室速心电图.ppt

室性心动过速室性心动过速概念概念室性心室性心动过动过速（速（VTVT）是指）是指发发生在希氏束分叉以下的束支、生在希氏束分叉以下的束支、心肌心肌传导纤维传导纤维、心室肌的快速性、心室肌的快速性心律失常心律失常，WellensWellens将其将其定定义为义为：频频率超率超过过100100次次/min/min，连续连续3 3个或个或3 3个以上的自个以上的自发发性室性性室性电电除极活除极活动动，包括，包括单单形非持形非持续续性和持性和持续续性室性心性室性心动过动过速以及多形室性心速以及多形室性心动过动过速，如果是心速，如果是心脏电脏电生理生理检查检查中心中心脏电脏电刺激所刺激所诱发诱发的室性心的室性心动过动过速，速，则则必必须须是持是持续续6 6个个或或6 6个以上的快速性心室搏个以上的快速性心室搏动动（频频率率100100次次/min/min）。室性）。室性心心动过动过速可以起源于左心室及右心室，持速可以起源于左心室及右心室，持续续性性发发作作时时的的频频率常常超率常常超过过100100次次/min/min，并可，并可发发生血流生血流动动力学状力学状态态的的恶恶化，可能化，可能蜕变为蜕变为室扑，室室扑，室颤颤，导导致心源性致心源性猝死猝死，需要，需要积积极治极治疗疗。室性心动过速室性心动过速连续3个以上室性早搏形成的异位个以上室性早搏形成的异位心律心律30秒：秒：持持续性室速性室速形形态单一：一：单形性室速形性室速形形态多种：多种：多形性室速多形性室速临床表现临床表现1.1.症状症状症状症状室性心室性心动过动过速速发发作作时时的的临临床表床表现现并不一致。患者可出并不一致。患者可出现现心慌、胸心慌、胸闷闷、胸痛，黑蒙、胸痛，黑蒙、晕晕厥，其厥，其临临床特征是床特征是发发病突病突然，然，经经治治疗疗或自限性突然消失，或自限性突然消失，发发作作时时病人突感心悸、病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，头头或或颈颈部部发发胀胀及跳及跳动动感。感。非持非持续续性室性心性室性心动过动过速的人通常无症状，速的人通常无症状，仅仅在体在体检检或或2424小小时动态时动态心心电图电图中中发现发现。2.2.体征体征体征体征听听诊诊心率心率轻轻度不度不规则规则，第一，二心音分裂，收，第一，二心音分裂，收缩缩期血期血压压可随心搏可随心搏变变化，如化，如发发生完全性房室分离，第一心音生完全性房室分离，第一心音强强度度经经常常发发生生变变化，化，颈颈静脉静脉间间歇出歇出现现巨大巨大a a波，当心室搏波，当心室搏动动逆逆传传并持并持续夺获续夺获心房，心房与心室几乎同心房，心房与心室几乎同时发时发生收生收缩缩，颈颈静脉呈静脉呈现规现规律而巨大的律而巨大的a a波。波。心电图表现心电图表现心心电图电图可明确可明确诊诊断，可断，可记录记录到到连续连续3 3次以上快速的次以上快速的宽宽大畸大畸形形QRSQRS波，与波，与P P波无关，有波无关，有时时可可见见到心室到心室夺获夺获和室性融合和室性融合波。波。发发作不作不频频繁或繁或发发作作较较短短暂暂者者2424小小时动态时动态心心电图检查电图检查有助于有助于诊诊断。心断。心脏脏超声能明确心超声能明确心脏脏基基础础疾病。疾病。心室率常在心室率常在150250150250次次/min/min之之间间，QRSQRS波波宽宽大畸形，大畸形，时时限增限增宽宽，T T波方向与波方向与QRSQRS无波主波相反，无波主波相反，P P波与波与QRSQRS波之波之间间无固无固定关系。定关系。QTQT间间期多正常，可伴有期多正常，可伴有QTQT间间期延期延长长，多，多见见于多形于多形室速，室速，心房率心房率较较心室率心室率缓缓慢，有慢，有时时可可见见到室性融合波或心室到室性融合波或心室夺获夺获1.1.QRSQRS宽大畸形宽大畸形0.14s0.14s2.2.房室分离房室分离3.3.心室夺获或融合波心室夺获或融合波4.4.电轴左偏电轴左偏5.5.V1V1呈呈“兔耳兔耳”形形6.6.左束支阻滞图形，左束支阻滞图形，v6v6呈呈QR,QSQR,QSWellens诊断要点1.1.QRSQRS宽大畸形宽大畸形2.2.房室分离房室分离3.3.心室夺获或融合心室夺获或融合波波兔耳兔耳 房室分离房室分离心室融合波心室融合波1.1.QRSQRS宽大畸形宽大畸形2.2.