冠状静脉解剖与左室导线选择.ppt

冠状静脉解剖与左室电极选择兰州大学第二医院兰州大学第二医院心血管病医院心血管病医院徐义先徐义先内容摘要内容摘要n冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择n冠状静脉开口寻找冠状静脉开口寻找n鞘管进入鞘管进入CS的障碍的障碍n冠状静脉造影的技巧冠状静脉造影的技巧n左室电极导线的选择左室电极导线的选择nLV 电极导线植入技巧电极导线植入技巧n亚选择与其他亚选择与其他冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择冠状静脉解剖与左室输送鞘的选择LAO450冠状静脉开口寻找心衰与冠状静脉开口冠状静脉开口寻找常用输送系统CPS DirectCPS Direct SL SL切开型外鞘有切开型外鞘有7 7种不同弯度种不同弯度3 3种型号适合从下方寻找种型号适合从下方寻找CSCS2 2种型号适合从上方寻找种型号适合从上方寻找CSCS2 2种型号适合右侧植入种型号适合右侧植入直鞘适合与可控导管直鞘适合与可控导管(如如:CPS Luminary:CPS Luminary 双弯双弯导管导管)一起使用一起使用与其他公司产品相比，与其他公司产品相比，SJM SJM 提供了更多角度的提供了更多角度的选择选择超宽超宽宽宽135115多用途多用途右侧右侧直型直型适合任何解剖结构适合任何解剖结构7 7 种弯度种弯度5冠状静脉开口寻找常用输送系统（鞘中鞘）90 Standard90 Flex90 SupportObtuseAcute冠状静脉开口术中工具术中工具_寻找寻找CS_常规左侧植入外鞘常规左侧植入外鞘nSJM是目前市场上唯一能提供这两种不同撤除方式外鞘的厂商是目前市场上唯一能提供这两种不同撤除方式外鞘的厂商CPS Direct SL（切开鞘）（切开鞘）CPS Direct PL（撕开鞘）（撕开鞘）冠状静脉开口术中工具术中工具_寻找寻找CS_可用于右侧植入的外鞘可用于右侧植入的外鞘n右侧植入右侧植入n特殊的右侧植入外鞘特殊的右侧植入外鞘n直鞘直鞘冠状静脉开口术中工具术中工具_寻找寻找CS波士顿公司波士顿公司外导管外导管7种弯型适应各种解剖结构种弯型适应各种解剖结构内导管内导管两种弯型以进行血管超选和直接递送两种弯型以进行血管超选和直接递送 左室特殊规格递送系统左室特殊规格递送系统 对较大右心房可对较大右心房可 提供额外的支撑提供额外的支撑CS CS 开口在高位右房开口在高位右房有冠状窦瓣的有冠状窦瓣的CSCS较大右心房较大右心房 且且CSCS垂直开口垂直开口巨大心脏巨大心脏6218A-AM(Amplasz)6218A-EH(Extended Hook)6218A-57S(Straight)6216A-MP(Multipurpose)美敦力递送系统美敦力递送系统Attain Attain 特殊规格递送系统特殊规格递送系统Attain Attain 分支静脉递送系统分支静脉递送系统Attain Command Attain Command 左室递送系统左室递送系统冠状静脉开口术中工具术中工具_寻找寻找CS_冠造工具冠造工具AL 2nAL2 直接勾冠状窦直接勾冠状窦AL 2在窦口前造影，并将在窦口前造影，并将PCI导丝送导丝送入入CS 冠状静脉开口在在RAO 30投射面投射面使用心外膜脂肪垫使用心外膜脂肪垫*脂肪垫Coronary CalcificationsCS 开口冠状静脉开口CS 口位置的变异性口位置的变异性脊柱作为路标A.左B.右三尖瓣路标A.上B.下冠状静脉开口术中工具术中工具_寻找寻找CS_利用冠造来显影利用冠造来显影CSn冠造后延迟约冠造后延迟约10个心动周期个心动周期鞘管进入鞘管进入CS的障碍的障碍垂直开口垂直开口(90)解决方法:1.使用造影剂确认开口角度使用造影剂确认开口角度2.使用指引导丝克服开口使用指引导丝克服开口3.沿指引导丝跟进鞘管到理想沿指引导丝跟进鞘管到理想位置位置进入进入CS的障碍的障碍CS扭曲扭曲解决方案解决方案:1.1.尝试使用鞘管进入尝试使用鞘管进入CSCS时会比较困难，时会比较困难，鞘管会盘曲在鞘管会盘曲在RARA底部。需要左右旋底部。需要左右旋转鞘管使鞘向上进入转鞘管使鞘向上进入CSCS2.2.需要使用需要使用cathetercatheter抻直抻直CSCS主干主干3.3.沿着抻直的沿着抻直的cathetercatheter推送鞘管推送鞘管4.4.