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1、 指南代码: 7501 常州市公共创新平台绩效评估调查表 （适用于科技服务体系建设指南7501） 单位名称： 负 责 人： 主管部门： 平台类型：综合类□ 技术转移类□ 填报日期： 年 月 日 常州市科技局 二〇一五年制
2、 调查表填写说明： 1、本调查表调查期为2012年1月1日至2014年12月30日，若成立时间晚于2012年1月1日的企业，调查期为成立至2014年12月30日，各类成果、承担项目等以正式发表、合同签订或批复文件的时间为准。 2、材料指定专人填写，表内栏目不得空缺，如某项栏目内容没有，请填“无”或“0”。确认填写内容准确无误后，在材料上签字盖章。按照“附件材料清单”准备所需附件。 3、我们将对贵单位的材料保密，仅供专家评审及主管部门参考。 一、基本情况 单位名称 共建单位 单位性质 □事业单位 □企业法人 □民办非企业 成立日期 注册资本
3、 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 固定资产 万元 货币资金 万元 从事领域 □新能源 □新材料 □高端装备制造 □生物技术和新医药 □节能环保 □软件和服务外包 □物联网和新一代信息技术 主要服务 的产业链 □轨道交通 □汽车及零部件 □农机和工程机械 □太阳能光伏 □碳材料 □新医药 □新光源 □通用航空 □智能电网 □智能数控和机器人 □其他 平台创建 （被政府部门认定的各类重点实验室、公共服务平台、检测中心等） □国家级 □省级 □市级 名称：
4、 资质获取 是否获得特殊资质：□有 □无 名 称 基建情况 是否拥有独立大楼：□有 □无 面 积 ㎡ 通讯地址 网 址 单位负责人 姓 名 年 龄 任职时间 职 称 学 历 手 机 E-mail 固定电话 填报联系人 姓 名 固定电话 手 机 E-mail QQ号码 － 12 － 二、资源情况 1、经费到位情况（成立至今累计） 总到位经费（万元） 共建单位出资 （万元
5、 政府资助（万元） 其他（万元） 国家级 省级 市级 主管部门 总额 已到位 总额 已到位 总额 已到位 总额 已到位 总额 已到位 总额 已到位 2、经费支出情况（成立至今累计） 总投入（万元） 基建投入（万元） 其中研发场地投入（万元） 设备投入（万元） 其中研发设备投入（万元） 人员费（万元） 其他投入（万元） 注：“基建投入”包括自建场地投入或者租赁场地改造投入，“人员费”为由平台直接支出的各类人员工资、奖金、补贴等支出。 3、其他资源情况（至201
6、4年底） 人才团队（人） 场地面积（㎡） 仪器设备（台、套、万元） 固定人员 兼职 总数 共建单位提供（在常） 10万元以上 总数 高级 博士 硕士 总数 高级 博士 硕士 自建 租用 研发场地 数量 金额 数量 金额 数量 金额 注：为本单位工作时间超过6个月/年的为本单位固定工作人员，否则为兼职人员。三、运行绩效 1、科技成果及人才培养 年份 知识产权情况（件） 技术标准（项） 科技成果鉴定（项） 论文及专著（篇） 人才培养（人） 专利申请 专利授权
7、 软件著作权 国家 行业 地方 市级 以上 市级 数量 SCI/EI等收录数 总数 发明 总数 发明 2012 2013 2014 合计 注：“人才培养”指近三年在本单位被认定的各类国家、省市人才或承担各类人才项目的第一、第二负责人。 2、服务收入 年份 总收入 （万元） 技术咨询 （家、次、万元） 技术开发 （家、项、万元） 检验检测
8、 （家、次、万元） 转移转化 （项、万元） 技术培训（人、万元） 其他服务（次、万元） 总额 人均收入 企业数 次数 服务收入 企业数 项目数 服务收入 企业数 次数 服务收入 新产品 新技术 新工艺 服务收入 人次 服务收入 次数 服务收入 2012 2013 2014 合计
9、 注：“人均收入”为指总收入/当年平台总人数， “服务收入”指本单位的直接收入。 3、社会效益 年份 技术开发或转移转化间接效益（件、万元） 控股企业（家、万元） 参股入股企业 （家、万元） 其他孵化企业 （家、万元） 促进上市企业数（家） 培育或共建企业研发平台（个） 形成专利 项目 收入 企业数 销售收入 税收 企业数 销售收入 税收 企业数 销售收入 税收 国家级 省级 市级 其他 2012 2013
