肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉.ppt

肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病人的人的麻醉麻醉梗阻性心肌病 麻醉医生的陷阱l麻醉医生常用的药物麻醉医生常用的药物中，有很多中，有很多会导致会导致流出道流出道动态梗阻：动态梗阻：1，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以使使左室左室收缩期容积缩小，加重梗阻。收缩期容积缩小，加重梗阻。l2，利尿，利尿剂剂：降低前负荷，：降低前负荷，使流出道使流出道口径缩小；口径缩小；3，扩血管药物扩血管药物：降低后负荷，：降低后负荷，使流出道使流出道口径缩小；口径缩小；4，提升提升心率心率药物药物：舒张期缩短，舒张期缩短，充盈不足充盈不足，加重梗阻。加重梗阻。概述概述l肥厚肥厚型型梗阻梗阻性性心肌病（心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopthy,HOCM)是一种遗传异常所致，以室间隔和左是一种遗传异常所致，以室间隔和左室游离壁非对称性肥厚，动态流出道室游离壁非对称性肥厚，动态流出道梗阻为特点的心肌病梗阻为特点的心肌病。通常将安静时通常将安静时流出道压力阶差大于（或等于）流出道压力阶差大于（或等于）30毫毫米汞柱者称有意义梗阻。米汞柱者称有意义梗阻。l特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。l心律失常心律失常与与左室流出道梗阻左室流出道梗阻是是该病该病猝猝死的主要原因。死的主要原因。室间隔与左室后壁之比大于室间隔与左室后壁之比大于1.3：1。室间隔非对称性增厚，厚度室间隔非对称性增厚，厚度15mm病理生理病理生理l肥厚室间隔，呈非对称肥厚室间隔，呈非对称性、向左心室突出，使性、向左心室突出，使左室的流出道产生不同左室的流出道产生不同程度的狭窄。程度的狭窄。l累及右室间隔及右心室累及右室间隔及右心室的极为少见。的极为少见。l左侧室间隔肥厚，乳头左侧室间隔肥厚，乳头肌常被推移位，使二尖肌常被推移位，使二尖瓣发生关闭不全。瓣发生关闭不全。病理生理病理生理l心肌收缩性：心肌收缩性：心肌收缩性愈强，压力阶差愈大。洋地黄、心肌收缩性愈强，压力阶差愈大。洋地黄、异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强，压力异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强，压力阶差也增大；阶差也增大；受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力，使受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力，使压压阶阶差减小。差减小。病理生理病理生理l前负荷的影响：前负荷的影响：回心血量增大回心血量增大-前负荷增加，排血时间前负荷增加，排血时间延长，保持梗阻部位扩张，压力阶差减延长，保持梗阻部位扩张，压力阶差减小。小。反之，硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用反之，硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用力时回心血量减少，心室腔内血容量小，力时回心血量减少，心室腔内血容量小，排血时间短，压力阶差增大。排血时间短，压力阶差增大。病理生理病理生理l后负荷的影响：后负荷的影响：硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后负荷，使流出道狭窄部位的远端压力降负荷，使流出道狭窄部位的远端压力降低，使压力阶差增大。低，使压力阶差增大。反之，升压药物使周围血管阻力增高，反之，升压药物使周围血管阻力增高，迫使梗阻部位张开，压力阶差则减小。迫使梗阻部位张开，压力阶差则减小。症状（一）症状（一）l病人多为青、中年，以病人多为青、中年，以2030岁为多见。岁为多见。l呼吸困难：劳累后出现，由于左心室顺应性减呼吸困难：劳累后出现，由于左心室顺应性减低，舒张末期压升高、继而肺静脉压升高，肺低，舒张末期压升高、继而肺静脉压升高，肺淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺淤血。全可加重肺淤血。l心前区痛：多在劳累后出现，似心绞痛，但可心前区痛：多在劳累后出现，似心绞痛，但可不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致。脉供血相对不足所致。症状（二）l乏力、头晕与昏厥：由于心率加快，进一步缩短左乏力、头晕与昏厥：由于心率加快，进一步缩短左心室舒张期，加重充盈不足，心排血量减低。活动心室舒张期，加重充盈不足，心排血量减低。活动或情绪激动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强，或情绪激动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强，加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。