前列腺术后尿失禁.ppt

前列腺术后尿失禁前列腺术后尿失禁1 1发生率术后时间术后时间拔管时拔管时1m1m3m3m6m6m9m9m12m12m15m15mTURPTURP(BPH,216(BPH,216)19%19%16%16%8%8%3%3%2%2%1.5%1.5%0.5%0.5%耻骨上耻骨上(BPH,98)BPH,98)15%15%12%12%5%5%2%2%1%1%1%1%1%1%根治根治(PcaPca,175,175)66%66%53%53%33%33%12%12%8%8%2%2%2%2%Van Kampen M,et al.Acta Urol Belg 1997 Dec;65(4):1-7 2 2正常控尿的两个前提 逼尿肌：稳定、顺应性良好膀胱出口：有足够的阻力 3 3男性尿道括约肌 近端尿道括约肌 膀胱颈 前列腺 前列腺部尿道（至精阜水平）4 4男性尿道括约肌远端尿道括约肌：从精阜延伸至球部尿道近侧 尿道粘膜皱折尿道粘膜皱折横纹肌括约肌横纹肌括约肌外源性尿道旁骨胳肌组织外源性尿道旁骨胳肌组织筋膜支持组织筋膜支持组织 5 5横纹肌括约肌（rhabdosphincter）是一个同中心的肌肉结构纵行平滑肌纵行平滑肌慢收缩（慢收缩（I I型）骨胳肌纤维型）骨胳肌纤维维持静息状态下的张力和控尿维持静息状态下的张力和控尿 6 6外源性尿道旁肌肉 提肛肌复合体提肛肌复合体含有快收缩（含有快收缩（II II型）纤维型）纤维 在腹压突然升高的过程中，起到控尿作用。在腹压突然升高的过程中，起到控尿作用。7 7远端括约肌的位置和长度通常在精阜的远侧偶向近侧延伸至前列腺尖内横纹肌外括约肌的长度变异：1.2 5.0 cm Myers RP.Urol Clin Myers RP.Urol Clin North Am 1991;18:211.North Am 1991;18:211.8 8括约肌的神经支配 远端括约肌：自主神经、体神经远端括约肌：自主神经、体神经 近端尿道的内源性平滑肌：副交感神经近端尿道的内源性平滑肌：副交感神经 复合体也可以有体神经分布复合体也可以有体神经分布 感觉（传入）感觉（传入）自主（交感和副交感传出）自主（交感和副交感传出）体神经（传出）体神经（传出）脊髓脊髓9 9前列腺术后的括约肌机制横纹肌括约肌的平滑肌和慢收缩骨胳肌很可能是横纹肌括约肌的平滑肌和慢收缩骨胳肌很可能是最重要的控尿组织最重要的控尿组织尿道周围和尿道旁的骨胳肌收缩起辅助作用尿道周围和尿道旁的骨胳肌收缩起辅助作用神经损伤间接引起尿失禁神经损伤间接引起尿失禁 1010前列腺术后尿失禁的发病机理膀胱功能障碍膀胱过度活动症（膀胱过度活动症（OABOAB）BPHBPH：术前：术前53%-80%53%-80%；术后；术后18%-59%18%-59%根治术前：根治术前：17%-32%17%-32%发生率随年龄升高发生率随年龄升高伴发引起伴发引起OABOAB的疾病的疾病1111前列腺术后尿失禁的发病机理膀胱功能障碍膀胱顺应性降低膀胱顺应性降低 低顺应性膀胱：低顺应性膀胱：PvesPvesPuraPura逼尿肌收缩功能受损逼尿肌收缩功能受损 尿潴留、充溢性尿失禁尿潴留、充溢性尿失禁 1212前列腺术后尿失禁的发病机理尿道括约肌功能障碍远端尿道括约肌及其支持组织和支配神经的损伤远端尿道括约肌及其支持组织和支配神经的损伤 术前放疗术前放疗 TURPTURP最常见的损伤部位：最常见的损伤部位：1010和和2 2之间之间损伤程度：压力性尿失禁、完全性尿失禁损伤程度：压力性尿失禁、完全性尿失禁 1313经尿道超声发现术后横纹肌括约肌术后横纹肌括约肌尿失禁病人尿失禁病人无尿失禁病人无尿失禁病人疤痕疤痕变薄变薄完全萎缩完全萎缩最弱的收缩最弱的收缩Strasser H et al.J Urol 1998;159:100-105 1414前列腺术后尿失禁的发病机理膀胱出口梗阻 残余腺体残余腺体尿道狭窄尿道狭窄膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩吻合口狭窄吻合口狭窄逼尿肌逼尿肌-外括约肌协同失调外括约肌协同失调 