重视弥漫性肺泡出血.ppt

空军总医院空军总医院 纪树国纪树国 弥漫性肺泡出血近年来，弥漫性肺泡出血（近年来，弥漫性肺泡出血（Diffuse Alveolar Diffuse Alveolar Hemorrhage,DAHHemorrhage,DAH）屡见于临床，多数病例经历了）屡见于临床，多数病例经历了漫长的认识误区，甚至延误诊断。此症大多来势漫长的认识误区，甚至延误诊断。此症大多来势凶险，症状复杂，基础病往往被忽视。不典型的凶险，症状复杂，基础病往往被忽视。不典型的多系统受累，迷惑了不少临床医生。及时诊断，多系统受累，迷惑了不少临床医生。及时诊断，正确抢救治疗，才能挽救患者生命。此病已为国正确抢救治疗，才能挽救患者生命。此病已为国内外学者重视，对其研究较前有长足进步。内外学者重视，对其研究较前有长足进步。概念DAHDAH病因多，原发病临床表现各异，起病急缓病因多，原发病临床表现各异，起病急缓不一，发病机制不尽相同，但自身免疫性疾病不一，发病机制不尽相同，但自身免疫性疾病居多。一旦合并居多。一旦合并DAHDAH，极易出现胸闷、气憋、，极易出现胸闷、气憋、低氧血症以至呼吸衰竭。部分患者有不同程度低氧血症以至呼吸衰竭。部分患者有不同程度的咯血或无咯血，但有明显的贫血或血色素迅的咯血或无咯血，但有明显的贫血或血色素迅速下降。胸片或速下降。胸片或CTCT可见肺弥散肺泡充盈浸润影可见肺弥散肺泡充盈浸润影或间质病变。患者基础病可致发热、全身衰竭、或间质病变。患者基础病可致发热、全身衰竭、肾功能减退，皮肤、神经、肌肉、肝脏等多系肾功能减退，皮肤、神经、肌肉、肝脏等多系统受损，以至呼吸、肾、多脏器衰竭。统受损，以至呼吸、肾、多脏器衰竭。DAH基础疾病和分类 引发引发DAHDAH的疾病很多，目前多数学者将其分为几大类的疾病很多，目前多数学者将其分为几大类 1.1.1.1.肺小血管炎肺小血管炎肺小血管炎肺小血管炎 较多见于较多见于WegenerWegener肉芽肿，肉芽肿，显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 ChurgChurg-Strauss-Strauss综合征综合征 孤立性肺血管炎孤立性肺血管炎 原发性冷球蛋白血症原发性冷球蛋白血症 BehcetBehcet 综合征综合征 PauciPauci-肾小球肾炎（寡免疫肾小球肾炎）等肾小球肾炎（寡免疫肾小球肾炎）等 这组疾病经常并发这组疾病经常并发DAHDAH，且有咯血及贫血。，且有咯血及贫血。2.免疫性疾病免疫性疾病 如 Goodpasture 综合征 结缔组织病（尤多见于系统性红斑狼疮，SLE）免疫复合物相关性肾小球肾炎 急性移植物排异（如干细胞移植等）原发性抗磷脂综合征。3 3、凝血障碍、凝血障碍。如血栓性及原发性血小板减少性紫癜、抗凝、抗血小板、溶血药物不当使用等。4 4、原发性肺含铁血黄素沉着症、原发性肺含铁血黄素沉着症。5 5、其他、其他。如药物/毒素中毒，放射反应，二尖瓣狭窄，肺静脉阻塞综合征等 近年来免疫缺陷病，如AIDS病 骨髓移植后并发 DAH有所增加。三、临床表现DAHDAH主要表现为咯血，咯血量从极少量或无咯血，主要表现为咯血，咯血量从极少量或无咯血，到致命性大咯血。大咯血虽不常见，但十分危到致命性大咯血。大咯血虽不常见，但十分危险。险。一次咯血量大于一次咯血量大于100ml100ml即认为大咯血，或咯血伴即认为大咯血，或咯血伴面色苍白，呼吸急促，发绀，或有窒息症状，面色苍白，呼吸急促，发绀，或有窒息症状，均认为系大咯血。均认为系大咯血。应迅速抢救患者，保持呼吸道通畅，及时吸痰，应迅速抢救患者，保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸血，防止窒息。