冠状动脉粥样硬化性心脏病2013第八版.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease滨州医学院附属医院心内科 王震2024/5/2 周四1 冠状动脉2024/5/2 周四2内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍动脉粥样硬化病变进程动脉粥样硬化病变进程泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂质脂质脂质脂质条纹条纹条纹条纹间质间质间质间质损害损害损害损害粥样粥样粥样粥样斑块斑块斑块斑块纤维化纤维化纤维化纤维化斑块斑块斑块斑块多重损伤多重损伤多重损伤多重损伤/破裂破裂破裂破裂平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个从第一个从第一个1010年年年年从第三个从第三个从第三个从第三个1010年年年年从第四个从第四个从第四个从第四个1010年年年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成,血肿血肿血肿血肿2024/5/2 周四3冠冠心心病病的的发发生生2024/5/2 周四4概概 述述n n基本概念：基本概念：基本概念：基本概念：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化斑块形成斑块形成管腔管腔阻塞阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病冠心病，亦称，亦称缺缺血性心脏病。血性心脏病。n n多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性n n已成为威胁人类生命健康的大敌已成为威胁人类生命健康的大敌n n欧美发病率最高，中国发病率逐年上升欧美发病率最高，中国发病率逐年上升2024/5/2 周四52024/5/2 周四6猝死名人猝死名人Too healthy to die,太健康了不该死太健康了不该死Too valuable to die,太重要了太重要了不该死不该死2024/5/2 周四7分分 型型n n19791979年年WHOWHO分型：分型：n n一、无症状型冠心病一、无症状型冠心病n n 无症状，有心肌缺血客观证无症状，有心肌缺血客观证据据n n二、心绞痛二、心绞痛n n三、心肌梗死三、心肌梗死n n四、缺血性心肌病四、缺血性心肌病n n五、猝死五、猝死2024/5/2 周四8 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）n n不稳定型心绞痛（UA）n n非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）n nST段抬高心肌梗死（STEMI）2024/5/2 周四9慢性冠脉病慢性冠脉病n n稳定型心绞痛n n冠脉正常的心绞痛（X综合征）n n无症状性心肌缺血n n缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）2024/5/2 周四10心心 绞绞 痛痛angina pectoris一一.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 二二.不稳定型心绞不稳定型心绞 痛痛2024/5/2 周四11一、稳定型心绞痛外膜外膜纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)2024/5/2 周四12特特 点点n n在冠脉狭窄基础上，心肌负荷增在冠脉狭窄基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。缺氧的临床综合征。n n胸骨后或心前区压榨样疼痛胸骨后或心前区压榨样疼痛n n可放射至左肩和左上肢可放射至左肩和左上肢n n持续数分钟持续数分钟n n多在劳累后发作多在劳累后发作n n休息或药物可缓解休息或药物可缓解2024/5/2 周四13发病机制发病机制n n心肌供血与需血发生矛盾心肌供血与需血发生矛盾n n心肌耗氧指标：心肌耗氧指标：HRSBPHRSBPn n心肌细胞摄取血氧含量的心肌细胞摄取血氧含量的65%65%75%75%n n冠脉循环有很大的储备力，剧烈活动冠脉血流量冠脉循环有很大的储备力，剧烈活动冠脉血流量可增至休息时的可增至休息时的6 67 7倍倍n n冠脉狭窄时扩张受限，血流减少，休息可无症状。冠脉狭窄时扩张受限，血流减少，休息可无症状。但当劳累、激动时，心肌张力但当劳累、激动时，心肌张力，收缩力，收缩力，BPBP，HRHR，导致心肌耗氧导致心肌耗氧，心肌血液供求发心肌血液供求发生矛盾，心肌生矛盾，心肌缺血缺氧缺血缺氧，引起心绞痛，引起心绞痛2024/5/2 周四14发病机制发病机制n n代谢产物心脏自主神经15胸交感神经节和相应的脊髓段大脑痛觉相同脊神经分布区胸骨后及两臂的内侧与小指。