1515尿动力学检查证实的BOO根治术后尿失禁：根治术后尿失禁：8.3%16%8.3%16%Ficazzola and Nitti,1998;GroutzFicazzola and Nitti,1998;Groutz et al,2000 et al,2000TURPTURP术后尿失禁：术后尿失禁：27%27%NittiNitti,et al,1997,et al,1997不一定有临床意义不一定有临床意义 Chao and Mayo,1995;GroutzChao and Mayo,1995;Groutz et al,2000 et al,20001616前列腺术后尿失禁的分类 急迫性尿失禁（urge incontinence）逼尿肌无抑制性收缩：逼尿肌无抑制性收缩：近期与膀胱后尿道损伤刺激有关近期与膀胱后尿道损伤刺激有关伴有突然、强烈的排尿愿望伴有突然、强烈的排尿愿望1717前列腺术后尿失禁的分类压力性尿失禁（stress incontinence）突然的腹压升高突然的腹压升高无逼尿肌收缩无逼尿肌收缩1818前列腺术后尿失禁的分类混合性尿失禁（mixed incontinence）充溢性尿失禁（overflow incontinence）1919前列腺术后尿失禁的危险因素 年龄术前放疗术中出血性神经保留或重建膀胱颈 2020根治性前列腺切除术后尿失禁最常见于：年迈者术中出血 1500 cc者术后接受放疗者挛缩者 Kim KB,et al.Br J UrolKim KB,et al.Br J Urol 1996;77:51.1996;77:51.2121性神经对尿控的影响根治性前列腺切除术后压力性尿失禁发生率根治性前列腺切除术后压力性尿失禁发生率 保留性神经组保留性神经组 不保留性神经组不保留性神经组 6%18%6%18%ODonnell PD,et al.Neurourol UrodynamODonnell PD,et al.Neurourol Urodynam 1990;9:251 1990;9:251 Anthony R.Stone,M.D.Anthony R.Stone,M.D.等的结果两组无差异等的结果两组无差异University of California,Davis,Sacramento,CaliforniaUniversity of California,Davis,Sacramento,California 2222膀胱颈对术后尿控的影响BPH 保留膀胱颈、重建膀胱颈（开放手术）或保留膀胱颈、重建膀胱颈（开放手术）或TURPTURP对尿控均无明显影响对尿控均无明显影响 Pca 保留膀胱颈对尿控均无任何影响保留膀胱颈对尿控均无任何影响 LichtLicht M.R.,et al.Urology 1994,44,6:883-885 M.R.,et al.Urology 1994,44,6:883-885 2323病史术后时间术后时间漏尿的次数漏尿的次数 诱发因素诱发因素 伴有强烈的尿意伴有强烈的尿意？其他下尿路症状其他下尿路症状？漏尿量漏尿量 ：尿：尿垫数量、阴茎夹？垫数量、阴茎夹？排尿日记和尿垫试验量化漏尿的严重程度排尿日记和尿垫试验量化漏尿的严重程度 压力性尿失禁症状对括约肌功能障碍有压力性尿失禁症状对括约肌功能障碍有95%95%的阳性预测值的阳性预测值和和100%100%的阴性预测值的阴性预测值 既往药物治疗史、放疗史和手术史既往药物治疗史、放疗史和手术史 当前使用的药物当前使用的药物 2424体格检查膀胱触诊膀胱触诊 ：膀胱膨胀提示尿潴留和充溢性尿失禁膀胱膨胀提示尿潴留和充溢性尿失禁 直肠指诊直肠指诊 ：了解有无残余腺体和肿瘤复发了解有无残余腺体和肿瘤复发 咳嗽诱发试验和咳嗽诱发试验和ValsalvaValsalva试验试验 神经系统检查神经系统检查 ：跟腱反射跟腱反射会阴感觉会阴感觉肛门括约肌张力肛门括约肌张力球球-海绵体反射海绵体反射2525实验室检查尿液分析：了解有无尿路感染 血肌酐：了解肾功能 PSA：监测有无前列腺癌复发 2626尿动力学检查尿流率尿流率 尿流率降低不能区分梗阻与逼尿肌收缩力受损尿流率降低不能区分梗阻与逼尿肌收缩力受损剩余尿量剩余尿量 反映膀胱排空的程度反映膀胱排空的程度 