急诊护理病案分析.ppt

急诊护理病案分析急诊护理病案分析任何事件任何症状任何时间任何人n就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速；不清、变化迅速；n病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在；病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在；n病程复杂：病程复杂：q可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；q也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；医疗干预；n期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。期望值高。我们该我们该怎么做怎么做?急诊病人的特点急诊病人的特点(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有致命危险危重者有致命危险危重者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者急诊患者的分级急诊患者的分级急诊危重病人急诊危重病人n心跳、呼吸骤停；心跳、呼吸骤停；n严重创伤、多发伤；严重创伤、多发伤；n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭(或严重呼吸困或严重呼吸困难难)；n休克；休克；n严重心律失常；严重心律失常；n严重胸、腹疼痛；严重胸、腹疼痛；nACSACS；n急性心功能不全；急性心功能不全；n各种原因的大出血；各种原因的大出血；n急腹症；急腹症；n急性脑血管意外；急性脑血管意外；n急性肾功能不全；急性肾功能不全；n严重水、电解质紊乱，酸碱平严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；衡失调；n高血压危象；高血压危象；n急性中毒；急性中毒；n多器官功能障碍；多器官功能障碍；n昏迷；昏迷；n脓毒症；脓毒症；n内分泌危象；内分泌危象；n意外事故如电击、溺水等。意外事故如电击、溺水等。急诊遵循的流程急诊遵循的流程判判 断断评评评评 估估估估抢抢 救救再评估再评估 评估评估评估评估 A A 气道气道气道气道 BB呼吸呼吸呼吸呼吸 CC循环循环循环循环如有生命危险立如有生命危险立如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断诊断诊断最重要的是评最重要的是评最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程估病情严重程估病情严重程度度度度根据病情采取根据病情采取根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措相应的救治措相应的救治措施施施施救治中继续观救治中继续观救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、察病情变化、察病情变化、重复评估治疗重复评估治疗重复评估治疗重复评估治疗效果效果效果效果 基本目标基本目标n早期评估危及患者生命的风险早期评估危及患者生命的风险n识别重症疾病的早期征象识别重症疾病的早期征象n给予正确处理给予正确处理n阻止病情进展与恶化阻止病情进展与恶化n为进一步检查、诊断与治疗创造条件为进一步检查、诊断与治疗创造条件一、初次评估 在接触病人的数分钟内完成在接触病人的数分钟内完成发现病人目前最主要的生理异常问题发现病人目前最主要的生理异常问题主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、既往健康状况、之前诊疗情况既往健康状况、之前诊疗情况 ABCABC（气道、呼吸、循环）、意识、生命体征；气道、呼吸、循环）、意识、生命体征；氧合、血压、容量监测、组织灌注情况氧合、血压、容量监测、组织灌注情况二、抢救 u目标：维持有效循环、呼吸功能，恢维持有效循环、呼吸功能，恢复并保护重要器官功能复并保护重要器官功能措施：措施：选择大血管、双通道、骨髓输液选择大血管、双通道、骨髓输液 畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸止血、包扎、固定、止痛等止血、包扎、固定、止痛等意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况三、再次评估三、再次评估 Secondary surveySecondary survey 其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况病史：病史：既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾查体：查体：呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血液系统液系统信息收集：信息收集：生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数辅助检查：辅助检查：q 