并作气管插管及呼吸机通气吸血，防止窒息。并作气管插管及呼吸机通气准备。为下一步治疗抢得先机。准备。为下一步治疗抢得先机。第二个主要症状是呼吸困难、气憋、伴干咳。此症状可发生在原有基础病的基础上突然加重，亦可“爆发式”发生，随之而来的是患者烦躁、发绀、缺氧，严重者呼吸窘迫，张口呼吸有“濒死”感觉。此时血氧分压明显下降，或伴呼吸性碱中毒，以致呼吸衰竭。这是由于肺泡被出血所充盈，通气/血流比例失调，加之贫血所致。辅助检查 患者的显著特点是与咯血量极不对称的缺铁性、失血性贫血或短期内贫血加重（24小时血红蛋白降低2g/dL以上）。肺功能显示弥散功能DLco高30%基线值。贫血者DLco下降，此症贫血而DLco反升高。胸部胸部X X片及片及CTCT（HRCTHRCT）是诊断的必要条件。肺浸润，有时很类似肺水肿的表现。双肺弥 散，或局限浸润，可见支气管含气征。一般 2-3天内吸收而呈网状，1-2周内可望吸收。很少胸腔渗出及肺不张。支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BALBAL）检查）检查其目的是确定肺泡出血及出血范围。其目的是确定肺泡出血及出血范围。支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）在）在DAHDAH为非外伤引起的为非外伤引起的血性液体，其红细胞含量明显增多，至少有三个血性液体，其红细胞含量明显增多，至少有三个不同的支气管回收液应为相同的血性液体。不同的支气管回收液应为相同的血性液体。亚急性病例，出血亚急性病例，出血2424小时后，小时后，BALFBALF可见吞噬含铁可见吞噬含铁血黄素的肺泡巨噬细胞达血黄素的肺泡巨噬细胞达20%20%以上，并可见红细胞，以上，并可见红细胞，中性粒细胞，此现象对中性粒细胞，此现象对DAHSDAHS诊断敏感性好。诊断敏感性好。BALFBALF应同时做细菌培养、霉菌、卡氏肺囊虫、病应同时做细菌培养、霉菌、卡氏肺囊虫、病毒学检查。毒学检查。DAHDAH很少需要作肺活检很少需要作肺活检经纤维支气管镜活检（经纤维支气管镜活检（TBLBTBLB）检查尚有争议，因为）检查尚有争议，因为组织少，组织受挤压，结构变性，对组织少，组织受挤压，结构变性，对DAHDAH诊断只有诊断只有参考价值。参考价值。但对除外某些局限病变及基础病诊断有帮助。但对除外某些局限病变及基础病诊断有帮助。开胸肺活检资料甚少，可见肺泡间纤维素沉着，肺开胸肺活检资料甚少，可见肺泡间纤维素沉着，肺泡充斥红血球，肺泡壁肺泡巨噬细胞内有含铁血黄泡充斥红血球，肺泡壁肺泡巨噬细胞内有含铁血黄色颗粒。弥漫肺泡损伤，偶见间质增厚，几乎均可色颗粒。弥漫肺泡损伤，偶见间质增厚，几乎均可见肺毛细血管炎改变，但亦偶见肺毛细血管炎改变见肺毛细血管炎改变，但亦偶见肺毛细血管炎改变不明显的不明显的DAHDAH，有人称柔和，有人称柔和“DAH”DAH”（bland DAHbland DAH）。）。免疫荧光染色可见沿毛细血管有免疫球蛋白及补体免疫荧光染色可见沿毛细血管有免疫球蛋白及补体沉积。沉积。DAHDAH基础病的临床症状及实验室所见基础病的临床症状及实验室所见，例如发热、肾疾病、关节肌肉疼痛、皮疹、末梢神经炎、继发感染症状，特殊用药史，骨髓移植史等。对怀疑药物/毒物所致DAH应作药物、毒物分析。二尖瓣狭窄，有明确病史及体征。对基础病的检查，基于病史、体检及有关化验，详尽分析。实验室表现为实验室表现为贫血、白血球升高，其他检查如出凝血功能、尿常规、冷球蛋白，肝肾功能，补体、自身抗体（如抗核抗体系列）、抗肾小球基底膜抗体（CBMA）、抗中性细胞浆有关抗体（ANCA）、抗磷脂抗体异常等。