充盈期膀胱压力容积测定充盈期膀胱压力容积测定 膀胱的感觉功能膀胱的感觉功能逼尿肌的顺应性和稳定性逼尿肌的顺应性和稳定性膀胱的测压容量膀胱的测压容量 2727尿动力学检查压力压力-流率测定流率测定 逼尿肌的收缩性逼尿肌的收缩性膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻 静态尿道压力分布图静态尿道压力分布图尿道闭合压尿道闭合压功能性尿道长度功能性尿道长度腹腹压压漏尿点漏尿点压压 较准确反映尿道括约控尿功能较准确反映尿道括约控尿功能 2828尿动力学检查逼尿肌漏尿点压逼尿肌漏尿点压 评估膀胱储尿的安全性评估膀胱储尿的安全性 尿道外括约肌肌电图与压力尿道外括约肌肌电图与压力-流率测定联合检查流率测定联合检查 逼尿肌和尿道外括约肌的协同性逼尿肌和尿道外括约肌的协同性 影像尿动力学检查影像尿动力学检查 膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流膀胱安全容量膀胱安全容量漏尿点压力漏尿点压力梗阻部位梗阻部位 2929TURP术后急迫性尿失禁 男，75岁，TURP术后2年，有严重的急迫性尿失禁起立时加重。漏尿漏尿DIDIDI咳嗽咳嗽咳嗽3030压力性尿失禁 男，67岁，耻骨后根治性前列腺切除术后并漏尿1年，与腹压增加有关，每天用3个尿垫。ALPP=145 cm H2O逼尿肌稳定顺应性良好膀胱容量500ml3131压力性尿失禁合并BOO 男，61岁，耻骨后前列腺根治性切除术后并漏尿1年。高压低流：BOO漏尿排尿咳嗽ALPP=63 cmH2O3232尿路造影逆行尿道造影逆行尿道造影 尿道有无狭窄尿道有无狭窄 排尿期排尿期尿道造影尿道造影 膀胱颈开放情况膀胱颈开放情况狭窄部位狭窄部位3333尿道膀胱镜检尿道有无尿道有无瘢瘢痕、狭窄痕、狭窄精阜是否存在精阜是否存在尿道外括约肌部位尿道粘膜是否瘢痕化尿道外括约肌部位尿道粘膜是否瘢痕化括约肌是否能收缩，收缩时能否闭合尿道括约肌是否能收缩，收缩时能否闭合尿道有无前列腺组织残余有无前列腺组织残余有无肿瘤复发有无肿瘤复发膀胱有无憩室膀胱有无憩室 3434制定治疗方案时必须考虑的问题尿失禁的类型尿失禁的类型 尿失禁的严重程度尿失禁的严重程度尿失禁的发病机制尿失禁的发病机制同时存在膀胱和尿道括约肌功能障碍同时存在膀胱和尿道括约肌功能障碍通常应先处理膀胱功能障碍通常应先处理膀胱功能障碍有创治疗前一般必须至少术后观察和进行保守治疗有创治疗前一般必须至少术后观察和进行保守治疗1212个月个月 3535保守治疗急迫性尿失禁盆底肌训练盆底肌训练 行为治疗行为治疗 抗胆碱药物：抗胆碱药物：TolterodineTolterodine 膀胱灌注：辣椒辣素、膀胱灌注：辣椒辣素、ResiniferatoxinResiniferatoxin 骶神经调节：必须排除膀胱出口梗阻骶神经调节：必须排除膀胱出口梗阻 3636保守治疗压力性尿失禁治疗 盆底肌训练盆底肌训练 行为治疗行为治疗 肾上腺素能促进剂：肾上腺素能促进剂：盐酸米多君（管通）盐酸米多君（管通）生物反馈生物反馈 3737保守治疗逼尿肌无收缩或无反射自家清自家清洁导洁导尿尿骶神骶神经调节经调节低顺应性膀胱膀胱膀胱扩扩大大术术3838尿道周围移植物注射简便简便创伤小创伤小但远期疗效不理想但远期疗效不理想 3939移植物注射与AUS的疗效比较胶原胶原组组4141例例，AUSAUS组组共共3636例例 社交可以接受的控尿社交可以接受的控尿胶原胶原组组8 8例（例（20%20%），AUSAUS组组2727例（例（75%75%）P 0.001P 0.001 生活质量问卷生活质量问卷 影响程度评分影响程度评分 烦恼评分烦恼评分 KuznetsovKuznetsov DD,et al.Urology,2000,56:600-3.DD,et al.Urology,2000,56:600-3.AUS组低于胶原胶原组组4040人工尿道括约肌植入术的指征 尿道括约肌弱导致的压力性尿失禁 前列腺术后至少观察前列腺术后至少观察6-126-12个月个月逼尿肌收缩功能和顺应性正常逼尿肌收缩功能和顺应性正常逼尿肌收缩功能和顺应性异常能被纠正逼尿肌收缩功能和顺应性异常能被纠正球部尿道无明显瘢痕球部尿道无明显瘢痕尿道狭窄治疗缓解后稳定无需扩张尿道尿道狭窄治疗缓解后稳定无需扩张尿道4141AUS的组成 弹性压力储水囊 控制泵 可膨胀的尿道闭合袖带 4242AMS800人工尿道括约肌机理挤压控制泵使袖带减挤压控制泵使袖带减压，迫使液体通过单向阀压，迫使液体通过单向阀流进储水囊，有流进储水囊，有3-53-5分钟分钟的延迟时间可以排尿，随的延迟时间可以排尿，随后液体自动回流道袖带，后液体自动回流道袖带，再次使其膨胀加压，夹闭再次使其膨胀加压，夹闭尿道。