胰十二指肠切除的若干体会-PPT.pptx

胰十二指肠切除的若干体会(一)局部解剖:胰头十二指肠切除涉及到胰腺,十二指肠,胆总管,胃和空肠等。也就就是需切除胰头,全部十二指肠,胆总管,胃远端以及空肠起始部,并在恶性病变时需清除所属淋巴结。对肝十二指韧带,脾静脉,肠系膜上动静脉,下腔静脉,肝动脉以及胃十二指肠动脉,肝固有动脉,胃右动脉,胃网膜右动脉等得解剖和胰十二指肠得关系需非常熟悉,并在手术中需要很好得保护有关脏器,避免损伤。因此,术者对该区域得解剖关系在术前必须很好复习,作到心中有数。(二)胰头癌及壶腹部及其周围组织癌:胰头十二指肠切除术,主要就是针对恶性肿瘤,所以胰十二指肠切除术重点就是壶腹周围癌及胰头癌。乏特(Vater)壶腹癌包括:乏特氏壶腹癌;胆总管下端癌;胰管开口处癌;十二指肠乳头及附近得十二指肠粘膜癌等,还有胰头部癌。以往把胰头癌也放在壶腹周围癌内一起叙述,后来发现壶腹癌和胰头癌得发病病程不同,手术切除率以及预后 也不一样,因此把胰头癌分出,壶腹癌包括上述4个部分。(三)梗阻性黄疸:无论壶腹周围癌或胰头癌,在其病变发展过程中,迟早必然压迫或侵润胆总管下端,引起进行性梗阻性黄疸,胆囊扩大,肝脏肿大。因此,凡患者有进行性梗阻性黄疸而同时扪及肿大得胆囊者,应即疑为壶腹周围或胰腺头部癌。不过胰头癌引起黄疸时,病变发展已较晚期,切除率低,预后也较差。另外关于Courvoisier法则,该法则认为,胰头癌或壶腹癌引起得黄疸就是一种无痛性进行性梗阻性黄疸,而区别于胆道结石等引起得黄疸。但后来也发现胰头癌及壶腹癌引起得黄疸也有疼痛,也有得黄疸可减轻。而胆道结石也有不疼痛者,因此该法则近年也不提及。(四)胰 头 十 二 指 肠 切 除:1935年 Whipple,parson和Mullin等在总结前人经验得基础上,第一次报道了成功地施行分期胰十二指肠根治性切除,以后通过实验又提出若干改进,因此也称Whipple手术。二、适应证二、适应证1、胰头癌及壶腹周围癌;2、胰头良性肿瘤,如胰岛素瘤局部不能剜出,也 行Whipple手术;3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛;4、胰管结石,其她方法不能取出者;5、胰头部或十二指肠外伤,其她方法难以处理时。三、禁忌证三、禁忌证1、诊断不明确;2、病变范围超过切除部位,肠系膜上静脉、门静脉已被侵犯;3、远处已有转移;4、年大体弱不能耐爱手术;5、重要脏器功能不全不能耐受手术者。四、术前准备四、术前准备1、根据各项检查应明确诊断或基本明确诊断;2、纠正贫血及低蛋白血症;3、保肝治疗;4、维生素K肌肉或静脉给药,纠正出血倾向,预防术中 或术后渗血、出血;5、纠正心、肺、肾功能不全;6、黄疸较重者,可先行PTCD或鼻胆管引流,减轻黄疸;7、配足够量得全血和血浆;8、必要时麻醉科会诊,选择好麻醉方法。五、手术技巧五、手术技巧 (一)一期手术还就是二期手术:原先Whipple等施行二期手术,先行胃胆囊吻合,在结肠后胃空肠吻合,黄疸消退,一般情况改善,再行二期手术。1941年Whipple等行一期手术。现在减轻黄疸得方法很多,如PTCD、鼻胆管引流后一期完成胰十二指肠切除。如施行二期手术给病人造成两次手术痛苦,并使第一次手术致腹内粘连等,经二次手术带来不便。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点(二)各脏器切除范围:1、各脏器切除量:胃切除60%;十二指肠全部;空肠上端切除10-15cm;胰头部切除;胆总管切除,无一定标准,一般胆囊管水平下1cm,如胆囊管汇合低者可在胆囊管水平上切除。然后沿肝十二指肠韧带、主动脉、腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉等淋巴结清扫。2、胰腺残端处理:应尽量将胰管植入肠道,否则发生脂肪泻,营养不良等。3、吻合顺序、吻合顺序:多种多种胆管、胰管与肠道吻合得吻合口应在胃之上,胰与胆吻合口距离510cm,而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。根据临床实践,先胆管空肠吻合,后胰管空肠吻合,或先胰管空肠吻合,然后胆管空肠吻合都可以,但一定在胃空肠吻合口上,以防食物反流,造成胆道或胰管逆行感染。