生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等u评估方面：评估方面：n早期、快速、动态评估早期、快速、动态评估n避免先入为主避免先入为主n避免以偏概全避免以偏概全n避免早期诊断过分明确避免早期诊断过分明确n再次评估时深入到病因再次评估时深入到病因n结合环境和既往史诊断结合环境和既往史诊断n避免过分相信仪器监测结果及检验值避免过分相信仪器监测结果及检验值u处置方面：处置方面：n先救命、后治病先救命、后治病“先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准”n强调时效：黄金强调时效：黄金1小时，白金小时，白金10分钟分钟n处理核心问题处理核心问题n必要时多科合作必要时多科合作n关注救治效果关注救治效果n加强医护患沟通加强医护患沟通病案病案1n患者，男，患者，男，28岁，因岁，因“高处坠落伤高处坠落伤5小时小时，持续性腹，持续性腹痛痛1小小时，加重时，加重10+分钟分钟”于于2014年年10月月9日日21:40抬抬入急诊抢救室。护理查体：入急诊抢救室。护理查体：T38.2，P126次次/分，分，R25次次/分，分，BP81/53mmHg，SPO2 91%，意识清，意识清楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口唇紫绀，皮肤完整唇紫绀，皮肤完整，毛细血管充盈时间，毛细血管充盈时间2秒，无秒，无头头颈胸部受伤，颈胸部受伤，诉剧烈腹痛。腹部查体：左诉剧烈腹痛。腹部查体：左上腹部有上腹部有压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝血。患者既血。患者既往体健。往体健。思考：思考：n初步诊断：初步诊断：n诊断依据诊断依据：创伤性休克创伤性休克，脾破裂？，脾破裂？受伤史：受伤史：高处坠落伤，闭合损伤高处坠落伤，闭合损伤 既往史：既往史：体健体健 症状体征：症状体征：休克血压、脉搏增快、呼吸急促、休克血压、脉搏增快、呼吸急促、发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等微循环图微循环图后微动脉后微动脉直接通路直接通路毛细血管前括毛细血管前括约肌约肌细动脉细动脉小动脉毛细血管小动脉毛细血管小静脉毛细血管小静脉毛细血管小静脉小静脉阻阻阻阻力力力力血血血血管管管管：参参与与调调整整全全身身血血压压和和血血液液分分配配容容容容量量量量血血血血管管管管：参参与与调调整整回回心心血血量量交换血管：交换血管：交换血管：交换血管：血管内血管内外物质交换外物质交换休克早期休克早期(缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期代偿期代偿期)休克期休克期(淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)病理生理机制 分期3临床表现临床表现面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚血压略降血压略降血压略降血压略降脉压减小脉压减小脉压减小脉压减小治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍分期分期分期分期休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期休克抑制期休克抑制期程度程度程度程度轻度（早期）轻度（早期）轻度（早期）轻度（早期）中度（休克期）中度（休克期）中度（休克期）中度（休克期）重度重度重度重度(晚期晚期晚期晚期)神志神志神志神志清楚清楚清楚清楚,表情痛苦精神紧张表情痛苦精神紧张表情痛苦精神紧张表情痛苦精神紧张尚清楚尚清楚尚清楚尚清楚,表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊,甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷口渴程度口渴程度口渴程度口渴程度口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴很口渴很口渴非常口渴非常口渴非常口渴非常口渴,可能无主诉可能无主诉可能无主诉可能无主诉皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽开始苍白开始苍白开始苍白开始苍白苍白苍白苍白苍白显著苍白显著苍白显著苍白显著苍白,肢端青紫肢端青紫肢端青紫肢端青紫皮肤温度皮肤温度皮肤温度皮肤温度正常正常正常正常,发凉发凉发凉发凉发冷发冷发冷发冷厥冷厥冷厥冷厥冷,肢端更明显肢端更明显肢端更明显肢端