肝肿瘤放疗的共识和争议-2016.12.09.ppt

肝肿瘤放疗的共识和争议肝肿瘤放疗的共识和争议江江 浩浩蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院附属肿瘤医院蚌埠医学院附属肿瘤医院肿瘤放疗中心肿瘤放疗中心讨论内容讨论内容肝肿瘤放疗：过去怎么做？肝肿瘤放疗：过去怎么做？肝肿瘤放疗：规范如何说？肝肿瘤放疗：规范如何说？肝肿瘤放疗：文献怎么讲？肝肿瘤放疗：文献怎么讲？肝肿瘤放疗：未来如何走？肝肿瘤放疗：未来如何走？肝肿瘤放疗：我们能做啥？肝肿瘤放疗：我们能做啥？一、我们过去怎样做？一、我们过去怎样做？肝癌放疗的生物学基础肝癌放疗的生物学基础肝癌发病的现状肝癌发病的现状放疗技术的演变放疗技术的演变肝肿瘤的当今主流放疗技术肝肿瘤的当今主流放疗技术中国肝癌的现状中国肝癌的现状CA:Cancer J Clin.2016;66(2):115-32.中国肝癌的中国肝癌的2015年新发年新发46.6万，死亡万，死亡42.2万万肝肿瘤放疗的放射生物学基础肝肿瘤放疗的放射生物学基础肝细胞癌属于放射敏感肿瘤，其平均致肝细胞癌属于放射敏感肿瘤，其平均致死剂量为死剂量为5470Gy。相当于低分化鳞。相当于低分化鳞癌（鼻咽癌）癌（鼻咽癌）细胞实验研究与临床观察的结果皆支持细胞实验研究与临床观察的结果皆支持该观点该观点 肝细胞癌的肝细胞癌的/比值为比值为11.2Gy。而正。而正常肝细胞的常肝细胞的/比值为比值为12Gy 肝肿瘤放疗后退缩的临床特点肝肿瘤放疗后退缩的临床特点肝细胞癌患者在接受照射后，大部分体积缩肝细胞癌患者在接受照射后，大部分体积缩小不明显，而多在放疗结束后小不明显，而多在放疗结束后23个月才明个月才明显缩小或完全消失显缩小或完全消失其解释是：肝细胞癌受射线的损伤后，会明其解释是：肝细胞癌受射线的损伤后，会明显出现瘤细胞的显出现瘤细胞的G2 期阻滞，即细胞不进入期阻滞，即细胞不进入分裂周期，肿瘤细胞失去无限增值能力而逐分裂周期，肿瘤细胞失去无限增值能力而逐步死亡或者凋亡步死亡或者凋亡肝肿瘤放疗技术的演变肝肿瘤放疗技术的演变单纯放疗单纯放疗全肝移动条照射放疗全肝移动条照射放疗/超分割放疗超分割放疗3D-CRT技术技术IMRT/IGRTVMAT/Rapid ARC/Artiste ARTTomo、SBRT质子、重离子？质子、重离子？常规放疗常规放疗采用多野交叉照射技术，由于其设计的照采用多野交叉照射技术，由于其设计的照射剂量难以评估，目前已被摈弃射剂量难以评估，目前已被摈弃偶尔使用，仅仅作为姑息减症治疗的一种偶尔使用，仅仅作为姑息减症治疗的一种选择选择全肝移动条照射全肝移动条照射常规照射的一种方法常规照射的一种方法采用移动条技术，让正常肝脏得以休息，从采用移动条技术，让正常肝脏得以休息，从而提高照射剂量的方法而提高照射剂量的方法但存在剂量评估和射野设计不严谨，目前已但存在剂量评估和射野设计不严谨，目前已不再使用不再使用超分割放疗超分割放疗每日照射每日照射2次，每次剂量次，每次剂量1.151.25Gy利用肝肿瘤组织和正常肝细胞的利用肝肿瘤组织和正常肝细胞的/比值比值的差异，提高肿瘤的剂量而降低正常肝细的差异，提高肿瘤的剂量而降低正常肝细胞的受量胞的受量我科在我科在1990S年代较多使用。现已很少使年代较多使用。现已很少使用用3D-CRT/IMRT靶区勾画精准，正常肝脏得到保护，医生对放疗的靶区勾画精准，正常肝脏得到保护，医生对放疗的剂量分布明确剂量分布明确后者比后者比3D-CRT具有更好的适形度具有更好的适形度但是全肝小剂量效应导致的放射性肝炎不能忽视但是全肝小剂量效应导致的放射性肝炎不能忽视文献报道结果较为肯定：大量的小样本报道延长生文献报道结果较为肯定：大量的小样本报道延长生存，提高生存质量存，提高生存质量有效率有效率6080%SBRT：IGRT/VMAT/TOMO/Knife？基于各种影像引导技术平台的基于各种影像引导技术平台的SBRT技术技术IGRT可以自动校正呼吸运动对靶区运动可以自动校正呼吸运动对靶区运动的影响的影响临床观察疗效显著，是不可手术肝癌的局临床观察疗效显著，是不可手术肝癌的局部治疗选择手段之一部治疗选择手段之一其前景看好其前景看好二、规范如何说？