对免疫缺陷者应查CD4/CD8，HIV，寻找卡氏肺囊虫。怀疑感染者应作细菌、病毒、支原体、衣原体、霉菌检查。四、诊断和鉴别诊断DAHDAH诊断条件：诊断条件：1.咯血。需要严格除外已知病因之咯血，如感染、结核、新生物、支气管扩张症等。2.贫血。与咯血量不平行之贫血，或血色素24小时下降2g/dL。3.胸部CT提示间质性病变或广泛弥散肺泡浸润影，亦可有不对称局限浸润。一般无胸水、肺不张。4.无明显原因气憋、呼吸困难，血氧分压下降，肺弥散功能增高，阻塞性通气障碍，甚至呼吸衰竭。5.BAL检查可见多段（至少3个不同支气管亚段）为血性回收液。出血48小时以上，20%以上BALF的细胞为吞噬含铁血黄素的肺巨噬细胞。6.DAH为继发于其他基础病（尤多见于肺血管炎，结缔组织病）或有药物、毒物、放射性接触史等，因此有关基础病应仔细分析。最后要再强调，DAH为综合征，一定要排除其它咯血、贫血、气短、肺部阴影疾病，尤其是下例病种：应除外常见的咯血病因，如结核、肺炎、支气管扩张、肿瘤等。这些病多有明确病灶，特异病史及体征，而肺内没有弥散阴影。l l对少见的大叶性肺炎，应提高警惕。大叶性肺炎有明显感染证据，无明显快速进展之贫血及气短症状（如果不合并心力衰竭，一般不十分严重），而且无DAH发病的基础疾患。肺水肿，肺部阴影酷似DAH。但心源性或非心源性肺水肿均有明确病因，相应体征，而无迅速贫血及DAHs基础病。近年来测试B型利尿钠肽（B-type natriuretic peptide）对心源性肺水肿诊断有价值。肺栓塞。可有气短，少许咯血，肺部阴影非弥散性，气短严重程度不像DAH严重，无进行性贫血，无DAH基础病，却多有下肢静脉血栓，或长期卧床、术后等病史。通气/灌注扫描，增强螺旋HRCT，磁共振，肺动脉造影，多可确诊。DAH 基础疾病举例1.Goodpasture 1.Goodpasture 综合征并综合征并DAHDAH。l l首先说明首先说明GoodpastureGoodpasture 综合征限定于血清及组织中综合征限定于血清及组织中含有抗肾小球和抗肺泡上皮基底膜抗体（含有抗肾小球和抗肺泡上皮基底膜抗体（anti-anti-CBMACBMA）的患者，为肺出血）的患者，为肺出血-肺炎综合征中的独立病肺炎综合征中的独立病l l肺出血肺出血-肺炎综合征泛指咯血患者在病前或病程中、肺炎综合征泛指咯血患者在病前或病程中、后出现肾炎或渗疾患，见于肺血管炎、化学药物中后出现肾炎或渗疾患，见于肺血管炎、化学药物中毒、结缔组织病、骨髓移植等许多病因，而血液及毒、结缔组织病、骨髓移植等许多病因，而血液及组织中不一定有抗组织中不一定有抗CBMACBMA。l l二者治疗、发病机制不尽相同。临床诊断及表现同二者治疗、发病机制不尽相同。临床诊断及表现同一般一般DAHsDAHs。2.2.骨髓移植（骨髓移植（BMTBMT）后）后DAHSDAHS。l l自体或异体BMT后2-3周，约7%-20%患者发生DAH。表现为爆发式、进行性呼吸困难、高热、干咳、弥散或多叶肺浸润，重度低氧血症，血小板减少，黏膜炎，继之呼吸衰竭、肾功能衰竭。l l其病因可能与BMT预处理中放化疗中毒反应，或移植物抗宿主病。在肺损伤基础上炎症细胞募集于肺，释放炎症因子、蛋白酶、氧自由基，进一步加重肺损伤，导致肺泡出血。l l病死率高达70%。3.3.原发性肺含铁血黄色沉着症原发性肺含铁血黄色沉着症。l l反复发生反复发生DAHDAH，多伴咯血、贫血及发热，儿童多见。，多伴咯血、贫血及发热，儿童多见。l l病因不明，可体温升高，血象多正常。血清病因不明，可体温升高，血象多正常。血清IgAIgA上升，上升，肺活检无血管炎改变。肺活检无血管炎改变。