更明显脉搏脉搏脉搏脉搏100100100100次次次次/分以下分以下分以下分以下,尚有力尚有力尚有力尚有力100-200100-200100-200100-200次次次次/分分分分速而细弱速而细弱速而细弱速而细弱,或摸不清或摸不清或摸不清或摸不清血压血压血压血压收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高,舒舒舒舒张压升高张压升高张压升高张压升高,脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小收缩压为收缩压为收缩压为收缩压为90-70,90-70,90-70,90-70,脉压小脉压小脉压小脉压小收缩压在收缩压在收缩压在收缩压在70707070以下或测不到以下或测不到以下或测不到以下或测不到体表血管体表血管体表血管体表血管正常正常正常正常表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷,毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓,表表表表浅静脉塌陷浅静脉塌陷浅静脉塌陷浅静脉塌陷尿量尿量尿量尿量正常正常正常正常尿少尿少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量20%20%20%20%(800ml)800ml)800ml)800ml)20%-40%(800-1600ml)20%-40%(800-1600ml)20%-40%(800-1600ml)20%-40%(800-1600ml)40%(40%(40%(40%(16001600ml)ml)ml)ml)思考：思考：n辅助检查：辅助检查：X线线腹部腹部B超超CT腹腔穿刺腹腔穿刺n护理问题：护理问题：有效血容量降低：有效血容量降低：与腹腔内与腹腔内脏出血有关脏出血有关体温过高：体温过高：与炎症有关与炎症有关急救措施与流程急救措施与流程置患者于休克卧位置患者于休克卧位吸氧吸氧35升升/分分建立建立12条静脉通路条静脉通路遵医嘱用药遵医嘱用药协助诊断：采集标本、护送检查协助诊断：采集标本、护送检查术前准备：监测病情、合血、备皮、禁食禁饮等术前准备：监测病情、合血、备皮、禁食禁饮等病案病案2n患者，女，患者，女，4646岁，因岁，因“车祸致头部外伤、右下车祸致头部外伤、右下肢骨折肢骨折3535分钟分钟”急诊入院。查体：意识丧失，急诊入院。查体：意识丧失，双瞳约双瞳约5mm5mm、对光反射消失，颈动脉搏动消失，、对光反射消失，颈动脉搏动消失，自主呼吸停止，头皮裂伤约自主呼吸停止，头皮裂伤约4cm4cm、可见活动性、可见活动性出血，双眼呈熊猫眼征，右耳道有淡黄色液体出血，双眼呈熊猫眼征，右耳道有淡黄色液体流出，右股骨骨折，颈部、胸部无畸形，腹软。流出，右股骨骨折，颈部、胸部无畸形，腹软。既往体健。既往体健。思考：思考：n初步诊断：初步诊断：n诊断依据诊断依据：心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停，颅脑损伤：头皮裂伤，颅脑损伤：头皮裂伤、颅底骨、颅底骨折折、颅内血肿？右、颅内血肿？右股骨股骨骨折骨折受伤史：受伤史：车祸伤，开放性损伤车祸伤，开放性损伤 既往史：既往史：体健体健 症状体征：症状体征：大动脉搏动消失，自主呼吸停止，大动脉搏动消失，自主呼吸停止，双瞳散大、光反射消失，活动性出血，熊猫眼双瞳散大、光反射消失，活动性出血，熊猫眼征及脑脊液耳漏，右大腿畸形、肿胀。征及脑脊液耳漏，右大腿畸形、肿胀。思考：思考：n辅助检查：辅助检查：CTX线线腹部腹部B超超n护理问题：护理问题：自主呼吸消失：自主呼吸消失：与创伤有关与创伤有关心脏泵血功能停止：心脏泵血功能停止：与创伤与创伤有关有关 伤情重、变化快伤情重、变化快 损伤机制复杂损伤机制复杂 生理紊乱严重生理紊乱严重 诊断困难，诊断困难，易漏诊、误诊易漏诊、误诊 并发症多并发症多 处理顺序与处理顺序与原则的矛盾原则的矛盾 多发伤多发伤 多发伤的特点多发伤的特点急救措施与流程急救措施与流程CPR术术包扎头部伤口包扎头部伤口骨折外固定骨折外固定辅助检查辅助检查术前准备术前准备无反应无反应无呼吸或无正常呼吸无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息仅有喘息)激活激活EMSSEMSS，取来，取来AEDAED或除颤仪或除颤仪检查脉搏检查脉搏10S10S胸外按压胸外按压30次次开放气道并进行人工呼吸开放气道并进行人工呼吸2次次AED/AED/除颤仪到位，检查是否为可除颤心律除颤仪到位，检查是否为可除颤心律除颤除颤1 1次次立即继续立即继续CPR2CPR2分钟分钟立即继续立即继续CPR2CPR2分钟分钟每每2 2分钟检查心律分钟检查心律1 1次次无脉搏无脉搏可除颤可除颤不可除颤不可除颤心肺复苏流程病案病案3n患者，女，患者，女，7676岁，因岁，因“胸闷、气促伴胸骨后压胸闷、气促伴胸骨后压榨样疼痛榨样疼痛1515分钟分钟”急诊入院。查体：意识清楚，急诊入院。