医疗核心制度解析与应用(转发).pptx

十八项医疗核心制度要点解析十八项医疗核心制度要点解析十八项医疗核心制度要点解析十八项医疗核心制度要点解析医疗质量管理办法学习系列定义与内涵A实施与质控B案例与释疑C十八项医疗核心制度解析十八项医疗核心制度解析首诊负责制度三级查房制度会诊制度值班和交接班制度查对制度手术安全核查制度危急值报告制度急危重患者抢救制度术前讨论制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度新技术和新项目准入制度分级护理制度手术分级管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度病历管理制度信息安全管理制度一、首诊负责制度一、首诊负责制度【定义】指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。【内涵】让患者有明确的首诊医院、首诊科室、首诊医师；首诊的医院、科室和医师需要对患者的全程诊疗负全面管理责任；绝不容许因医疗组织分工问题致病人于无人负责的危险。一、首诊负责制度一、首诊负责制度【基本要求】1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体；2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性；3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯；4.非本医疗机构诊疗范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度二、三级查房制度【定义】指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果等医疗活动的制度。【内涵】1.查房的本质是一种规范化、仪式化的临床诊疗行为；2.三级的要求是要确保患者得到医院科室整体的医疗服务；3.三级查房同时也是科室学术建设和医疗教学的需要。二、三级查房制度二、三级查房制度【具体要求】1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师、主治医师、住院医师；2.遵循下级医师服从上级医师、所有医师服从科主任的工作原则；3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限；4.医疗机构应当严格明确查房周期，工作日每天至少2次，非工作日每天至少1次；最高级别医师每周至少2次、中间级别每周至少3次；术者必须亲自在术前和术后24小时内查房；5.医疗机构应当明切医师查房行为规范、尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程；6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度三、会诊制度【定义】会诊是指出于诊疗需要，有本科室意外或本医疗机构意外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动，规范会诊行为的制度称为会诊制度。【内涵】患者诊疗超越了主责科室的专业范围时启用会诊，寻求本专业外院更高水平医师帮助也可启用会诊；会诊是医师对医师的咨询活动，开具医嘱和负担责任的仍是主责医师；会诊制度保障患者在医院所不受限于住院科别的全面性医疗照顾。三、会诊制度三、会诊制度【基本要求】1.按会诊范围：分为机构内会诊和机构外会诊；2.按学科数目：分为科间会诊和多学科联合会诊（后者医疗管理部门组织）；3.按紧急程度：分为急会诊（10分钟到位）和普通会诊（24小时完成）；4.统一会诊单格式和填写规范，明确各类会诊具体流程；5.原则上会诊请求人员应当陪同完成会诊；6.会诊意见在会诊单记录，会诊意见处置情况在病程中记录；7.医疗机构间会诊符合国家规定要求。四、值班和交接班制度四、值班和交接班制度【定义】指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。【内涵】保持医疗过程的连续性不因为非工作时间而中断；保证住院患者在主责医师休息期间仍能得到其他医师的照顾。四、值班和交接班制度四、值班和交接班制度【基本要求】1.全院性常态化值班体系：临床、医技、护理、后勤等；2.实行医院总值班制度，可+医疗总值班 +护理总值班，（有培训考核）；3.明确值班岗位职责，值班表全院公开，值班涵盖全部诊疗服务；4.当值医务人员中必须由本机构执业医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班；5.值班人员应保持通讯畅通；6.四级手术当日、急危重患者必须床旁交班；7.值班期间所有诊疗活动必须及时记入病历；8.交接班专册记录，交班人员和接班人员共同签字确认。五、查对制度五、查对制度【定义】是为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行符合查对的制度。【内涵】现代医疗组织模式的规模化和去人格化趋势识别差错激增是医疗组织现代化的副产品必须建立基于流程保障而不仅依靠人员谨慎的体系查对制度就是一套基于识别差错成因的应对系统五、查对制度五、查对制度【基本要求】1.涵盖范围：患者身份识别、操作部位识别、诊疗行为识别 以及设备设施运行和医疗环境安全等；2.查对要求：每项医疗行为都必须查对患者身份，至少使用两种身份查对的标识（不含床号）对无名患者的诊疗需双人核对，电子设备辨别身份的同时仍需口语化查对3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按国家标准执行。六、手术安全核查制度六、手术安全核查制度【定义】指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。【内涵】手术是高风险医疗操作，手术识别差错损害后果巨大；基于TO ERR IS HUMAN报告和PDCA理论由世卫组织于2008年推荐通过增加一套核查制度来弥补常规查对制度可能出现的疏漏六、手术安全核查制度六、手术安全核查制度【基本要求】1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程；2.核查过程：麻醉实施前 （四方核查）手术开始前 （三方核查，主刀主持）离开手术室前（三方核查）3.手术安全核查表应当纳入病历。七、危急值报告制度七、危急值报告制度【定义】指对提示患者处于声明危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。【内涵】区别于常规检验检查结果报告制度：速度更快；报告速度与稳定性呈反比，所以需要有制度控制。七、危急值报告制度七、危急值报告制度【基本要求】1.分别建立住院、急诊、门诊危急值报告流程和记录规范，确保危急值信息传递的“准确”、“及时”、“无缝衔接各环节”、“可追溯”；2.