l心悸：由于心功能减退或心律失常所致。心悸：由于心功能减退或心律失常所致。l心力衰竭：多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心力衰竭：多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常合并心房颤动。合并心房颤动。心电图变现lSTT改变：见于改变：见于80以上患者，少数以上患者，少数异常、巨大倒置的异常、巨大倒置的T波。波。l左心室肥大：见于左心室肥大：见于60患者。患者。l异常异常Q波：波：V3、V5、aVL、I导联上有深导联上有深而不宽的而不宽的Q波。有时在波。有时在、aVF、V1、V2导联上也可有导联上也可有Q波。波。l左心房波形异常，可能见于左心房波形异常，可能见于14患者。患者。l部分患者合并预激综合征。部分患者合并预激综合征。心电图变现超声心动图l室间隔肥厚：多呈非对称性。部分病人合室间隔肥厚：多呈非对称性。部分病人合并高血压，或由于代偿性肥厚，左室游离并高血压，或由于代偿性肥厚，左室游离壁也有一定程度的增厚。壁也有一定程度的增厚。l收缩期二尖瓣前叶前收缩期二尖瓣前叶前向向移动致使二尖瓣关移动致使二尖瓣关闭不全。闭不全。l左心室腔缩小，流出道狭窄。左心室腔缩小，流出道狭窄。l左心室舒张功能障碍。左心室舒张功能障碍。诊断诊断l超声心动图或心导管检查可以确诊。超声心动图或心导管检查可以确诊l超声心动图：超声心动图：室室间间隔隔与与左左室室后后壁壁均均肥肥厚厚，但但室室间间隔隔更更厚厚，其比值大于其比值大于1.3，其诊断特异性，其诊断特异性90%以上。以上。室间隔厚度达室间隔厚度达15mm或以上也可诊断。或以上也可诊断。麻醉处理麻醉处理l一般原则：一般原则：减轻左室流出道梗阻，减小其压力阶差。减轻左室流出道梗阻，减小其压力阶差。尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。加重梗阻的因素加重梗阻的因素l增加心肌收缩力：增加心肌收缩力：交感神经系统兴奋；交感神经系统兴奋；洋地黄；洋地黄；心动过速；心动过速；l减低前负荷：减低前负荷：减少心输出量；减少心输出量；血管扩张剂；血管扩张剂；l降低后负荷：降低后负荷：减少全身血管阻力；减少全身血管阻力；血管扩张剂；血管扩张剂；减轻梗阻的因素减轻梗阻的因素l减少心肌收缩力：减少心肌收缩力：受体阻滞剂；受体阻滞剂；挥发性麻醉剂；挥发性麻醉剂；l增加前负荷：增加前负荷：增加血管内液体容量；增加血管内液体容量；l增加后负荷：增加后负荷：受体激动剂；受体激动剂；增加血管内液体容量；增加血管内液体容量；麻醉方式的选择麻醉方式的选择l硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：不推荐使用，硬硬膜膜外外麻麻醉醉可可使使血血管管床床扩扩张张，使使心心脏脏前前、后后负负荷荷均均降降低低，加加重重左左室室流流出出道梗阻。道梗阻。l全身麻醉：全身麻醉：推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。宜选择对循环影响轻微的药物。硬膜外阻滞麻醉硬膜外阻滞麻醉l近年近年国外国外有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性心肌病患者的报道。但强调手术中必须监测中心肌病患者的报道。但强调手术中必须监测中心静脉压心静脉压(CVP)及有创动脉血压及有创动脉血压,以便能迅速以便能迅速而准确地调整心脏前、后负荷而准确地调整心脏前、后负荷,保证保证适当的适当的血容血容量以及血压平稳量以及血压平稳;且应控制麻醉平面不超过且应控制麻醉平面不超过T6,以免阻滞心交感神经。以免阻滞心交感神经。全身麻醉（一）全身麻醉（一）l麻醉前准备：麻醉前准备：l术前应对心功能进行详细评估，术前应对心功能进行详细评估，HOCM病人病人麻麻醉手术十分危险，有晕厥发作史的患者要注意醉手术十分危险，有晕厥发作史的患者要注意是否为隐匿型梗阻，除术前详细询问病史外，是否为隐匿型梗阻，除术前详细询问病史外，必要时可行运动负荷及药物诱导实验。必要时可行运动负荷及药物诱导实验。l术前常规行超声心动图检查以评估心功能状况。术前常规行超声心动图检查以评估心功能状况。全身麻醉（全身麻醉（二二）l麻醉前准备：麻醉前准备：围围术术期期给给予予适适量量的的-受受体体阻阻滞滞剂剂（如如心心得得安安等等）或或钙钙离离子子通通道道阻阻滞滞剂剂（如如异异搏搏定定等等），以以缓缓解解内内源源性性和外源性儿茶酚胺所引起的和外源性儿茶酚胺所引起的梗阻梗阻程度，改善心功能。程度，改善心功能。术术前前应应给给予予足足量量的的镇镇静静药药，以以消消除除患患者者的的紧紧张张和和恐恐惧情绪惧情绪。阿阿托托品品可可加加快快心心率率导导致致心心搏搏量量减减少少，应应避避免免应应用用。可给予东莨菪碱降低交感神经兴奋性。可给予东莨菪碱降低交感神经兴奋性。