l l此症必须排除继发性肺含铁血黄素沉着症，如二尖瓣此症必须排除继发性肺含铁血黄素沉着症，如二尖瓣狭窄并咯血，孤立性肺毛细血管炎等。狭窄并咯血，孤立性肺毛细血管炎等。l l预后差异甚大，有些能自发缓解，有些迅速发展为弥预后差异甚大，有些能自发缓解，有些迅速发展为弥散肺纤维化，呼吸衰竭，需人工辅助呼吸，平均存活散肺纤维化，呼吸衰竭，需人工辅助呼吸，平均存活2-32-3年。年。l l作者曾见作者曾见2 2例，为近亲结婚后代发病，迅速呼吸衰竭死例，为近亲结婚后代发病，迅速呼吸衰竭死亡。亡。4.显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis MPA）。属于肺小血管炎的一种，症状为肺内多发浸润并有部位、大小、性质之变异，突发DAH，常有发热，肌肉关节痛，肾脏受损，（可出现在DAH之前或之后）甚至肾功能衰竭，多伴末梢神经炎，皮、肾、肺活检可见典型的小血管炎改变。P-ANCA阳性，属ANCA相关性血管炎。并发DAH病死率高达25%，5年存活率60%。5.5.孤立性肺血管炎孤立性肺血管炎（isolated pulmonary capilaritis,IPC）.临床上仅侵犯肺毛细血管，而不侵犯其他器官小血管。部分病例p-ANCA（+），发生呼吸衰竭多需人工机械通气。临床表现与其他肺小血管炎类同，但靶器官仅限于肺。治疗同大多数肺血管炎一致。6.6.二尖瓣狭窄并二尖瓣狭窄并DHADHA在风湿病未被控制的年代十分常见。在风湿病未被控制的年代十分常见。其临床特点是咯血发生突然，大口鲜血，量较大，而其临床特点是咯血发生突然，大口鲜血，量较大，而非血性泡沫痰。非血性泡沫痰。左心房血液经二尖瓣进入左心室受阻肺淤血，左心房血液经二尖瓣进入左心室受阻肺淤血，DAHDAH发发生，咯血、呼吸困难，干咳、心悸、胸痛、烦躁不安，生，咯血、呼吸困难，干咳、心悸、胸痛、烦躁不安，进而发心源性肺水肿，低氧血症，呼吸衰竭。不能平进而发心源性肺水肿，低氧血症，呼吸衰竭。不能平卧，双肺布满水泡音。卧，双肺布满水泡音。根据二尖瓣舒张期杂音，结合胸片、超声心动，只要根据二尖瓣舒张期杂音，结合胸片、超声心动，只要想到此病，诊断不难。想到此病，诊断不难。个别患者杂音不清楚或为水泡音掩盖，易于忽略。个别患者杂音不清楚或为水泡音掩盖，易于忽略。此病治疗不同于免疫相关性此病治疗不同于免疫相关性DAHDAH，而予以扩张血管，而予以扩张血管，镇静止血，预防及控制心力衰竭。镇静止血，预防及控制心力衰竭。7.7.系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）并）并DAHDAH。SLESLE是结缔组织病中并发是结缔组织病中并发DAHDAH最多的疾病。最多的疾病。SLESLE本身表现较为复杂，常不易诊断。本身表现较为复杂，常不易诊断。多发生于年轻女性，侵犯多器官，尤其是皮肤、肾脏、多发生于年轻女性，侵犯多器官，尤其是皮肤、肾脏、关节肌肉，多伴有发热。关节肌肉，多伴有发热。白血球正常或偏低者多，少数增高。蛋白电泳中白血球正常或偏低者多，少数增高。蛋白电泳中高，高，血沉快，血沉快，C-C-反应蛋白明显高。抗核抗体等系列自身抗反应蛋白明显高。抗核抗体等系列自身抗体（体（+），狼疮抗凝物（），狼疮抗凝物（+），补体），补体C3C3、C4C4、CH50CH50可降可降低，低，CD4/CD8CD4/CD8均下降，比例明显倒置。均下降，比例明显倒置。并发并发DAHDAH时肺内模糊阴影，低氧血症呼吸衰竭以至多时肺内模糊阴影，低氧血症呼吸衰竭以至多脏器衰竭。脏器衰竭。DAHDAH亦可为首发表现。亦可为首发表现。8 8、药物所致、药物所致DAHDAH。随药物种类的增多，滥用及药物适应症的扩大，应随药物种类的增多，滥用及药物适应症的扩大，应引起足够重视。