制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整；3.出现危急值时，出具检查检验结果报告部门报出前应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对，对于需要立即重复检查检验项目及时复检并核对；七、危急值报告制度七、危急值报告制度【基本要求】4.外送检验标本或者检查项目存在危急值的，应和相关机构协商危急值通知方式，建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值；5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师；6、医疗机构统一制定临床危急值登记专册和模板，确保危急值报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。八、急八、急危重患者抢救制度危重患者抢救制度【定义】指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。【内涵】急缺少必要时间；危即刻后果严重；重病变复杂难治；承认一般制度安排难以完全胜任急危重患者的抢救；通过应急预案弥补一般制度安排不足，提升抢救成功率。八、急危重患者抢救制度八、急危重患者抢救制度【基本要求】1.急危重患者范围包括：（1）病情危重，不立即处置会危及生命或出现重要脏器功能严重损害；（2）生命体征不稳定或有恶化倾向；等等。2.建立机制（1）建立抢救资源配置和紧急调配机制；确保设备和药品可用；（2）建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治；（3）建立非本医疗机构诊疗范围内急危重患者的转诊机制；八、急危重患者抢救制度八、急危重患者抢救制度【基本要求】3.对医师的要求：（1）临床科室急危重患者抢救由现场级别和年资最高的医师主持；（2）紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者抢救不受执业范围限制。4.抢救记录要求（1）抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历；（2）抢救记录时间应当具体到分钟；（3）主持抢救的人员应当审核并签字。九、术前讨论制度九、术前讨论制度【定义】指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。九、术前讨论制度九、术前讨论制度【基本要求】1.除急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加；2.术前讨论范围包括：手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论，临床科室需决定各级手术在什么范围内讨论并经医务管理部门审定；3.全科讨论由科主任或者其授权的科副主任主持，必要时要求医务主管部门和相关科室参加；4.患者手术或可能的合并症涉及多学科的应邀请相关科室讨论或提前会诊。5.术前讨论完成后方可开具手术医嘱和亲属知情同意书；6.术前讨论的结论应当记入病历。十、疑难病例讨论制度十、疑难病例讨论制度【定义】指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。十、疑难病例讨论制度十、疑难病例讨论制度【基本要求】1.疑难病例的范围：（1）没有明确诊断或诊疗方案难以确定；（2）疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；（3）非计划再次住院和非计划再次手术；（4）出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症，等等。2.组织要求：（1）疑难病例讨论均应有科室或医疗管理部门组织开展，（2）原则上科主任主持全科人员参加，必要时要求请科室或机构外人员参加；（3）讨论成员中至少2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。十、疑难病例讨论制度十、疑难病例讨论制度【基本要求】3.记录要求：（1）统一疑难病例讨论记录的格式和模板；（2）讨论内容需专册记录，主持人需审核并签字；（3）讨论的结论应当记入病历。十一、死亡病例讨论制度十一、死亡病例讨论制度【定义】指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程进行讨论的制度。十一、死亡病例讨论制度十一、死亡病例讨论制度【基本要求】1.原则上应当在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论；2.应当在全科范围内进行，有科主任主持，必要时要求相关科室和管理部门；3.医疗机构统一规定死亡病例讨论的模板，专册记录，由主持人审核并签字，死亡病例讨论结果应当记入病历；4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析和提出持续改进意见。十二、新技术和新项目准入制度十二、新技术和新项目准入制度【定义】指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。十二、新技术和新项目准入制度十二、新技术和新项目准入制度【基本要求】1.开展的新技术新项目应为：安全、有效、经济、适宜、能够临床应用；2.明确本医疗机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新；3.建立新技术新项目审批流程，必须经过相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后方可开展应用；4.应用前充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案；十二、新技术和新项目准入制度十二、新技术和新项目准入制度【基本要求】5.明确开展新技术新项目应用的专业人员范围，加强质量控制工作；6.建立新技术新项目临床应用动态评估机制，实施全程追踪管理和动态评估；7.医疗机构开展临床研究的新技术新项目按照国家有关规定执行。十三、分级护理制度十三、分级护理制度【定义】指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。十三、分级护理制度十三、分级护理制度【基本要求】1.按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准制定本医疗机构分级护理制度；2.护理级别分4个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理；3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整级别；4.患者护理级别应当明确标识。