查体：意识清楚，T37.0T37.0，P96P96次次/分，分，R28R28次次/分，分，BP162/94mmHgBP162/94mmHg，SPOSPO2 2 91%91%，呼吸浅快，脉搏细，呼吸浅快，脉搏细速，速，ECGECG提示提示STST段弓背抬段弓背抬高，含服硝酸甘油未高，含服硝酸甘油未缓解缓解 。既往有冠心病、高血压史。既往有冠心病、高血压史。思考：思考：n初步诊断：初步诊断：n诊断依据诊断依据：急性心肌梗死，高血压急性心肌梗死，高血压年龄：年龄：76岁岁 既往史：既往史：冠心病、高血压冠心病、高血压 症状体征：症状体征：急性胸骨后压榨样疼痛，急性胸骨后压榨样疼痛，ST段抬高，段抬高，含服硝酸甘油未缓解。含服硝酸甘油未缓解。思考：思考：n辅助检查：辅助检查：ECG冠脉造影冠脉造影超声心动图超声心动图n护理问题：护理问题：疼痛：疼痛：与心肌缺血有关与心肌缺血有关有效血容量降低：有效血容量降低：与心输出与心输出量下降有关量下降有关自理部分缺陷：自理部分缺陷：与患病后绝与患病后绝对卧床有关对卧床有关潜在危险潜在危险压疮、坠床：压疮、坠床：与高龄、卧与高龄、卧床有关床有关急救措施与流程急救措施与流程绝对卧位休息绝对卧位休息吸氧吸氧35升升/分，嚼服拜阿司匹林分，嚼服拜阿司匹林建立静脉通路，遵医嘱用药建立静脉通路，遵医嘱用药监测生命体征及病情变化监测生命体征及病情变化ECG检查、冠脉造影检查、冠脉造影急诊介入术前准备急诊介入术前准备溶栓禁忌证溶溶 栓栓明确明确3个月内个月内 颅内出血史颅内出血史活动性出血活动性出血或有出血因素或有出血因素严重头面严重头面 创创 伤伤未控制高血未控制高血压或脑卒中压或脑卒中病案病案4n患者，男，患者，男，4343岁，因岁，因“突发意识障碍突发意识障碍1 1小时小时”急诊入院。查体：意识昏迷，双瞳不等大，左急诊入院。查体：意识昏迷，双瞳不等大，左瞳约瞳约2mm2mm，对光反射消失，右瞳约，对光反射消失，右瞳约3mm3mm，对光反，对光反射迟钝，刺激不能睁眼，呼之不应，肢体对刺射迟钝，刺激不能睁眼，呼之不应，肢体对刺痛有过伸反应，痛有过伸反应，T37.2T37.2，P72P72次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP186/112mmHgBP186/112mmHg，SPOSPO2 2 88%88%，呼吸深大，呼吸深大，脉搏有力，脉搏有力，CTCT提示蛛网膜下腔出血约提示蛛网膜下腔出血约10ml10ml。既。既往有高血压史。往有高血压史。思考：思考：n初步诊断：初步诊断：n诊断依据诊断依据：急性脑血管意外，蛛网膜下腔出血，高血压急性脑血管意外，蛛网膜下腔出血，高血压年龄：年龄：43岁岁 既往史：既往史：高血压高血压 症状体征：症状体征：急性意识障碍，双瞳不等大，对光急性意识障碍，双瞳不等大，对光反射迟钝，反射迟钝，CT提示蛛网膜下腔出血。提示蛛网膜下腔出血。意识障碍分级意识障碍分级 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 格拉斯哥昏迷量表 昏迷昏迷的鉴别流的鉴别流程程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断诊断要点诊断要点（1）1 1患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史2 2多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病3 3起病突然，发病后出现头痛、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁诊断要点诊断要点（2）4 4可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征5 5发病后血压明显升高发病后血压明显升高6 6CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性思考：思考：n辅助检查：辅助检查：CT脑血管造影脑血管造影血常规血常规脑脊液生化检查脑脊液生化检查n护理问题：护理问题：自理缺陷：自理缺陷：与意识丧失有关与意识丧失有关潜在危险潜在危险窒息：窒息：与意识与意识丧失有关丧失有关潜在危险潜在危险压疮：与意识压疮：与意识卧床卧床急诊处理急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图急救措施与流程急救措施与流程去枕平卧位，头偏向一侧去枕平卧位，头偏向一侧畅通气道，必要上口咽通气管畅通气道，必要上口咽通气管吸氧吸氧23升升/分分建立静脉通路，遵医嘱用药建立静脉通路，遵医嘱用药协助诊断：采集标本、护送检查协助诊断：采集标本、护送检查监测生命体征及病情变化、禁食禁饮监测生命体征及病情变化、禁食禁饮病案病案5n患者，女，患者，女，7878岁，因岁，因“心累、气促心累、气促1010余年，呼余年，呼吸困难，咯粉红色泡沫痰吸困难，咯粉红色泡沫痰1010+分钟分钟”急诊抬入急诊抬入抢救室，意识清楚，端坐呼吸，大汗淋漓，双抢救室，意识清楚，端坐呼吸，大汗淋漓，双肺满布湿罗音，肺满布湿罗音，T36.5T36.5，P118P118次次/分，分，R30R30次次/分，分，BP162/103mmHgBP162/103mmHg，SPOSPO2 2 88%88%，心尖部可闻，心尖部可闻及舒张期奔马律。