2024/5/2 周四15病理病理 病生病生n n冠脉狭窄程度 70%75%才有症状2024/5/2 周四16病理病理 病生病生n n心绞痛发作前 BP，HR，PCWPn n心绞痛发作时 LV收缩力，收缩速度，LV收缩压，心排血量，局部室壁运动障碍2024/5/2 周四17临床表现临床表现n n症状症状 部位：部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等上腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 持续时间：持续时间：3 35 5分钟，范围分钟，范围1 11515分钟分钟 缓解因素：缓解因素：休息、硝酸甘油休息、硝酸甘油n n体征体征 HRHR、BPBP、出汗、出汗、S S4 4、心尖区心尖区SMSM2024/5/2 周四18实验室和其他检查实验室和其他检查n nX X线线 多正常多正常n nECGECG 静息静息ECGECG：50%50%正常；缺血正常；缺血 发作发作ECGECG：缺血，缺血，STST段压低段压低0.10.1mVmV，T T波倒置。波倒置。运动负荷试验：运动负荷试验：STST段水平或下斜型压低段水平或下斜型压低0.10.1mvmv持续持续2 2分钟为分钟为阳性阳性 其他有心房调搏、潘生丁试验、多巴酚丁胺试验其他有心房调搏、潘生丁试验、多巴酚丁胺试验 动态动态ECGECG2024/5/2 周四19心肌缺血心肌缺血2024/5/2 周四20实验室和其他检查实验室和其他检查n n放射核素检查放射核素检查 心肌灌注缺损心肌灌注缺损 室壁运动障碍室壁运动障碍n n冠状动脉造影冠状动脉造影 为诊断的为诊断的“金标准金标准”管腔直径减少管腔直径减少50%50%有临床意义有临床意义 减少减少70%70%75%75%以上意义更大以上意义更大n n心脏超声心脏超声缺血区室壁运动异常缺血区室壁运动异常n n血管内超声血管内超声 2024/5/2 周四21n nbian xiang dong_(S1_F1-71).avin nbian xiang dong_(S2_F1-70).avin nbian xiang dong_(S5_F1-68).avin nbian xiang dong_(S6_F1-93).avi2024/5/2 周四22n nwangwang yuanyuan shu_(S1_F1-50).avi shu_(S1_F1-50).avin nwangwang yuanyuan shu_(S10_F1-9).avi shu_(S10_F1-9).avin nwangwang yuanyuan shu_(S11_F1-36).avi shu_(S11_F1-36).avin nwangwang yuanyuan shu_(S12_F1-52).avi shu_(S12_F1-52).avin nwangwang yuanyuan shu_(S14_F1-17).avi shu_(S14_F1-17).avin nwangwang yuanyuan shu_(S15_F1-48).avi shu_(S15_F1-48).avin nwangwang yuanyuan shu_(S16_F1-11).avi shu_(S16_F1-11).avin nwangwang yuanyuan shu_(S17_F1-37).avi shu_(S17_F1-37).avin nwangwang yuanyuan shu_(S18_F1-42).avi shu_(S18_F1-42).avi2024/5/2 周四23诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n心绞痛分型 1 1 劳累性心绞痛劳累性心绞痛 1 1）稳定型心绞痛：）稳定型心绞痛：3 3个月内发作性质不变个月内发作性质不变 2 2）初发型心绞痛：）初发型心绞痛：1 1个月个月 3 3）恶化型心绞痛：原为稳定型，）恶化型心绞痛：原为稳定型，3 3月内恶化月内恶化 2 2 自发性心绞痛自发性心绞痛 1 1）卧位型心绞痛：休息或睡眠时发作）卧位型心绞痛：休息或睡眠时发作 2 2）变异型心绞痛：发作时）变异型心绞痛：发作时STST段段 3 3）急性冠脉功能不全：发作时间长）急性冠脉功能不全：发作时间长3030minmin 4 4）梗死后心绞痛：梗死后心绞痛：AMIAMI后后1 1月内发生心绞痛月内发生心绞痛2024/5/2 周四24诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n心绞痛分型心绞痛分型 3 3 