医疗文书书写规范与要求--医务科.pptx

医疗文书书写规范与要求概念1病历书写的基本要求2门诊病历3急诊病历4住院病历5医疗文书相关法律法规6 目录目录目录目录1概念概念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。概念概念概念概念2病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求 原则：客观、真实、准确、及时、完整 文字：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字。用笔：门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔；住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水。复写：蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱红笔 病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求时间：病历中日期和时间的书写，使用阿拉伯数字。一般具体到年、月、日、时；急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等具体到分钟。记录方式有两种：如 2019年4月1日下午2点，20,1941，14:00/2019.4.1.2pm.病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上级：有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。用红笔双横线划在错字上，注明修改日期，并在修改处签名。病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求权限：实习期、试用期医务人员：书写住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交(接)班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录.术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求3门诊病历门诊病历门诊病历书写的基本要求门诊病历书写的基本要求门诊病历书写的基本要求门诊病历书写的基本要求 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。3、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。4、初诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。门诊病历书写的基本要求门诊病历书写的基本要求门诊病历书写的基本要求门诊病历书写的基本要求 5、复诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。6、诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。7、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。4急诊病历急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。急诊病历书写的基本要求急诊病历书写的基本要求急诊病历书写的基本要求急诊病历书写的基本要求5住院病历住院病历住院病案首页入院记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书手术及手术护理记录单医嘱单辅助检查报告单护理记录、体温单医学影像检查资料、病理资料等出院记录住院病历住院病历住院病历住院病历客观性病历资料客观性病历资料客观性病历资料客观性病历资料病程记录抢救记录疑难病例讨论记录会诊单上级医师查房记录死亡病例讨论记录住院病历住院病历住院病历住院病历主观性病历资料主观性病历资料主观性病历资料主观性病历资料首次病程记录由主治医师在患者入院8小时内完成入院记录、转入记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、手术记录、出院记录、死亡记录：24小时内完成主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成因抢救急危患者未能及时书写病历：由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写会诊意见记录应当在会诊结束后即刻书写术后首次病程记录应当在患者术后即刻完成阶段小结一个月一次住院病历住院病历住院病历住院病历时限时限时限时限入院记录1病程记录2手术相关记录3相关记录单4知情同意书5住院病历住院病历住院病历住院病历入院记录1病程记录2手术相关记录3相关记录单4知情同意书5住院病历住院病历住院病历住院病历 概念：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分类：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。住院病历住院病历住院病历住院病历入院记录入院记录入院记录入院记录 主诉 患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。如“查体发现肝大 x天”。时间尽量准确。住院病历住院病历住院病历住院病历入院记录入院记录入院记录入院记录 现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。住院病历住院病历住院病历住院病历入院记录入院记录入院记录入院记录既往史：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史；各系统疾病史。个人史：居住地、生活习惯、不良嗜好、职业工作条件、冶游史。婚育史：婚姻状况结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。月经史：女性患者初潮年龄、行经周期、经量、痛经、生育史等。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无家族遗传倾向疾病等。体格检查：按系统顺序、查体顺序书写，记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。专科检查：辅助检查：写明检查日期。如在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。住院病历住院病历住院病历住院病历入院记录入院记录入院记录入院记录 初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面本科疾病写在前面，他科疾病写在后面在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后住院病历住院病历住院病历住院病历入院记录入院记录入院记录入院记录 初步诊断：对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。住院病历住院病历住院病历住院病历入院记录入院记录入院记录入院记录再次或多次入院记录：特点是，现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结(起始时间)，然后再写本次入院的现病史。24小时内入出院记录：由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。住院病历住院病历住院病历住院病历入院记录入院记录入院记录入院记录入院记录1病程记录2手术相关记录3相关记录单4知情同意书5住院病历住院病历住院病历住院病历（1）患者的病情变化情况；（一般情况、症状、体征等）（2）重要的辅助检查结果及临床意义；（3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；（4）所采取的诊疗措施及效果；（理由、不良反应、操作者）（5）医嘱更改及理由；（6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 要求：新入院、术后需连续记录三天急重症随时书写出院前一天、手术前一天，应有病程记录 分类：首次病程记录：8小时内完成日常病程记录上级医师查房记录住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 主治医师查房记录：病情需要随时查房病危、病重者每天至少一次、级护理者每天至少一次术后3天内有上级医师查房记录 主治医师查房记录：病情需要随时查房一般病例至少每周一次住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 疑难病例讨论记录：对确诊困难或疗效不满意病例讨论。由科主任或副主任医师以上医师主持。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。