二、规范如何说？NCCN-2016中国中国2016肝肿瘤放疗共识肝肿瘤放疗共识NCCN：肝癌诊断后的四种评估结果：肝癌诊断后的四种评估结果潜在可手术潜在可手术/肝移植患者：肝移植患者：2010NCCNRT NO潜在可手术潜在可手术/肝移植患者：肝移植患者：2016NCCN不可手术切除患者：不可手术切除患者：2010NCCN不可手术切除患者：不可手术切除患者：2016NCCN不能耐受手术患者：不能耐受手术患者：2010NCCN不能耐受手术患者：不能耐受手术患者：2016NCCN2016：肝癌放疗的中国专家共识：肝癌放疗的中国专家共识肝癌的放疗肝癌的放疗小肝癌的小肝癌的SBRT肝移植前的放疗肝移植前的放疗巩固肝内肿瘤的介入治疗效果巩固肝内肿瘤的介入治疗效果伴门静脉或下腔静脉癌栓接受放疗伴门静脉或下腔静脉癌栓接受放疗肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗肝外转移灶的优势治疗手段肝外转移灶的优势治疗手段90Y玻璃微球疗法玻璃微球疗法131I单克隆抗体单克隆抗体放射性碘化油放射性碘化油125I 粒子植入粒子植入内放疗内放疗外放疗外放疗循证医学证据级别不是很高，但其他治疗未有循证医学证据级别不是很高，但其他治疗未有更好更好中晚期肝癌外放疗以姑息减症为目的，但应充中晚期肝癌外放疗以姑息减症为目的，但应充分考虑放疗可能带来的好处分考虑放疗可能带来的好处鼓励进行高级别的前瞻性临床研究鼓励进行高级别的前瞻性临床研究粒子植入：粒子植入：国际巴黎系统标准要求植入的放射源活度均匀、相国际巴黎系统标准要求植入的放射源活度均匀、相互平行、距离相等，各源中心应处于同一平面，这就必须有内互平行、距离相等，各源中心应处于同一平面，这就必须有内放疗计划系统的引导放疗计划系统的引导即便有治疗计划系统，由于穿刺植入途径可能存在阻挡或需避即便有治疗计划系统，由于穿刺植入途径可能存在阻挡或需避开周围敏感组织以及操作手法误差，很难做到肿瘤靶区，尤其开周围敏感组织以及操作手法误差，很难做到肿瘤靶区，尤其是边缘区剂量的绝对均匀是边缘区剂量的绝对均匀除除125I125I粒子条腔内植入外，组织间粒子植入后移位、迁徙甚至粒子条腔内植入外，组织间粒子植入后移位、迁徙甚至异位栓塞等并发症，同样缺乏有效防治措施异位栓塞等并发症，同样缺乏有效防治措施其他国家的肝细胞肝癌诊治指南未推荐其他国家的肝细胞肝癌诊治指南未推荐125I125I内放疗内放疗肝细胞肝癌肝细胞肝癌外放疗外放疗可能带来的好处可能带来的好处，但肝功能，但肝功能Child-Pugh C是放疗相对禁忌是放疗相对禁忌不宜手术小肝癌不宜手术小肝癌:SBRT与射频消融一样，作为替代治疗手段与射频消融一样，作为替代治疗手段窄切缘需要窄切缘需要术后辅助放疗术后辅助放疗接受接受介入后肿瘤残存介入后肿瘤残存者，外放疗可以巩固疗效，延长患者生存期者，外放疗可以巩固疗效，延长患者生存期伴有门静脉或下腔静脉伴有门静脉或下腔静脉癌栓癌栓者，应给予外放疗者，应给予外放疗肝外转移的姑息治疗可缓解症状，提高生存质量肝外转移的姑息治疗可缓解症状，提高生存质量肝功能为肝功能为Child-Pugh A者，全肝耐受剂量为者，全肝耐受剂量为2830 Gy(常规分割常规分割)或或23 Gy(48 Gy大分割大分割)，V3060%以上循证级别皆为以上循证级别皆为B1肝内胆管癌肝内胆管癌小的肝内胆管细胞癌不宜外科手术切除者，应该小的肝内胆管细胞癌不宜外科手术切除者，应该考虑考虑SBRT；循证等级；循证等级C1不能手术切除的肝内胆管细胞癌，可以接受不能手术切除的肝内胆管细胞癌，可以接受外放疗或外放疗或放化疗结合的综合治疗放化疗结合的综合治疗；循证等级；循证等级B1对对R0切除不必术后放疗；切除不必术后放疗；R1或或R2切除者切除者术后放化疗术后放化疗可以延长患者生存期可以延长患者生存期；循证等级；循证等级C1三、文献怎么说？三、文献怎么说？