尿道。4343AMS800人工尿道括约肌植入步骤沿阴囊中缝作沿阴囊中缝作4545cmcm长会阴切口。长会阴切口。4444AMS800人工尿道括约肌植入步骤围绕球部尿道放置袖带。围绕球部尿道放置袖带。4545AMS800人工尿道括约肌植入步骤绕绕过过球球部部尿尿道道后后固固定定袖袖带带。4646AMS800人工尿道括约肌植入步骤从下腹部切口拉出袖带连接管，储尿囊置于腹直从下腹部切口拉出袖带连接管，储尿囊置于腹直肌下腹膜外间隙。肌下腹膜外间隙。4747AMS800人工尿道括约肌植入步骤AMS800AMS800人工括约肌各部件安装完毕人工括约肌各部件安装完毕4848Drogo K.Montague,Cleveland Clinic Urology 55:2-4,2000 “Artificial sphincter implantation is clearly the Artificial sphincter implantation is clearly the treatment of choice for postprostatectomytreatment of choice for postprostatectomy urinary urinary incontinence due to ISD.Only artificial urinary incontinence due to ISD.Only artificial urinary sphincter implantation is capable of offering most men sphincter implantation is capable of offering most men with this complication the opportunity to achieve social with this complication the opportunity to achieve social continence for a reasonable time.Furthermore is does continence for a reasonable time.Furthermore is does this at a cost comparable to collagen injections and with this at a cost comparable to collagen injections and with a reasonable safety profile.”a reasonable safety profile.”4949吊带术三种男性吊带合成材料（如合成材料（如AMSAMS的的InVanceInVance）尸体筋膜尸体筋膜尸体真皮尸体真皮 5050吊带术 (InVance)5151吊带术 (InVance)5252吊带术 (InVance)5353吊带术 (InVance)病例：16 随访时间：12.2 月（4-20 月）结果：88%干0-1个尿垫/日12%改善 -50%尿垫/日 Madjar S,et al.J UrolMadjar S,et al.J Urol,2001,165:72-76.,2001,165:72-76.5454球部尿道包埋 5555残留梗阻先处理梗阻，后处理尿失禁残余腺体：残余腺体：TURPTURP膀胱颈痉挛：膀胱颈痉挛：经尿道膀胱颈内切开经尿道膀胱颈内切开吻合口狭窄：经尿道狭窄段内切开吻合口狭窄：经尿道狭窄段内切开5656