如果扭曲部分较长需要反复操作，如果扭曲部分较长需要反复操作，抵达目标位置。抵达目标位置。进入进入CS的障碍的障碍 CS呈呈S型型解决方案:1.使用造影剂确认开口扭使用造影剂确认开口扭曲曲2.采用头端为采用头端为J型的指引型的指引导丝导丝3.沿指引导丝跟进鞘管到沿指引导丝跟进鞘管到理想部位理想部位进入进入CS的障碍的障碍Vieussens瓣瓣解决方案:1.尝试将尝试将 导丝通过该导丝通过该瓣瓣(随心跳该瓣会随心跳该瓣会开关开关)2.沿指引导丝跟进指沿指引导丝跟进指引鞘管引鞘管进入进入CS的障碍的障碍细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术解决方案解决方案:1.先试图用指引导丝通过狭窄先试图用指引导丝通过狭窄部位部位2.将鞘管随导丝推送将鞘管随导丝推送冠状静脉造影的技巧球囊堵塞部位选择错误的部位错误的部位正确的部位正确的部位冠状静脉造影的技巧超选择性造影冠状静脉造影的技巧直接选择用鞘管造影直接选择用鞘管造影冠状静脉造影的技巧体位的选择：LAO30-450 有利于心大静脉与心侧静脉分支显影冠状静脉造影的技巧体位的选择：RAO30-450 的劣势，有时无法区分心大静脉与心侧静脉及夹角左室电极导线的选择冠状静脉解剖、起搏阈值和导线稳定性左室电极导线的选择解剖适宜、夹角合适左室电极导线的选择针对不同的靶静脉提供不同的导线选择针对不同的靶静脉提供不同的导线选择n冠状静脉粗大且长冠状静脉粗大且长左室电极导线的选择左室后侧静脉大小适中但长左室电极导线的选择左室后侧静脉大小适中但短左室电极导线的选择左室后侧静脉粗短左室电极导线的选择左室后侧、前侧静脉缺如，逼迫选择心中静脉左室后侧、前侧静脉缺如，逼迫选择心中静脉左室电极导线的选择CRT左室导线位置与患者的临床反应性左室电极导线的选择膈神经刺激左室电极导线的选择心侧后静脉粗大且长圣犹达四极电极的优势圣犹达四极电极的优势左室电极导线的选择圣犹达左室电极家族n目前最细的左室导线目前最细的左室导线n增加手术的成功率增加手术的成功率头端4.0 F表面积:7.4 mm2体部直径:4.3 FOptim 绝缘层20 mm 16 mm左室电极导线的选择波士顿左室导线家族波士顿左室导线家族左室电极导线的选择美敦力左室导线家族美敦力左室导线家族StarFix 4195 左室主动固定导线固位袖套临时固位夹蓝色推送管三组伞叶三组伞叶不透光指示环不透光指示环完全伸展伞叶为完全伸展伞叶为 6.6-8.0 mm(22-24 Fr)Attain Ability 4196 双阴极电极n极性极性 双阴极双阴极n电极表面积电极表面积 5.8 mm2(5.8 mm2(两个两个)n电极间距电极间距 21 mm 21 mm多种起搏矢量的灵活选择解决多种起搏矢量的灵活选择解决膈神经刺激膈神经刺激，优化阈值，避免创伤性的电极导线重置优化阈值，避免创伤性的电极导线重置左室电极导线的选择波士顿左室导线家族波士顿左室导线家族n使用静脉造影来确定合适的靶静脉使用静脉造影来确定合适的靶静脉n3 种种 ACUITY X4 导线类型导线类型(Spiral S,Spiral L,and Straight)，针对冠状静脉，针对冠状静脉解剖的不同提供合适的导线选择解剖的不同提供合适的导线选择nACUITY X4 Spiral L 推荐用于当合适推荐用于当合适的靶静脉处于心尖部的靶静脉处于心尖部-心脏的下心脏的下1/3区域，区域，或严重扩张性心肌病患者心脏的中或严重扩张性心肌病患者心脏的中1/3心心脏区域时脏区域时nACUITY X4 Spiral S 推荐用于当合适推荐用于当合适的靶静脉仅处于中的靶静脉仅处于中1/3心脏区域时心脏区域时nACUITY X4 Straight 推荐用于当合适推荐用于当合适的靶静脉为短的、窄的或扭曲的静脉时的靶静脉为短的、窄的或扭曲的静脉时 左室电极导线的植入技巧LV 静脉解剖静脉解剖一条侧支一条侧支 解决:1.操作指引导丝进入靶血操作指引导丝进入靶血管深部管深部2.通过指引鞘管选择静脉通过指引鞘管选择静脉分支再推送指引导丝分支再推送指引导丝左室电极导线的植入技巧LV 静脉解剖静脉解剖扭曲程度扭曲程度解决:n通过指引鞘管或与解剖结构平通过指引鞘管或与解剖结构平行的固定弧度鞘管选择静脉分行的固定弧度鞘管选择静脉分支再推送指引导丝支再推送指引导丝左室电极导线的植入技巧LV 静脉解剖结构静脉解剖结构-侧支开口呈负角度侧支开口呈负角度解决:1.