混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型心绞痛以外的其他是指除稳定型心绞痛以外的其他是指除稳定型心绞痛以外的其他是指除稳定型心绞痛以外的其他类型的心绞痛类型的心绞痛类型的心绞痛类型的心绞痛n n心绞痛分级心绞痛分级 级：一般体力活动不受限级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动受限级：一般体力活动受限 级：一般体力活动明显受限（级：一般体力活动明显受限（1 1层楼）层楼）级：活动、静息时均可发生级：活动、静息时均可发生 2024/5/2 周四25诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n心绞痛的鉴别诊断 1 心脏神经症 2 AMI 3 其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨炎 5 其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等2024/5/2 周四26防防 治治冠心病现代治疗药物治疗药物治疗（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）介入治疗介入治疗（PTCA,STENT）心脏血管旁路移植术心脏血管旁路移植术（CABG)2024/5/2 周四27防防 治治n n发作时治疗发作时治疗1 1 休息休息2 2 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯n n缓解期治疗缓解期治疗1 1 硝酸酯硝酸酯 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油长效硝酸甘油2 2 受体阻滞剂受体阻滞剂 可使可使HRHR，BPBP，心肌收缩力心肌收缩力，耗氧，耗氧 普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等2024/5/2 周四28防防 治治3 3 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 抑制抑制CaCa2+2+内流，抑制心肌收缩，冠脉扩张内流，抑制心肌收缩，冠脉扩张 常用制剂：硝苯地平（缓释剂、控释剂）常用制剂：硝苯地平（缓释剂、控释剂）地尔硫卓地尔硫卓 尼群地平尼群地平 尼莫地平尼莫地平 维拉帕米维拉帕米4 4 冠脉扩张剂冠脉扩张剂 有双嘧达莫等，少用有双嘧达莫等，少用 2024/5/2 周四29防防 治治n n中医中药n n经皮冠状动脉内治疗术（PCI）n n外科：CABG2024/5/2 周四30PTCA2024/5/2 周四31 Stent2024/5/2 周四32 二、不稳定型心绞痛二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心是指除稳定型劳力性心绞痛以外的其他类型的心绞痛绞痛以外的其他类型的心绞痛2024/5/2 周四33发病机制发病机制n n冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：n n斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。外膜外膜lipid core脂质核 发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的血小侵蚀口的血小板凝聚板凝聚2024/5/2 周四34临床表现临床表现n n1.原为稳定型心绞痛，1月内加剧药物缓解作用减弱。n n2.一月内新发生的心绞痛。n n3.休息状态下心绞痛。n n4.UA心肌坏死标记物正常.2024/5/2 周四35临床表现临床表现n nUA危险程度分组：n n低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下移1mm，持续时间20min。n n中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，时间20min。n n高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm,时间20min。