引起足够重视。如近年来对急性冠状动脉综合征及脑血栓、肺栓塞如近年来对急性冠状动脉综合征及脑血栓、肺栓塞应用的抗凝药、溶栓药，已有致应用的抗凝药、溶栓药，已有致DAHDAH的报告。的报告。另外尚有许多药物，特别是化疗药物中的细胞毒药另外尚有许多药物，特别是化疗药物中的细胞毒药物，及引起肺血管炎的诸多药物。物，及引起肺血管炎的诸多药物。这类这类DAHDAH临床表现与用药密切相关，临床表现同临床表现与用药密切相关，临床表现同DAHDAH，但治疗不同于免疫相关性的，但治疗不同于免疫相关性的DAHDAH。首先是停药，。首先是停药，然后以药物种类不同，做毒物分析及解毒治疗，止然后以药物种类不同，做毒物分析及解毒治疗，止血。个别药物如青霉胺相关血。个别药物如青霉胺相关DAHDAH，需同免疫移植剂，需同免疫移植剂或血浆置换。或血浆置换。六、治疗原则 DAHDAHDAHDAH大部分病因与免疫相关，因此治疗以免疫抑制剂及大部分病因与免疫相关，因此治疗以免疫抑制剂及大部分病因与免疫相关，因此治疗以免疫抑制剂及大部分病因与免疫相关，因此治疗以免疫抑制剂及糖皮质激素为主。糖皮质激素为主。糖皮质激素为主。糖皮质激素为主。对严重病例，多应行对严重病例，多应行“冲击治疗冲击治疗”，如甲强龙，如甲强龙 1g/d 1g/d 3d3d，静滴治疗结束后，如病情有所缓解，可改为强的，静滴治疗结束后，如病情有所缓解，可改为强的松或波尼松（松或波尼松（60-120mg/d60-120mg/d）短期口服。随病情好转，逐）短期口服。随病情好转，逐步减为（步减为（1-21-2）mg/mg/kgdkgd。单用糖皮质激素冲击治疗效果不佳者，可并用环磷酰胺单用糖皮质激素冲击治疗效果不佳者，可并用环磷酰胺冲击治疗（冲击治疗（750-1000750-1000）mg/mmg/m2 2,静滴静滴3-43-4周一次，病情有周一次，病情有所缓解时可改为维持量所缓解时可改为维持量 （1-21-2）mg/mg/kgdkgd），可与强的），可与强的松维持量合用。松维持量合用。维持治疗时间主要依维持治疗时间主要依DAHDAH缓解情况及基础病情的情况而缓解情况及基础病情的情况而定，一般定，一般2 2个月左右。个月左右。其他免疫移植剂，如硫唑嘌呤、环孢其他免疫移植剂，如硫唑嘌呤、环孢A A、吗替麦考酚、吗替麦考酚酯、氨甲喋呤等亦有应用。酯、氨甲喋呤等亦有应用。血浆置换对抗血浆置换对抗CBMACBMA疾病是重要方法，有利于清除血疾病是重要方法，有利于清除血浆抗体，保护肾功能，减轻浆抗体，保护肾功能，减轻DAHDAH。免疫吸附疗法亦有应用。免疫吸附疗法亦有应用。静注免疫球蛋白或丙球，对肺血管炎治疗；人类淋静注免疫球蛋白或丙球，对肺血管炎治疗；人类淋巴细胞单克隆抗体治疗肉芽肿类疾病均有作用，有巴细胞单克隆抗体治疗肉芽肿类疾病均有作用，有应用活性因子应用活性因子（activated factor activated factor）成功治疗）成功治疗DAHDAH的个案报告，但均无肯定结论。的个案报告，但均无肯定结论。以上治疗既是以上治疗既是DAHDAH的治疗，又关系到免疫相关性基础的治疗，又关系到免疫相关性基础病治疗。治疗中应注意药物的毒副作用。病治疗。治疗中应注意药物的毒副作用。DAH多数发病急重，患者迅速进入呼吸衰竭，应充分供氧，及早应用无创人工通气，必要时应用机械通气，多用呼气末正压通气模式（PEEP），保证通气、换气功能，纠正缺氧。伴有肾功能衰竭者，必要时行透析治疗。预防治疗继发感染，保证静脉营养，维持水电平衡是十分重要的。DAH多数发病急骤，病因复杂，认识不足，往往失去抢救时机。内科医生，尤其是呼吸科专业医生必须充分认识本病，果断正确治疗，抢救生命。再见!