、芦根、炙甘草。六剂后上方去黄柏、葛根、神曲，加青蒿、黄芩、玄参、赤芍。在明确西医诊断后，于9月24日加用青霉素治疗。中成药先后应用了黄芪针和参麦针。l治疗效果：患者于9月27日体温恢复正常，后期以益气养阴为主，配合化湿、活血等方法治疗，患者体温一直维持在36-37之间，1个月后经心外科会诊及患者同意，行心脏手术清除附壁赘生物（心外科要求在体温正常1个月后进行），最后康复出院。【病例2】卢儿，卢儿，3 3岁，岁，8 8月月7 7日初诊日初诊患儿感冒发热时适逢服食小儿麻痹糖丸，患儿感冒发热时适逢服食小儿麻痹糖丸，以后发热持续不退，伴肌肉疼痛，双下以后发热持续不退，伴肌肉疼痛，双下肢瘫痪，不能坐立，在某医院治疗一直肢瘫痪，不能坐立，在某医院治疗一直不能退热，体温不能退热，体温39403940，每于下午或夜，每于下午或夜间为甚，无汗出，晨起热退，胃纳可，间为甚，无汗出，晨起热退，胃纳可，口渴，尿多色黄，消瘦，极度疲倦，舌口渴，尿多色黄，消瘦，极度疲倦，舌红而干苔少，脉细数无力。红而干苔少，脉细数无力。