University of Michigan Medical CenterFrom 2004 to 2012,224 patients with inoperable,nonmetastatic HCCstereotactic body radiotherapy(SBRT)and radiofrequency ablation(RFA)for HCCRFA(n=161)to 249 tumors or image-guided SBRT(n=63)to 83 tumors.Freedom from local progression(FFLP)and toxicityDaniel R,et al.J Clin Oncol 2016,34(5):452-459.ResultFFLP:1-and 2-year for tumors treated with RFA were 83.6%and 80.2%v 97.4%and 83.8%for SBRT.OS:1 and 2 years after treatment was 70%and 53%after RFA and 74%and 46%after SBRT.Acute grade 3+complications occurred after 11%and 5%of RFA and SBRT treatments,respectively(P=.31).Patients receiving RFA had higher rates of cirrhosis(96%v 78%;P0.001)and lower AFP levels(8.8 v 18.6;P=0.04)than patients treated with SBRTDaniel R,et al.J Clin Oncol 2016,34(5):452-459.Local Progression：RAF&SBRTDaniel R,et al.J Clin Oncol 2016,34(5):452-459.Local Progression：RAF&SBRTFreedom from local progression Daniel R,et al.J Clin Oncol 2016,34(5):452-459.Flow diagram demonstrating proposed recommendation of where stereotactic body radiotherapy(SBRT)fits in the management of early-stage hepatocellular carcinoma(HCC)(10 cm,three or fewer lesions,Child-Pugh score A/B).N,no;RFA,radiofrequency ablation;TACE,transarterial chemoembolization;Y，yesBarry A,et al.J Clin Oncol,2016:34(5):404-408射野设计及剂量发布射野设计及剂量发布Barry A,et al.J Clin Oncol,2016:34(5):404-408Barry A,et al.J Clin Oncol,2016:34(5):404-408日本日本Sanuki等报道等报道2005-2012年年185例直径例直径20月。月。调强相关图片调强相关图片1调强相关图片调强相关图片2调强相关图片调强相关图片3调强相关图片调强相关图片4安徽的希冀：设备瓶颈的突破安徽的希冀：设备瓶颈的突破TOMO的推出的推出4D-CT模拟定位机的投入使用模拟定位机的投入使用肝胆胰肿瘤的逐步开展肝胆胰肿瘤的逐步开展未来可期未来可期小小 结结放疗是肝肿瘤重要的局部治疗手段之一放疗是肝肿瘤重要的局部治疗手段之一对不能手术肝肿瘤患者，放疗特别是图像引对不能手术肝肿瘤患者，放疗特别是图像引导下的导下的SBRT技术可以产生减轻症状和延长技术可以产生减轻症状和延长生存的收益，其前景值得期待生存的收益，其前景值得期待SBRT和介入、靶向药物及化疗的结合是个和介入、靶向药物及化疗的结合是个值得深入探讨的课题值得深入探讨的课题希冀在肝癌的治疗中放疗科能有所作为！希冀在肝癌的治疗中放疗科能有所作为！谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！以上数据仅供临床参考，不承担任何法律责任！以上数据仅供临床参考，不承担任何法律责任！