开口呈负角度开口呈负角度,操作指引导操作指引导丝进入靶静脉深部丝进入靶静脉深部 2.用固定弧度鞘管进行静脉用固定弧度鞘管进行静脉分支选择，递送相应的电分支选择，递送相应的电极导线极导线左室电极导线的植入技巧LV 静脉解剖静脉解剖-角度较缓的角度较缓的“Y”开口开口解决:1.大血管大血管:操作电极操作电极 进入靶血管进入靶血管2.小血管小血管:操作指引导操作指引导丝和电极导线进入丝和电极导线进入靶血管靶血管左室电极导线的植入技巧LV 静脉解剖静脉解剖-前支和侧支开口前支和侧支开口解决:1.需要侧支开口放置电极导需要侧支开口放置电极导线到正确位置线到正确位置(否则位于否则位于前方心尖部，无效前方心尖部，无效)2.将鞘管将鞘管 推送较深以对远推送较深以对远端提供支持端提供支持 3.操控导丝进入侧支开口沿操控导丝进入侧支开口沿导丝跟进电极导丝跟进电极Target Vessel左室电极导线的植入技巧LV 静脉解剖静脉解剖-前支和侧支开口前支和侧支开口提供提供CS后备支持后备支持拇指原则拇指原则:如果靶血管位置高如果靶血管位置高于于 2/3 of CS,需要后备支持需要后备支持鞘管可以提供前外侧电极导线鞘管可以提供前外侧电极导线植入的支持植入的支持CS OstiumTarget Vessel1/32/3左室电极导线的植入技巧LV 静脉解剖静脉解剖-三种分支选项三种分支选项解决解决:1.选择扭曲最小，部位选择扭曲最小，部位最外侧的血管作为理最外侧的血管作为理想的电极导线部位想的电极导线部位Wire#1Wire#1Wire#2Wire#2亚选择与其他亚选择与其他一些工具的临床应用一些工具的临床应用亚选择亚选择血管开口的角度血管开口的角度钝角n通过导丝比较方便n有时需要一根内导管的支撑才能送入导丝解决方案:CPS Aim 钝角亚选择器亚选择亚选择血管开口的角度血管开口的角度90n一根导丝通过较困难n常常需要一根可控的内导管解决方案:CPS Aim 90 灵活亚选择器 CPS Aim 90 标准亚选择器 CPS Aim 90 支撑亚选择器亚选择亚选择血管开口的角度血管开口的角度nCPS Aim 90 灵活的亚选择器 n导管的起始为90 nCPS Aim 90 标准亚选择器n最佳的直接推送nCPS Aim 90 支撑亚选择器n提供一个后支撑，非常适合一个小直径解剖结构的冠状窦90 的亚选择器的推荐亚选择亚选择血管开口的角度血管开口的角度锐角锐角：n一根导丝通过经常很困难n常常需要一根可控的内导管解决方案:nCPS Aim 锐角选择器nCPS Luminary中空内腔的双可控导管nCPS Venture 导丝控制导管亚选择亚选择血管开口的角度血管开口的角度nCPS Aim 锐角选择器锐角选择器n导管的角度适合开口为锐角的血管导管的角度适合开口为锐角的血管nCPS Luminary中空内腔的双可控导管中空内腔的双可控导管n对成锐角的血管可以选择对成锐角的血管可以选择n特别适合用于较大直径的血管特别适合用于较大直径的血管nCPS Venture 导丝控制导管导丝控制导管n对成锐角的血管可以选择对成锐角的血管可以选择n特别适合用于小直径或扭曲的血管特别适合用于小直径或扭曲的血管锐角：锐角：CPS 对锐角开口血管的亚选择方案对锐角开口血管的亚选择方案亚选择亚选择扭曲的静脉属支扭曲的静脉属支扭曲的静脉属支扭曲的静脉属支n导丝经常被缠住或打结n可以应用一个导丝控制的导管进行支撑解决方案:nCPS Venture导丝控制导管亚选择：亚选择：间接的静脉属支间接的静脉属支间接的静脉属支：间接的静脉属支：n“间接”的静脉属支指一个分为很多分支的静脉.n单纯运用一根导丝很难选择好的静脉分支解决方案解决方案:nCPS Venture 导丝控制导管亚选择：亚选择：电极推送困难电极推送困难电极无法跟踪导丝通过发卡状弯曲电极无法跟踪导丝通过发卡状弯曲使用具有使用具有Direct-to-Target 技术的技术的CPS Aim 鞘内指引导管，可能会对鞘内指引导管，可能会对递送电极带来很有效的帮助递送电极带来很有效的帮助 发卡弯发卡弯 电极无法通电极无法通过过最后的电极导线位置最后的电极导线位置大左前斜评估大左前斜评估LV 导线的松弛度导线的松弛度AP viewLAO 40 viewLAO 40 显示左右心室导线分离良好显示左右心室导线分离良好AP 位显示位显示 RV电极导线接近室间隔电极导线接近室间隔最终电极导线位置最终电极导线位置大左前斜评估大左前斜评估LV 导线的松弛度导线的松弛度