房室分离房室分离3.3.心室夺获或融合心室夺获或融合波波1.1.QRSQRS宽大畸形宽大畸形2.2.房室分离房室分离3.3.心室律不规则心室律不规则所有胸导无RS波，主波一致向上RS间距100ms所有胸导无RS波，主波一致向上室速的临床心电图类别室速的临床心电图类别一、非一、非一、非一、非阵发阵发性室性心性室性心性室性心性室性心动过动过速速速速非非非非阵发阵发性室性心性室性心性室性心性室性心动过动过速又称速又称速又称速又称为为加速性自主心率。加速性自主心率。加速性自主心率。加速性自主心率。其心其心其心其心电图电图表表表表现现1 1、QRSQRS波群畸形；波群畸形；波群畸形；波群畸形；时时限限限限 0.12s0.12s，其前无相关的，其前无相关的，其前无相关的，其前无相关的P P波。波。波。波。2 2、心室率、心室率、心室率、心室率为为6011060110次次次次/min/min：一般持：一般持：一般持：一般持续时间较续时间较短，常少于短，常少于短，常少于短，常少于3030个心个心个心个心动动周期，周期，周期，周期，发发作起止作起止作起止作起止缓缓慢。慢。慢。慢。3 3因其因其因其因其频频率接近率接近率接近率接近窦窦性性性性频频率：易率：易率：易率：易发发生房室脱生房室脱生房室脱生房室脱节节、心室心室心室心室夺获夺获或室性融合波。或室性融合波。或室性融合波。或室性融合波。加速的心室自搏心律，或非阵发性室性心动过速二、反复性（非持二、反复性（非持续性）性）单形性室速形性室速形形态单一，一，发作作频率大于率大于100次/min，在130180次/min之间，节律律通常相等。通常相等。三、并行心律性室性心动过速三、并行心律性室性心动过速并行心律（并行心律（parasystolic rhythm parasystolic rhythm）是指心）是指心脏脏内除内除了主了主导导心律（通常是心律（通常是窦窦性心律性心律）外，）外，还还存在一个存在一个或多个异位起搏点。由于或多个异位起搏点。由于该该异位起搏点周异位起搏点周围围具有具有保保护护性性传传入阻滞（入阻滞（entrance block entrance block），可以阻止），可以阻止其他激其他激动传动传入，而异位起搏点可以入，而异位起搏点可以发发出激出激动动，间间断或断或连续连续地使心房或心室除极。地使心房或心室除极。这样这样，主，主导导心律心律与异位心律同与异位心律同时时存在并存在并竞竞争控制心房或心室，构争控制心房或心室，构成并行心律。成并行心律。典型并行心律心典型并行心律心电图电图特征：特征：（!）各异位搏）各异位搏动动的的联联律律间间距明距明显显不等（不等（联联律律间间距差距差大于大于0.08s0.08s以上）。以上）。（2 2）各异位搏）各异位搏动间动间的距离（的距离（ectopic cycle ectopic cycle length,length,ECLECL）总总是某一最小公倍数的倍数。是某一最小公倍数的倍数。（3 3）伴有或不伴有融合波。）伴有或不伴有融合波。并行心律的并行心律的频频率范率范围围在在20-40020-400次次/分。其分。其频频率可慢于率可慢于主主导导心律，也可快于主心律，也可快于主导导心律。与房性、交界性及室性心律。与房性、交界性及室性异位起搏点的自主异位起搏点的自主频频率率顺顺序相反，室性并行心律起搏点序相反，室性并行心律起搏点的的频频率要率要较较室上性并行心律起搏点室上性并行心律起搏点为为快。但是并行心律快。但是并行心律型型室速室速的的频频率要率要较阵发较阵发性室速性室速为为慢。慢。四、持续性单形性室性心动过速四、持续性单形性室性心动过速五、双向性室性心动过速五、双向性室性心动过速其典型的心电图表现包括:同一导联QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速，出现两种形态的宽QRS波群(时限0。12s),其额面电轴呈左偏、右偏交替出现;V1导联常呈右束支阻滞形。六、尖端扭转性室性心动过速六、尖端扭转性室性心动过速Torsade de Pointes扭转型室性心动过速是一种严重的室性心律失常，常引起严重的血流动力学紊乱。发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向每次发作持续数秒到数十秒自行终止，但极易复发或转为室颤。