2024/5/2 周四36治治 疗疗n n不稳定型心绞痛的处理1 1 静脉用硝酸酯类药物，联合应用静脉用硝酸酯类药物，联合应用CCBCCB、阻滞剂阻滞剂2 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3 3 低分子肝素低分子肝素4 4 介入治疗：介入治疗：PTCA+StentPTCA+Stent5 CABG5 CABG2024/5/2 周四37心肌梗死心肌梗死myocardial infarction2024/5/2 周四38概概 述述n nMI是指由于冠脉狭窄和血栓形成造成血流中断，从而引起心肌缺血性损伤和坏死n n发病急，病情危重，死亡率高n n欧美多见，我国发病逐渐增多，北方高于南方n n治疗的关键是时间，时间就是生命2024/5/2 周四39病因病因 发病机制发病机制n nAS为基本病因n nAS加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI：1 管腔内血栓形成2 斑块破裂、出血3 冠脉痉挛2024/5/2 周四40病因病因 发病机制发病机制n n诱发因素：n n1.发病危险时间：早612时，交感神经血压第一高峰，冠脉张力，PC凝聚性n n2.饱餐后，尤其高脂肪餐 3.心脏负荷突然明显增加 4.心排血量骤降：休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。2024/5/2 周四41AMIAMI的形成的形成2024/5/2 周四42病病 理理n n冠脉病变1 1 LADLAD闭塞：前壁、心尖部、前间隔、下侧壁、闭塞：前壁、心尖部、前间隔、下侧壁、MVMV乳头肌乳头肌2 2 RCARCA闭塞：闭塞：RVRV、后间隔、后间隔、LVLV膈面，可累及膈面，可累及SNSN和和AVNAVN3 LCX3 LCX闭塞：闭塞：LVLV高侧壁、膈面、高侧壁、膈面、LALA4 LM4 LM闭塞：闭塞：LVLV广泛梗死广泛梗死2024/5/2 周四43心肌病变心肌病变n n冠脉闭塞冠脉闭塞3030minmin后，后，心肌开始坏死。心肌开始坏死。1 1h h后心肌凝固性坏死，后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形死肌纤维溶解，形成肌溶灶，肉芽组成肌溶灶，肉芽组织形成织形成2024/5/2 周四44心肌病变心肌病变n n坏死组织12w后开始吸收，逐渐纤维化，68w形成瘢痕愈合，为陈旧性心梗2024/5/2 周四45心肌病变心肌病变n n坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤n n可分：QMI NQMI室室壁壁瘤瘤2024/5/2 周四46病理生理病理生理n n收缩力，顺应性，LV压力曲线最大上升速度，LV舒张末压，收缩和舒张末容量，EF，心搏量，HR，BPn n心室重构，左室体积、形态改变，心肌局部改变，发生心衰、心源性休克。n nRV梗死：右心衰，心排量，BP2024/5/2 周四47病理生理病理生理n n泵衰竭 Killip分级 级：无明显心衰 级：左心衰，肺部罗音50%肺野 级：急性肺水肿 级：心源性休克2024/5/2 周四48临床表现临床表现n n先兆先兆 50%81.2%50%81.2%患者发病前有乏力、胸闷、心悸、气急、心绞患者发病前有乏力、胸闷、心悸、气急、心绞痛等前驱症状，药物疗效不佳，痛等前驱症状，药物疗效不佳，ECGECG变化大变化大 以初发型、恶化型、变异型心绞痛最具意义以初发型、恶化型、变异型心绞痛最具意义n n症状症状1 1 疼痛：程度重，时间长，不易缓解，伴烦躁、大汗、濒死疼痛：程度重，时间长，不易缓解，伴烦躁、大汗、濒死感。可无疼痛，一开始即发生休克、急性心衰。疼痛部位感。可无疼痛，一开始即发生休克、急性心衰。疼痛部位不典型，易致误诊。不典型，易致误诊。2 2 全身症状：发热（全身症状：发热（3838）、）、HRHR、WBCWBC、ESRESR3 3 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛2024/5/2 周四49临床表现临床表现n n症状症状4 4 心律失常：见于心律失常：见于70%95%70%95%的患者，多发生于起病的患者，多发生于起病1212w w内，以内，以2424h h内最多见。常见有危险性室早、内最多见。常见有危险性室早、VTVT、VFVF、AVBAVB、LBBBLBBB等等5 5 低血压状态：血压低而无休克其他表现低血压状态：血压低而无休克其他表现6 6 心源性休克：见于心源性休克：见于20%20%患者，患者，SBPSBP80mmg80mmg，伴烦伴烦躁、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少躁、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少（2020ml/hml/h）、）、神志模糊、昏厥神志模糊、昏厥7 7 心力衰竭：左心衰发生率心力衰竭：左心衰发生率32%48%32%48%右室梗死为右心衰右室梗死为右心衰2024/5/2 周四50临床表现临床表现n n体征1 心脏：心界可扩大，HR，S1，S4，S3 心包摩擦音（10%20%，23d后）乳头肌功能失调或断裂 心律失常2 BP3 其他：心律失常、休克、心衰体征2024/5/2 周四51实验室和其他检查实验室和其他检查n nECG1 特征性改变：病理性病理性QQ波波 STST段抬高段抬高 T T波倒置波倒置QSTT2024/5/2 周四52实验室和其他检查实验室和其他检查n nECGECG2 2 动态演变：动态演变：1.1.