4、几种吻合得方法:图(三)具体手术操作1、能否切除:腹腔有无转移,肝、盆腔等;远处有无转移,肺、锁骨上淋巴结等;能否耐受手术,根本不能耐受手术还就是准备后可手术。2、开腹后探查:以上三项在术前检查认为可以手术,开腹后再检查腹腔内情况。肝有无转移;腹腔内、腹膜、盆腔内有无转移;周围脏器及局部情况。如以上无转移或局部可切除,开始手术。3、局部探查能否切除:如肿块活动,与周围无粘连可以进行手术。探查肠系膜上血管,尤其肠系膜上静脉,可从结肠系膜根部或胃结肠系膜之间,胰腺下缘探查,慢慢分离不得粗暴,有出血可压迫,喜用手指分离。探查门静脉:将肝胃韧带切开探查,如无粘连,肿瘤也无侵犯静脉,可继续进行手术;在十二指肠外侧切开(Kocher切口),翻起十二指肠探查肿瘤与下腔静脉有无侵犯和粘连。如上述三点无粘连及侵犯,可进行手术。有些书上介绍先Kocher切口,探查下腔静脉与肿瘤得关系,这样创伤较大,认为先探查肠系膜上血管较好,创伤小,已被肿瘤侵犯肠系膜血管,尤其静脉可放弃手术。4、分离肠系膜血管(特别就是静脉):肠系膜上静脉与胰腺背侧有一间隙,静脉前 几乎无血管分支,用手指慢慢分离,手指分离有感觉。有用血管钳分离得,但要注意,无论手指或钳子分离不能粗暴。在胰腺上缘时,总有一膜状物不易通过,一定要注意不能把门静脉撕破,仔细区别就是静脉壁,还就是结缔组织膜。周围分支:结扎切断胰腺与肠系膜上静脉和门静脉间得分支,粗暴分离易损伤肠系膜上静脉和门静脉,一定要注意。在肠系膜上静脉和门静脉两侧和后壁有小分支,此处静脉壁薄而脆,应先结扎再切断。肠系膜上静脉前几乎没有静脉分支,而两侧壁和后壁有细小静脉分支入肠系膜上静脉,看起来很细小,但撕断出血也很凶,必须用无创针和5-0细线缝合止血。在分离胰腺沟突部时,这些细小静脉应一一结扎,并先结扎再切断。当肠系膜上静脉和门静脉损伤引起得凶猛出血,决不能盲肠钳夹,应在血管后用中食指抬起血管,在血管前用拇指压迫出血处,吸净积血,看清出血处止血或采取其她方法处理。在分离胰腺与肠系膜上静脉时,如有出血又不知出血来源,应很快切断胰腺,暴露肠系膜上静脉,看清出血处再止血。断胃:如胰腺与血管已能分离可断胃,断胃后胰腺显露清楚,切断胰腺较易,但一定要搞清能否切除胰腺,否则断胃后,又需行胃肠吻合,而且胰腺还不能切除。胰腺钩突部处理:要将钩突部即肠系膜上静脉和门静脉后面部分,尽量切除彻底,如壶腹部癌并在较早期得病变,留下少许组织也无防,应先结扎后切断再结扎,否则回缩出血不易止血。切断胰腺:最好用辛氏钳或用心耳钳夹住切断,上下缘用7号丝线各缝一针结扎可止血,但不能把胰管缝住。胰管在胰腺上1/3稍后方,如管口梗阻胰管多扩张,断胰腺时应将胰管分出放入一硅胶管引流胰液。5、几种脏器得切除胃远端切除:切除约60%,切断胃后胰腺显露良好。近端留作吻合,远端胃连同胰头等一块切除。胆总管切除:多数认为在胆囊管下方1cm 切断,也有认为在胆囊管上方切断。在切断胆管时既要把肿瘤切除干净,又要保留肝外胆管得长度,以便容易吻合。另外梗阻黄疸开腹后,如探查胰腺能切除,可先将胆管切开减压,该处放一纱布压迫,让胆汁不断流出,在手术过程中使肝内胆管减压。不主张夹闭胆管。十二指肠切除:全部十二指肠切除,根据肿瘤部位及范围和哪种方法吻合,再考虑切断平面。空肠切除:可切除从屈氏韧带下10cm15cm。胆囊切除:多主张把胆囊切除。6、重建:顺序:无论哪种术式,总就是胃肠吻合口在胆肠、胰肠吻合口后面;改良Cattell方式较简单;胰管处理:最好埋入肠腔内,多认为先将胰管插入硅胶管引出体外,愈合后拔管胰液流入肠腔可助消化。胆管与空肠吻合后,可用Y型管放入胆管上端,放入左右肝管,经肠管内潜行引出体外。游离带蒂大网膜,置于门静脉和肠系膜上静脉前面,可复盖于血管表面,保护血管。吻合技术和方法;胰腺与空肠吻合:可端对端、端对侧吻合,也和肠吻合基本相同,胰管引流;胆肠吻合,端侧一层吻合;胃肠吻合:同胃大部切除;空肠侧侧吻合;此吻合口也可不作。(四)近年来胰十二指肠切除得一些改进。1、保留幽门胰十二指肠切除:这种术式符合生理要求,一定要保证幽门部供血良好;2、肠系膜上静脉切除行血管移植术,肿瘤已侵犯静脉,可连同静脉切除,扩大手术切除范围。3、TH胶栓塞胰管:这种方法使手术简化,不发生胰瘘等并发症,但没有外分泌影响消化吸收,尤其脂肪得消化,发生脂肪泻等。4、全胰切除:肿瘤侵犯胰体部,其她处无浸润和转移可行全胰切除;