多由于QT间期延长的疾病引起。心电图特点心电图特点基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧。心电图特征心电图特征QTc延延长，500ms，T波波宽大，大，U波明波明显发作作时多形性室速多形性室速扭扭转节律律200280bpm特征特征多形性室速多形性室速主波方向沿等主波方向沿等电位位线向上或向下向上或向下波波动而近似扭而近似扭转QT间期延期延长七、特发性室性心动过速Idiopathic Ventricular Tachycardia概 念指目前的指目前的诊断技断技术未未发现明确器明确器质性心性心脏病病临床床证据且无促心律据且无促心律失常因素存在的室性心失常因素存在的室性心动过速速早在早在1922年年Gallavardin曾曾报道，道，其其发生率占所有室速的生率占所有室速的10左右左右鉴别诊断 1.1.与室上性心与室上性心与室上性心与室上性心动过动过速（速（速（速（简简称室上速）伴称室上速）伴称室上速）伴称室上速）伴QRSQRS波群增波群增波群增波群增宽宽（原（原（原（原来存在的束支来存在的束支来存在的束支来存在的束支传导传导阻滞）相阻滞）相阻滞）相阻滞）相鉴别鉴别：（1 1）室上速伴左束支或右束支阻滞）室上速伴左束支或右束支阻滞时时，宽宽大的大的QRSQRS波形波形应应呈呈现现典型的束支阻滞典型的束支阻滞图图形。如室上束伴左束阻滞形。如室上束伴左束阻滞时时，电轴应电轴应左偏，左偏，V1V1、V2V2导联为导联为rSrS型，型，r r波波间间期期应应30ms30ms，V5V5、V6V6导联导联不不应应出出现现q q波等。以往的心波等。以往的心电图电图或恢复或恢复窦窦性心律性心律的心的心电图对电图对室上速伴原有束支阻滞的室上速伴原有束支阻滞的诊诊断有重要意断有重要意义义。（2 2）室上速伴持）室上速伴持续续差异性差异性传导传导与室性心与室性心动过动过速速鉴别较鉴别较困困难难，差异性，差异性传导传导的的发发生可以是室内束支的功能性改生可以是室内束支的功能性改变变，也可能也可能为为病理性病理性变变化。右束支阻滞型以功能性居化。右束支阻滞型以功能性居鉴别诊断 多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型则则常常见见于心于心脏脏器器质质性病性病变变者。者。2.2.与逆向型与逆向型与逆向型与逆向型房室折返性心房室折返性心房室折返性心房室折返性心动过动过速速速速鉴别鉴别逆向型逆向型房室折返性心房室折返性心动过动过速速，即，即经经房室旁道前房室旁道前传传的的房室折返性心房室折返性心动过动过速速心房激。心房激动经动经房室旁道下房室旁道下传传心室，心室激心室，心室激动动再从房室再从房室结结逆逆传传心房，心室系心房，心室系由旁路下由旁路下传传的激的激动兴奋动兴奋，故，故QRSQRS波波宽宽大、畸形。大、畸形。其其频频率在率在220220次次/min/min以上，而室性心以上，而室性心动过动过速的速的频频率率多在多在100-220100-220次次/min/min，超，超过过220220次次/min/min者比者比较较少少见见。鉴别诊断 3.3.与与与与预预激激激激综综合征合征合征合征（预预激）合并激）合并激）合并激）合并房房房房颤颤的的的的鉴别鉴别：（1 1）预预激激综综合征合征发发生生房房颤颤时时，出，出现宽现宽大畸形的大畸形的QRSQRS波心波心动过动过速，但也有窄速，但也有窄QRSQRS波群出波群出现现或心室或心室融合波，使心融合波，使心电图电图前、后部前、后部QRSQRS波形波形态发态发生生变变化化（2 2）房房颤颤合并合并预预激激时时，由于基，由于基础础心律心律为为房房颤颤P P波波消失，消失，R-RR-R间间距距绝对绝对不等，恢复不等，恢复窦窦性心律后，心性心律后，心电图电图可可见预见预激波。激波。（3 3）房房颤颤合并合并W-P-WW-P-W综综合征，房合征，房颤颤常由室房折常由室房折返引起，消融旁路治返引起，消融旁路治疗疗后，多数病人不再后，多数病人不再发发生房生房颤颤。治疗治疗室性心室性心动过动过速的治速的治疗疗有两个方面，即有两个方面，即终终止室速的止室速的发发作及作及预预防复防复发发。首要。首要问题问题是决定是决定应对应对哪些哪些病人病人给给予治予治疗疗。除。