10、 2014 合计 注：以上均指被服务或被孵化的企业数量及其产生的成果效益等，其中控股企业是指绝对控股企业，要求本单位在其中的股份超过50%以上。 四、审核意见 本单位承诺所填内容属实，数据准确可靠。 单位盖章 年 月 日 审核意见： 主管部门盖章： 年 月 日 附表 一、资金筹集情况 1、资金到位清单（
11、万元） 资金来源 总金额 已到位 到位时间 其余资金预计到位时间 备注 1 共建单位出资 2 政府资助 3 风险投资 4 其他 有资金未到位的，填写“其余资金预计到位时间”；若为政府资助的项目，请在下表中详细填写。 2、政府资助项目清单（万元） 序号 执行期 项目名称 计划类别 项目编号 政府资助金额 项目 总投入 1 2 二、人员与团队 1、人员清单 序号 姓名 学历 年龄 职称 职务 引进年
12、份 工作单位 工作量（月） 备注 1 2 注：学历包括博士、硕士、本科、大专及其他；职称包括高级、中级、初级、其他。为本单位工作时间超过6个月/年的为本单位固定工作人员，请在备注栏中注明固定人员中是否有长江学者、院士、国家千人计划等特殊人才；为本单位工作时间低于6个月/年的为兼职人员，请注明兼职人员工作单位。 2、优秀人才培养清单 序号 姓名 年龄 人才类别 认定年份 1 2 注：以上表格中请填写调查期内在本单位被认定的各类国家、省市人才或承担各类人才项目的第一
13、第二负责人。 三、资产及设备 1、主要仪器设备清单（单价5万元以上，单位：万元） 序号 名称 型号 数量 总价 用途 来源 1 2 注：来源请填写自购或共建单位提供。 四、科技成果情况 1、科研成果及获奖情况（包括国家级、省部级、市科技进步奖等） 序号 科研成果名称 奖励名称 等级 授奖部门 获奖时间 1 2 2、专利申请及授权清单 序号 专利号/申请号 专 利 名 称 类型 所属国/地区 申请/专利权人 状态 申请日期 授权日期 1
14、 2 注：类型指发明及实用新型，状态指受理、公开、实质审查、授权。 3、非专利知识产权及其他成果清单 序号 名 称 类型 认定部门 认定时间 1 2 注：包括承担单位主持或参与制定的技术标准，获得的相关资质（如新医药、新农药证书等）以及其他（如农业新品种、软件著作权、专有技术等） 4、新产品、新技术、新工艺开发清单 序号 名称 认定类别 认定部门 认定时间 开发阶段（小试、中试、产业化） 1 2 注：认定类别包括国家重点新产
15、品、江苏省高新技术产品、常州市高新技术产品、新产品新技术鉴定等政府部门认定的类别，也包括单位内部认定。 五、收入情况 1、技术开发项目清单（单位：万元） 序号 执行期 项目名称 委托单位 合同金额 实际服务收入 1 2 2、转移转化项目清单（单位：万元） 序号 时间 项目名称 单位 合同金额 实际服务收入 1 2 3、技术培训清单 序号 培训名称 培训时间 培训地点 培训人次 培训内容简介 1 2
16、4、其他服务情况 序号 服务时间 服务内容 服务单位名称 服务收入 1 2 注：技术咨询、检测检验及其他服务均在此表格中体现，其中检测检验或其他服务涉及同一单位的同一服务内容且金额较小、次数较多，可以不用分列，在服务内容后备注次数，统一列一条即可，现场备查时提供服务台账及整体结账发票即可。 六、社会效益情况 1、孵化企业清单 序号 企业名称 成立时间 注册资金 入股比例 入股方式 销售 收入 税收 服务内容 1 技术入股（） 资金入股（） 2 孵化企业清
17、单中包含控股企业、参股企业及其他提供了孵化服务的企业，请在入股方式中分别在（）中注明技术入股及资金入股的比例，如果非控股或参股的企业，请填写具体的服务内容。 2、促进上市企业清单 序号 上市企业名称 上市时间 上市地点 为上市提供的服务内容 1 2 注：指本单位通过为企业提供技术服务、成果转移转化，促进企业上市的情况。 3、培育或共建企业研发平台 序号 共建企业名称 级别 名称 合作期限 1 2 注：指本单位帮助企业或者与企业共同建立的各类企业的研发平台，包括各类认定的科技基础设施平台及企业内部