超急期：超急期：数分钟至数小时，数分钟至数小时，T T波高耸，波高耸，STST段斜型抬高段斜型抬高 2.2.急性期：急性期：数小时至数周，数小时至数周，STST段弓背向上抬高，出现异段弓背向上抬高，出现异 常常QQ波。随后波。随后STST段逐渐下降，段逐渐下降，T T波开始倒置波开始倒置 3.3.亚急性期：亚急性期：数周至数月，数周至数月，STST段回到基线，深倒的段回到基线，深倒的T T波波 逐渐变浅，坏死型逐渐变浅，坏死型QQ波持续存在波持续存在 4.4.陈旧期：陈旧期：3 36 6个月之后，个月之后，STST段和段和T T波恢复正常或倒置，波恢复正常或倒置，残留坏死型残留坏死型QQ波波2024/5/2 周四53AMIAMI心电图动态演变心电图动态演变2024/5/2 周四54实验室和其他检查实验室和其他检查n nECGECGn n3.3.定位诊断定位诊断梗死部位 导联 下壁 、aVF 下侧壁 、aVF、V4V6前间壁 V1V3前壁 V2V4 广泛前壁 、aVL、V1V6高侧壁 、aVL2024/5/2 周四55实验室和其他检查实验室和其他检查n nECDn n3.定位诊断n n正后壁 V7V9n n右室 V3RV5Rn nSTEMI大部分为QMI，少部分为NQMIn nNSTEMI有ST段下移，T波倒置，大部分无病理性Q波，称NQMI，少数成为QMI2024/5/2 周四56实验室和其他检查实验室和其他检查n n心向量图（略）n n放射核素检查 SPECT、PETn nUCG 室壁节段性运动障碍 心功能 2024/5/2 周四57实验室和其他检查实验室和其他检查n n实验室检查实验室检查：n n1.1.血血WBCWBC，ESRESR，CRPCRPn n2.2.心肌坏死标记物心肌坏死标记物:cTnIcTnI或或cTnT34hcTnT34h，cTnI 1124cTnI 1124，持续持续710710d d；cTnT2448hcTnT2448h，持续持续10141014d d。肌红蛋白肌红蛋白，2 2hh，12h12h，持续持续24482448h h。CK-MBCK-MB：4h4h内内，16241624，持续，持续3434d dn n3.3.其他心肌酶：其他心肌酶：肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）：）：6h6h内内，2424hh，持续持续3434d d。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）：）：810h810h，23d23d，持续持续1212w w 2024/5/2 周四58诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n诊断依据诊断依据 临床表现临床表现+ECG+ECG+心肌坏死标记物心肌坏死标记物 n n鉴别诊断鉴别诊断1 1 心绞痛心绞痛 见表见表3-7-2,3-7-2,疼痛、体征、实验室、疼痛、体征、实验室、ECGECG不不同同2 2 急性心包炎急性心包炎3 3 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞4 4 急腹症急腹症5 5 主动脉夹层主动脉夹层2024/5/2 周四59并发症并发症n n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 发生率发生率50%50%n n心脏破裂心脏破裂 较少较少n n栓塞栓塞 发生率发生率1%6%1%6%，多在，多在1212w w后后n n室壁瘤室壁瘤 见于见于LVLV，发生率发生率5%20%5%20%ECGECG：STST持续持续 UCGUCG：局部反常搏动局部反常搏动 造影：局部膨出造影：局部膨出n nAMIAMI后综合征后综合征 发生率发生率10%10%数周数周 数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等炎等2024/5/2 周四60治治 疗疗n n一、一般处理1 卧床休息 镇静2 吸氧3 监护：HR、节律、BP、P、T、R等4 护理：少食、流质、通便5 关爱：消除紧张2024/5/2 周四61治治 疗疗n n二、止痛1 杜冷丁：50100mg im 吗啡：510mg ih 2 硝酸甘油：510mg ivdrip 单硝酸异山梨酯：510mg ivdrip 注意BP！3 心肌再灌注（见后述）2024/5/2 周四62治治 疗疗n n三、心肌再灌注疗法n n在在3636h h内进行，可延长至内进行，可延长至1212h hn n1.