全身麻醉（全身麻醉（三三）l麻醉诱导：麻醉诱导：l全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，力求做到全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，力求做到诱导期循环平稳，避免应激反应诱导期循环平稳，避免应激反应，同时要保持适当同时要保持适当的前后负荷和控制心率。的前后负荷和控制心率。可选用苯二氮卓类或乙托咪酯。可选用苯二氮卓类或乙托咪酯。挥挥发发性性麻麻醉醉药药可可减减轻轻气气管管插插管管刺刺激激引引起起的的交交感感神神经兴奋，可在气管插管前吸入。经兴奋，可在气管插管前吸入。氯胺酮增加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。氯胺酮增加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。全身麻醉（全身麻醉（四四）l麻醉维持麻醉维持：l 关键在于减轻左室流出道梗阻，减小压关键在于减轻左室流出道梗阻，减小压力阶力阶差。差。应应选选择择对对心心肌肌抑抑制制较较轻轻的的药药物物，尽尽量量维维持持正正常常的的全全身身血血管管阻阻力。力。宜宜选选用用挥挥发发性性吸吸入入麻麻醉醉药药。七七氟氟醚醚对对循循环环系系统统有有轻轻度度抑抑制制作作用用，且且与与剂剂量量相相关关，但但七七氟氟醚醚可可以以使使各各种种血血流流动动力力学学参参数数保保持在稳定水平持在稳定水平且且易于调节易于调节。非非去去极极化化肌肌松松剂剂对对循循环环无无影影响响，但但潘潘库库溴溴铵铵可可增增加加心心率率和和心心肌收缩力，不宜使用。肌收缩力，不宜使用。术中监测术中监测l监测指标：监测指标：ECG、SpO2、尿量等尿量等常规监护。常规监护。有创动脉压：了解即时血压及指导使用血管活性药物。有创动脉压：了解即时血压及指导使用血管活性药物。中心静脉压：指导术中输血输液。中心静脉压：指导术中输血输液。食食道道超超声声心心动动图图可可评评价价心心室室的的收收缩缩和和舒舒张张功功能能，瓣瓣膜膜的的形形态态和和功功能能，左左室室流流出出道道的的疏疏通通效效果果，对对麻麻醉醉处处理理有较大的指导意义。有较大的指导意义。血管活性药物的使用血管活性药物的使用l低血压处理：低血压处理：使用使用受体激动药（如苯肾上腺素），升高受体激动药（如苯肾上腺素），升高血压并减低左室流出道压力。血压并减低左室流出道压力。一般不使用一般不使用受体激动药（如异丙肾上腺素、受体激动药（如异丙肾上腺素多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等）。多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等）。血管活性药物的使用血管活性药物的使用l高血压处理：高血压处理：增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。不不宜宜使使用用血血管管扩扩张张药药如如硝硝普普钠钠和和硝硝酸酸甘甘油油因因能能降降低低全全身身血血管管阻阻力力，增增加加左左室室流流出出道道梗阻，导致严重的低血压。梗阻，导致严重的低血压。维持满意的窦性心律、心率维持满意的窦性心律、心率lHOCM患者左心室舒张功能障碍，心室充盈患者左心室舒张功能障碍，心室充盈75%与与心房收缩有关，窦性心律消失可使心室充盈减少，心房收缩有关，窦性心律消失可使心室充盈减少，可促发充血性心衰的发生与发展，可促发充血性心衰的发生与发展，l防止心律失常、维持窦性心律非常重要。防止心律失常、维持窦性心律非常重要。若若血流动力学平稳血流动力学平稳，心率控制在平日心率变异范围心率控制在平日心率变异范围内即可内即可。l一旦出现心率增快必须立刻一旦出现心率增快必须立刻处理处理,可先加深麻醉，另可先加深麻醉，另外可选用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕外可选用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕米。米。维持满意的窦性心律、心率维持满意的窦性心律、心率l对于对于略略慢于慢于60 次次/分的窦性心率分的窦性心率,和和偶发室早偶发室早，若血，若血压稳定压稳定,无需处理。无需处理。本病本病患者的心房收缩对左心室充患者的心房收缩对左心室充盈至关重要，如出现影响血流动力学的异位心律，盈至关重要，如出现影响血流动力学的异位心律，需积极治疗以恢复窦性心律，保持房室顺序传导，需积极治疗以恢复窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分充盈。保证心室舒张期充分充盈。l室性与室上性心律失常可用异搏定及胺碘酮。对新室性与室上性心律失常可用异搏定及胺碘酮。对新发生的房颤亦可采用同步直流电复律，若不能转窦发生的房颤亦可采用同步直流电复律，若不能转窦性心律，性心律，可可应用应用受体阻滞剂控制心律受体阻滞剂控制心律。结论结论l 对于对于HOCM患者围手术期处理，麻醉医患者围手术期处理，麻醉医生要给予足够的重视，认真细致的生要给予足够的重视，认真细致的做好做好术前术前准备，合理选用麻醉方式及药物，避免加重准备，合理选用麻醉方式及药物，避免加重左室流出道梗阻的因素，加强术中监测，左室流出道梗阻的因素，加强术中监测，以以保证术中病人的保证术中病人的安全。安全。