18、的研发机构等。 六、相关运营管理制度建设情况 序号 名称 1 2 3 附件材料清单 一、法人营业执照或法人证书复印件 二、财务资料（需盖章） 1、2014年单位财务报表 2、拨款或到账证明 3、主要的服务合同及对应收入发票复印件（一一对应） 三、其他附件材料（复印件） 1、2014年12月工资单（含津补贴） 2、人才认定证书 3、项目立项文件 4、获奖证书 5、专利受理及授权证书 6、单位获得的各类资质证书 7、其他有必要提供的附件 现场备查材料清单 以下材料在绩效评估材料中不要求提供，但在现场核查时要求提供。 一、相关运营管理制度
19、 二、各项运行活动台帐记录 三、主要服务合同 四、其他各类附件材料原件 2015年常州市公共创新平台 绩效评估总结（提纲） 请将总体字数控制在2000字左右。 一、建设现状概述 简述平台成立背景；目前整体建设进展，功能定位，场地、人员团队、资金投入情况等。 二、服务能力建设 1、业务建设情况 平台目前的组织架构图及职能介绍；各子平台建设的情况及其功能定位，平台常规业务及其业务模式、收入来源和构成；特色资源及特色业务；长期合作服务单位、服务内容。 2、业务模式创新 在服务产品的研发、新兴和特色业务拓展及创新模式方面的探索。 3、创
20、建服务品牌、服务标准的制定及推广实施。 4、取得的行业门槛性服务资质及社会影响力。 5、资源整合情况：从共建单位及其他机构整合资源情况。 6、人才团队规模和成长情况 （1）人员团队规模、构成；团队素质和服务能力，人才引进与培养情况等。 （2）领军人才服务能力、服务水平、管理水平。 三、运营管理情况 1、组织架构 2、运营管理 内部运行机制及管理制度建设，包括激励制度、市场开拓和服务机制建设，质量体系建设情况等。 3、建设运行的典型做法或工作创新 四、运行绩效情况 1、服务业绩 机构建设运行过程中所取得的成绩，包括项目承担和实施、产学研合作、知识产权获得、服务企业、孵化
21、企业等情况； 为本地企业创新提供的服务情况，服务数量、服务收入、服务领域等。 2、服务成效 对本单位收入实现、机构发展产生的成效，包括本单位在行业内及整个社会的影响力、服务品牌的创建和认可情况；对于支撑企业创新能力提升及经济效益提升产生的成效；对推动本地产业发展、区域创新等产生的成效。 3、标志性服务案例或典型经验做法 标志性服务项目和服务工程，列举2项。 五、平台未来规划、平台的自评价小结及意见建议 苗木供应合同书 甲方： 乙方：周至县哑柏镇绿星苗圃 经甲乙双方协商同意， （以下简称甲方）从周至县哑柏镇绿星苗圃（以下简称乙方）购买银杏苗木，（用于渭政办发[
22、2010]205号文件，渭南市区绿化），并就相关事宜达成以下协议： 一、 苗木数量： 二、 苗木规格：胸径15cm以上，主干通直，树头完整，枝条匀称、丰满，无病虫害，树形美观。 三、 苗木价格：每株计人民币 四、 该价格包括：苗木费、挖掘费、包装费、装车费、拉运费五项。合计人民币（ ） 五、 付款方式：任务完成后，10日内一次付清。 六、 有关事项： 1、 土球规格：苗木所带土球直径1.2米以上，厚度60cm以上，卸车前完整不破裂。 2、 包装规格：土球包装腰带无间隙宽度12cm以上，纵扎草绳间隙在2cm以下。绳杆高度40cm，缠冠高度2米。 3、 所有苗木必须是播种培育，均为本苗圃苗木，严禁从外省、外地调动，由此产生的不良后果，由乙方负责。 4、 乙方必须按照甲方时间、地点、数量要求按时送苗。（送苗地点，渭南市城区）并保证我县任务完成居全市前三名。 5、 苗木结算数量以接收方接收单上的数据为准，因不符合合同条款中苗木规格要求的，接收方拒绝接收的苗木由乙方自行处理。 六、本合同未尽事宜，甲乙双方同意协商解决。 七、合同条款违约，造成经济损失，由造成损失方全额赔偿。 八、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效 二0一0年十二月
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