介入治疗（PCI）经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）可开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，为重要的治疗方法 也可植入冠脉支架（stent）2024/5/2 周四63冠状动脉内支架冠状动脉内支架2024/5/2 周四64n nshishi jingjing zhi_(S5_F1-44).avi zhi_(S5_F1-44).avin nshishi jingjing zhi_(S8_F1-28).avi zhi_(S8_F1-28).avin nshishi jingjing zhi_(S11_F1-39).avi zhi_(S11_F1-39).avin nshishi jingjing zhi_(S13_F1-33).avi zhi_(S13_F1-33).avin nshishi jingjing zhi_(S14_F1-22).avi zhi_(S14_F1-22).avin nshishi jingjing zhi_(S15_F1-26).avi zhi_(S15_F1-26).avin nshishi jingjing zhi_(S16_F1-14).avi zhi_(S16_F1-14).avin nshishi jingjing zhi_(S18_F1-25).avi zhi_(S18_F1-25).avin nshishi jingjing zhi_(S20_F1-38).avi zhi_(S20_F1-38).avin nshishi jingjing zhi_(S21_F1-27).avi zhi_(S21_F1-27).avi2024/5/2 周四65治治 疗疗n n三、心肌再灌注疗法2 溶栓疗法：静脉溶栓和冠脉内溶栓 尿激酶(UK)：100万U150万U+NS100ml ivdrip 30min内滴完 链激酶(SK)：150万U+NS100ml ivdrip 60min rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg 用法：先iv 15mg，后ivdrip 50mg（30min）再35mg ivdrip（60min）前后均用肝素抗凝 2024/5/2 周四66治治 疗疗n n三、心肌再灌注三、心肌再灌注 冠脉再通判断冠脉再通判断 STST段段2 2h h内内 50%50%胸痛胸痛2 2h h内缓解内缓解 2 2h h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常 CK-MBCK-MB峰值提前出现（峰值提前出现（1414h h内）内）直接判断：冠脉造影直接判断：冠脉造影 溶栓后用溶栓后用肝素肝素5 5天，天，阿司匹林阿司匹林长期口服长期口服2024/5/2 周四67治治 疗疗n n三心肌再灌注n n3.紧急主动脉冠状动脉旁路移植术2024/5/2 周四68治治 疗疗n n四、控制心律失常四、控制心律失常1 1 室性心律失常室性心律失常 胺碘酮胺碘酮 1mg/1mg/分钟（前分钟（前6 6小时）以后小时）以后0.5mg/0.5mg/分钟分钟 VF VF：立即直流电复律立即直流电复律2 2 缓慢心律失常缓慢心律失常 阿托品：阿托品：0.51.00.51.0mg ivmg iv3 3 AVBAVB 2 2度以上度以上AVBAVB宜安置临时起搏器宜安置临时起搏器4 4 室上性快速心律失常室上性快速心律失常 洋地黄、维拉帕米、直流电转复洋地黄、维拉帕米、直流电转复 2024/5/2 周四69治治 疗疗n n五、控制休克五、控制休克 心源性休克病情危重，死亡率高，应积极心源性休克病情危重，死亡率高，应积极抢救抢救1 1 补充血容量补充血容量 低分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐和10%10%葡萄糖液葡萄糖液 若若 CVPCVP18cmH18cmH2 2O PCWPO PCWP1518mmHg1518mmHg 可停止补液可停止补液 RV RV梗死时可适当扩容梗死时可适当扩容2 2 升压升压 多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等2024/5/2 周四70治治 疗疗n n五、控制休克五、控制休克3 3 血管扩张剂血管扩张剂 当当BPBP不升、不升、PCWPPCWP、心排量心排量、四肢厥冷时可用、四肢厥冷时可用 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等，要慎用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等，要慎用4 4其他：其他：主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIABP）PTCAPTCA CABG CABG 维持水电酸碱平衡，保护脑、肾功能维持水电酸碱平衡，保护脑、肾功能2024/5/2 周四71治治 疗疗n n六、纠正心衰六、纠正心衰（左心衰竭）吗啡、利尿剂、硝酸（左心衰竭）吗啡、利尿剂、硝酸酯等。