除了了 阻滞阻滞剂剂外，目前尚未能外，目前尚未能证实证实其他抗心律失常其他抗心律失常药药物能降物能降低心低心脏脏性猝死的性猝死的发发生率，况且抗心律失常生率，况且抗心律失常药药物本身亦会物本身亦会导导致或加重原有的心律失常。因此，致或加重原有的心律失常。因此，对对于室速的治于室速的治疗疗，一般遵循的原一般遵循的原则则是：无器是：无器质质性心性心脏脏病者病者发发生非持生非持续续性室性室速如无症状及速，如无症状及晕晕厥厥发发作，无需作，无需进进行治行治疗疗；持；持续续性室速性室速发发作，无作，无论论有无器有无器质质性心性心脏脏病，均病，均应给应给予予治治疗疗；有器；有器质质性心性心脏脏病的非持病的非持续续性室速亦性室速亦应应考考虑虑治治疗疗。治疗治疗治治疗疗方法方法简单简单介介绍绍如下：如下：药药物治物治疗疗：利多卡因利多卡因100mg100mg静脉注射，如无效静脉注射，如无效则则按按0.5mg/kg0.5mg/kg每分每分钟钟重复注射重复注射1 1次，次，3030分分钟钟内内总总量不超量不超过过300mg300mg，有效，有效维维持量持量为为14mg/min14mg/min普普鲁鲁卡因卡因酰酰胺胺50100ng50100ng静脉注射，每静脉注射，每5 5分分钟钟重复重复1 1次，次，1 1小小时时内内总总量可达量可达1g1g，维维持持剂剂量量25mg/min25mg/min；溴溴苄苄胺胺5mg/kg105mg/kg10分分钟钟内静脉注射，然后以内静脉注射，然后以112mg/min2mg/min；乙胺碘乙胺碘呋酮呋酮150mg150mg静脉静脉注射；注射；治疗治疗心律平心律平70mg70mg静脉注射；静脉注射；如心如心电图电图示室速由示室速由R-on-STR-on-ST段性性室早引起可先用异搏段性性室早引起可先用异搏定定510mg510mg静脉注射；静脉注射；由洋地黄中毒引起的室速可由洋地黄中毒引起的室速可选选用苯妥英用苯妥英钠钠和和钾盐钾盐治治疗疗；如系青壮年无明如系青壮年无明显显原因，常以活原因，常以活动动或情或情绪绪激激动为诱动为诱可可获获得得明明显显疗疗效。但某些抗心律失常效。但某些抗心律失常药药物在物在预预防室性心防室性心动动过过速复速复发发和降低心和降低心脏脏性猝死方面的作用不明性猝死方面的作用不明显显，甚至有，甚至有害，尤其是害，尤其是对对于器于器质质性心性心脏脏病合并室性心病合并室性心动过动过速病人，速病人，不宜不宜选选用。用。治疗治疗直流直流电电复律：在室性心复律：在室性心动过动过速速发发作作时时，给给予直流予直流电电复律，复律，多数情况下可使室性心多数情况下可使室性心动过动过速立即速立即终终止。在室性心止。在室性心动过动过速伴有急性血流速伴有急性血流动动力学障碍如低血力学障碍如低血压压、休克、急性心力、休克、急性心力衰竭或衰竭或严严重心重心绞绞痛痛发发作作时应该时应该作作为为首首选选措施措施。经导经导管射管射频频消融消融术术：经导经导管射管射频频消融可成功治消融可成功治疗疗室性心室性心动过动过速，是目前比速，是目前比较较理想的理想的治治疗疗手段。消融治手段。消融治疗对疗对无器无器质质性心性心脏脏病的室性心病的室性心动过动过速，如特速，如特发发性左心室或右心室性左心室或右心室室性心室性心动过动过速有非常好的效果，成功率在速有非常好的效果，成功率在9095%9095%以上。以上。治疗治疗体内埋藏式体内埋藏式转转复除复除颤颤器（器（ICDICD）治）治疗疗：ICDICD是埋藏在体内是埋藏在体内可以自可以自动识别动识别室性心室性心动过动过速和室速和室颤颤，而用，而用电电除除颤颤等方法等方法终终止室性心止室性心动过动过速及室速及室颤颤的装置，的装置，对对持持续续性室性心性室性心动过动过速，特速，特别别是有猝死高危是有猝死高危险险的室性心律失常者有良好的室性心律失常者有良好疗疗效，效，可可改善改善病人的病人的预预后，尤其后，尤其对对于器于器质质性心性心脏脏病合并明病合并明显显心心功能不全的病人，功能不全的病人，ICDICD治治疗疗的病人的病人获获益更大。益更大。对对多型性室速伴多型性室速伴QTQT间间期延期延长长只，如只，如为为先天性因素，先天性因素，则则首首选选 受体阻滞受体阻滞剂剂，禁忌，禁忌IaIa、IcIc及及类药类药物何以丙基物何以丙基肾肾上上腺素。而后天性腺素。而后天性因素因素所致者，可所致者，可选选用异丙用异丙肾肾上腺素，必上腺素，必要要时时可可试试用利多卡因。用利多卡因。