记录每个人的具体发言内容。各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸上，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签名。住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 交（接）班记录：患者经治医师发生变更之际，由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交班记录由交班医师在交班前完成。接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。危重病人床头交接并巡视。住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 转科记录：患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一段落，或他科疾病比本科疾病更为紧急，需要转科诊疗。转科要经过转入科室医师会诊并同意接收。除特殊情况外，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录在患者转入后24小时内完成。内容：入院日期、转出（入）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 阶段小结：患者住院时间较长，所作病情及诊疗情况的总结。由经治执业医师书写，每月1次。内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。重点记录本阶段小结前患者的演变、诊疗过程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 抢救记录：抢救结束后6小时内据实补录，并加以注明。内容包括病情变化、抢救时间与措施（抢救时间具体到分钟）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。如抢救失败，患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检的态度和意见。对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注意记录第三方证人）。住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 会诊记录：概念：患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录：由申请科室医师书写，简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录：由会诊医师会诊完成后即刻书写，包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。常规会诊24小时内完成；急会诊注明急症，时间记录到分钟，会诊医师应在10分钟内到场。会诊当天要有病程记录，及时向上级医师汇报，记录所采纳的会诊意见。住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 出院记录：指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，在患者出院后24小时内完成。内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录：指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，在患者死亡后24小时内完成。内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录 死亡病例讨论记录：指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容：讨论日期、支持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者签名等。住院病历住院病历住院病历住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录入院记录1病程记录2手术相关记录3相关记录单4知情同意书5住院病历住院病历住院病历住院病历 术前小结：内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前、中、后）等。择期手术必须有术前小结。一般应在术前24小时内完成；如属急症手术，应于术前及时完成；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。住院病历住院病历住院病历住院病历手术相关记录手术相关记录手术相关记录手术相关记录 术前讨论记录：患者病情较重或手术难度较大（中等以上）的手术都要有术前讨论记录。由科主任或(副)主任医师主持，手术前完成。讨论主要内容：拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案(或手术方法)的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。记录内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。住院病历住院病历住院病历住院病历手术相关记录手术相关记录手术相关记录手术相关记录 麻醉记录：主要记录麻醉经过及处理措施。麻醉医师在麻醉实施中书写，完成时间同患者离开手术室时间。麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉记录单：单独一页。除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。住院病历住院病历住院病历住院病历手术相关记录手术相关记录手术相关记录手术相关记录 手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下第一助手书写时，必须有手术者签名。术后24小时内完成，另页书写。内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。如术中改变原手术方式，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。术中使用的特殊物品说明书。住院病历住院病历住院病历住院病历手术相关记录手术相关记录手术相关记录手术相关记录 术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成。内容：包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时，要注意所写内容应一致，意见不一时及时沟通。住院病历住院病历住院病历住院病历手术相关记录手术相关记录手术相关记录手术相关记录入院记录1病程记录2手术相关记录3相关记录单4知情同意书5住院病历住院病历住院病历住院病历 医嘱单：指医师在医疗活动中下达的医学指令。分类：长期医嘱、临时医嘱书写要求：内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚 每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当据实补记医嘱。住院病历住院病历住院病历住院病历相关记录单相关记录单相关记录单相关记录单入院记录1病程记录2手术相关记录3相关记录单4知情同意书5住院病历住院病历住院病历住院病历中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询”。知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。同意：指患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利（自主医疗权）。知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。知情同意贯穿于整个医疗活动中。住院病历住院病历住院病历住院病历知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书手术、麻醉输血特殊检查、特殊治疗医保患者使用自费药品及材料使用贵重药品及用品急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患方或亲属要求终止治疗、出院、转院 尸检转诊住院病历住院病历住院病历住院病历知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书6医疗文书相关法律法规医疗文书相关法律法规中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗事故处理条例医疗事故处理条例第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。谢谢谢谢