酯等。n n七、其他措施七、其他措施 1 1 极化液极化液 10%10%GS 500mlGS 500ml 10%KCI 15ml 10%KCI 15ml RI 8 RI 8U U ivdrip qd 10%MgSO 10%MgSO4 4 50ml 50ml2024/5/2 周四72治治 疗疗n n七、其他措施七、其他措施 2 2 改善微循环改善微循环 3 3 受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛 尔尔 4 4 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）5 5 抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素 5000 5000 U U ih ih q12h q12h 6 抗血小板 阿司匹林 300mg，po st，后100mg qd 2024/5/2 周四73治治 疗疗n n八、并发症处理八、并发症处理1 1 栓塞：溶栓、抗凝栓塞：溶栓、抗凝2 2 室壁瘤：可切除（影响功能者）室壁瘤：可切除（影响功能者）3 3 MIMI后综合征：激素、阿司匹林后综合征：激素、阿司匹林4 4 心脏破裂、乳头肌断裂可紧急手术，多死亡心脏破裂、乳头肌断裂可紧急手术，多死亡n n九、右室梗死处理九、右室梗死处理1 1 扩容为主：扩容为主：2424h h内可输液内可输液3636L L，直至血压纠正直至血压纠正2 2 正性肌力药物可用正性肌力药物可用3 3 不宜应用利尿剂不宜应用利尿剂2024/5/2 周四74治治 疗疗n n十、NSTEMI的处理n n 抗PC凝聚n n 抗凝剂n n 不溶栓n n十一、恢复期处理 康复、锻炼、药物、介入2024/5/2 周四75预预 后后n n过去AMI死亡率30%40%监护措施应用：死亡率15%溶栓疗法：死亡率8%急诊PTCA：死亡率进一步降低至4%死亡多在1w内，以24h内最多2024/5/2 周四76预预 防防n n减低或消除危险因素的影响2024/5/2 周四77预预 防防n n一级预防n n二级预防 A、B、C、D、E五个方面n nA.aspirin 抗PC凝聚 n n anti-anginals 抗心绞痛n nB.beta-blocker 阻滞剂n n blood pressure control 控制血压2024/5/2 周四78n n二级预防n nC.cholesterol lowing 控制血脂n n cigarettes quiting 戒烟n nD.diet control 控制饮食n n diabetes treatment 治疗糖尿病n nE.education 普及教育n n exercise 适当锻炼2024/5/2 周四79预预 防防 80岁之前出现心脏疾病是我们的过错，不是上帝或自然的意愿。Paul D.White Paul D.White 1970 19702024/5/2 周四80例例1 1患者男性，患者男性，50岁岁 阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感休息或后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1 2分钟后缓解。分钟后缓解。高血压高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg,正正服复方降压片服复方降压片2#2#，TidTid，否认糖尿病等否认糖尿病等病史。吸烟病史。吸烟2020年，年，2020支支/日，饮酒少。日，饮酒少。2024/5/2 周四81体检：体检：BP 150/100mmHg、HR 88次次/分。心电分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级级时，时，V1-V4导导ST段下斜型下降段下斜型下降0.1-0.3mV。腰围腰围 92cm，BMI 26.3，空腹血糖空腹血糖5.9mmol/L，餐后餐后2Hr血糖血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%血脂：血脂：LDL-C 130mg/dl(3.4mmol/L),TG 170 mg/dl(1.92mmol/L),HDL-C 35 mg/dl(0.91mmol/L)UA 520 umol/L 2024/5/2 周四82诊断：诊断：冠心病，劳力性心绞痛；冠心病，劳力性心绞痛；高血压高血压3 3级，极高危患者；级，极高危患者；代谢综合征。代谢综合征。