十四、手术分级管理制度十四、手术分级管理制度【定义】指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。十四、手术分级管理制度十四、手术分级管理制度【基本要求】1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级，具体要求按国家规定；2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录；3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案；4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。十五、抗菌药物分级管理制度十五、抗菌药物分级管理制度【定义】指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等yui尿素对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。十五、抗菌药物分级管理制度十五、抗菌药物分级管理制度【基本要求】1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级；2.建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药处方权限，并定期调整；3.建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，规定特殊使用级使用流程；4.建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。十六、临床用血审核制度十六、临床用血审核制度【定义】指在临床用血全过程中，对于临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。十六、临床用血审核制度十六、临床用血审核制度【基本要求】1.落实国家相关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度，机制和具体流程；2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度，输血不良反应监测与处置流程；3.完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。十七、病历管理制度十七、病历管理制度【定义】指为准确反应医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。十七、病历管理制度十七、病历管理制度【基本要求】1.建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估和反馈机制；2.病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限；3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度；十七、病历管理制度十七、病历管理制度【基本要求】4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯；5.鼓励推行病历无纸化。十八、信息安全管理制度十八、信息安全管理制度【定义】指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。十八、信息安全管理制度十八、信息安全管理制度【基本要求】1.建立覆盖患者诊疗信息全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求；2.医疗机构主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人；3.建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案；4.确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性；十八、信息安全管理制度十八、信息安全管理制度【基本要求】5.建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向其它机构提供患者诊疗信息；6.建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任；为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。不良事件报告制度不良事件报告制度医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。什么样什么样的医疗不良事件需要上报：由于诊断、治疗因素引起的；由于医务人员操作不当、过失引起的；由药物、器械因素引起的；由于设备、设施、后勤管理因素引起的；由于患者身份、病情因素及家属原因导致的；不可预测的医疗意外引起的等。不良事件报告制度不良事件报告制度 还包括下列医疗行为：（一）可能引起患者人身损害或者死亡的医疗行为；（二）可能引起患者额外经济损失的医疗行为；（三）可能引发医疗纠纷的医疗行为；（四）可能给医院带来经济损失的医疗行为；（五）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的医疗行为；（六）可能给医院带来信誉等各种无形损失的医疗行为；（七）违反部门规章、诊疗操作常规，但还未造成患者明显不良后果的医疗行为。不良事件报告制度不良事件报告制度发生不良事件以后怎么处理、怎么上报？1.发生医疗不良事件后，当事医务人员应先安抚患者及家属情绪，并立即向所在医疗组上级医师及科主任汇报，由医疗组上级医师、科主任同患者沟通，妥善处理。2.发生医疗不良事件后，应遵循早早发现发现早早报报告告的原则，按照事件的归口管理部门报告医务部、护理部、药学部、设备科等。发生严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者，须在处理事件的同时先口头上报医务部，事后在24小时内补填医疗不良事件报告表（在院内网资料库医务科专栏可下载）。不良事件报告制度不良事件报告制度3.全体医务人员均有责任及时、主动报告医疗不良事件。当事人或科室及时、主动报告不良事件，并积极采取措施避免事态发生，或减轻不良后果者，属非处罚性范畴。虽及时报告，但已经造成不良后果者，根据医院相关规定予相应的就轻处罚。对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据不良事件的具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。4.输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。非计划二次手术按非计划二次手术管理相关规定进行上报。