2024/5/2 周四83治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn，比索洛尔比索洛尔5mg Qd,海捷亚（氯沙坦海捷亚（氯沙坦50 mg+12.5mg 双氢克尿噻）双氢克尿噻）Qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg Bid。配合改善生活方式。配合改善生活方式。2024/5/2 周四841周周后后，BP120/80 mmHg，HR 64 次次/分分，BMI 25.3，空空腹腹血血糖糖5.6 mmol/L，餐餐后后2小小时血糖时血糖 7.0 mmol/L。4周周后后,心心绞绞痛痛明明显显减减少少，平平板板运运动动试试验验，阳阳性性，在在 Bruce3级级，V1-V4的的 ST水水 平平 压压 低低0.1mV,缺血程度减轻且阈值提高缺血程度减轻且阈值提高。血血LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L),TG150 mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dl(1.03 mmol/L)。冠冠状状动动脉脉造造影影检检查查发发现现:LAD中中段段60%狭狭窄窄，RCA60%狭狭 窄窄，未未 放放 支支 架架，继继 续续 进进 行行“ABCDE”二级预防治疗二级预防治疗。2024/5/2 周四85分析：分析：（1 1）该该患患者者为为典典型型的的冠冠心心病病劳劳力力性性心心绞绞痛痛，从症状便可初步诊断。从症状便可初步诊断。（2 2）又又因因该该患患者者为为稳稳定定性性心心绞绞痛痛，故故可可用用平板运动试验评价：平板运动试验评价：缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”为为:LAD，缺血程度和耐受性，缺血程度和耐受性，缺血阈值：缺血阈值：Bruce2 级。级。2024/5/2 周四86分析：分析：（3 3）因因为为高高危危病病人人，用用他他汀汀调调脂脂，先先使使LDL-C达达标标（2.6 mmol/L），其其次次使使TG（1.03 mmol/L）全面达标全面达标（4）代代谢谢综综合合征征，主主要要防防治治：改改善善生生活活方方式式，使使血血糖糖达达标标(6.1 mmol/L)、体体重重减减轻轻，血血脂脂及生活方式全面达标及生活方式全面达标（5）海海捷捷亚亚、硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片及及比比索索洛洛尔尔，既既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低2024/5/2 周四87分析：分析：（6）一一药药多多效效，如如海海捷捷亚亚：同同时时降降压压、降降尿尿酸酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片及及比比索索洛洛尔尔：抗抗心心绞绞痛痛、降血压，改善冠心病长期预后。降血压，改善冠心病长期预后。（7）一一般般情情况况下下，稳稳定定性性心心绞绞痛痛，稳稳定定性性病病变变，狭狭窄窄程程度度不不太太严严重重时时（70%左左右右）,不不主主张张积积极极放放置置支支架架，使使用用药药物物治治疗疗，定定期期复复查查运运动动试试验，评估心肌缺血的发展情况。验，评估心肌缺血的发展情况。2024/5/2 周四88分析：分析：（8）若心绞痛变为不稳定时，或者突若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。及冠脉搭桥术。（9）术后应坚持长期规范的药物防治术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。及其保持良好的生活方式。2024/5/2 周四89例例2 2男，男，7575岁，岁，阵发胸痛阵发胸痛8 8年，加重年，加重1010天，持续胸痛天，持续胸痛1 1小时。小时。上上坡坡及及快快走走诱诱发发，休休息息或或舌舌含含硝硝甘甘3 3 5 5分分好好转转，多次多次ECG正常，半年前平板运动阳性。正常，半年前平板运动阳性。近十天来胸痛次数增多、持续延长至近十天来胸痛次数增多、持续延长至1010+分分/次。次。1 1小小时时前前，生生气气后后胸胸痛痛剧剧烈烈，伴伴出出汗汗、恶恶心心及及全全身身不不适适，先先后后含含服服3 3次次硝硝甘甘不不缓缓解解，持持续续胸胸痛痛1 1小时就诊。小时就诊。吸吸烟烟3030年年，已已戒戒1 1年年。有有冠冠心心病病家家族族史史。无无出出血血性疾病及其倾向。性疾病及其倾向。2024/5/2 周四90入院查体入院查体：BP160/98 mmHg，HR 92/minECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。段