及舒张期奔马律。思考：思考：n初步诊断：初步诊断：n诊断依据诊断依据：急性左心衰，高血压急性左心衰，高血压年龄：年龄：78岁岁 既往史：既往史：高血压高血压 症状体征：症状体征：端坐呼吸，双肺湿罗音，咯粉红色端坐呼吸，双肺湿罗音，咯粉红色泡沫痰，心脏杂音。泡沫痰，心脏杂音。症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和两肺湿性啰音和（或）哮鸣音（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时，可在心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉周围动脉触及交替脉临床特点临床特点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾原有心脏基础疾病，也可不伴基病，也可不伴基础心脏病础心脏病 突发呼吸困难，突发呼吸困难，呈端坐呼吸呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次次/min心尖区可闻及舒张期心尖区可闻及舒张期奔马律奔马律X线胸片显示肺间线胸片显示肺间质水肿质水肿排除支气排除支气管哮喘管哮喘辅助检查辅助检查X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查急诊处理急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 病案病案6n患者，女患者，女，84岁岁，因，因“呼吸困难呼吸困难10+分钟分钟”急诊抬急诊抬入抢救室，入抢救室，意识模糊，呼吸急促，三凹征，意识模糊，呼吸急促，三凹征，双肺双肺满布湿罗音，满布湿罗音，T38.2，P118次次/分，分，R32次次/分，分，BP182/102mmHg，SPO2 81%，PO260mmHg，口唇、皮肤，口唇、皮肤紫绀。既往有高血压、慢性阻塞性肺病。紫绀。既往有高血压、慢性阻塞性肺病。思考思考诊断：诊断：急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭n诊断依据：诊断依据：呼吸困难明显，呼吸困难明显，口唇、皮肤紫绀口唇、皮肤紫绀PO260mmHg慢性阻塞性肺病历史慢性阻塞性肺病历史临床临床特点特点（1 1）临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难潮式呼吸和间停潮式呼吸和间停呼吸呼吸体位改变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 临床特点临床特点（2 2）X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 肺功能检查肺功能检查保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则 急诊处理急诊处理 保持气道通畅：吸痰、插管保持气道通畅：吸痰、插管 改善氧改善氧供：面罩吸氧、呼吸机辅助呼吸供：面罩吸氧、呼吸机辅助呼吸 建立静脉通道建立静脉通道 体位：半卧位体位：半卧位 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 和电解质紊乱和电解质紊乱 急诊处理急诊处理 支气管扩张支气管扩张剂剂 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 纠正心力衰竭纠正心力衰竭 氧饱和度与血流动力学氧饱和度与血流动力学监测监测 其他措施其他措施 病案病案7n患者，女，患者，女，22岁，因岁，因“自服有机磷农药自服有机磷农药10+分钟分钟”急诊抬入抢救室，意识清楚急诊抬入抢救室，意识清楚，双瞳等大约，双瞳等大约2mm，对光反射迟钝，呼对光反射迟钝，呼吸有大蒜味，大汗淋漓，双肺吸有大蒜味，大汗淋漓，双肺满布湿罗音，满布湿罗音，T38.5，P128次次/分，分，R30次次/分，分，BP82/56mmHg，SPO2 86%，胆碱酯酶活力测，胆碱酯酶活力测定定55%，可见四肢肌肉抽搐。，可见四肢肌肉抽搐。思考思考诊断：诊断：急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒n诊断依据：诊断依据：有机磷农药接触史有机磷农药接触史明显的中毒表现明显的中毒表现血胆碱酯酶活力明显下降血胆碱酯酶活力明显下降有机磷在体内的代谢有机磷在体内的代谢皮皮 肤肤呼吸道呼吸道消化道消化道血血 液液肝肝 脏脏肾肾 脏脏肝肝 肠肠 循循 环环肠肠 道道有机磷杀虫药中毒临床表现有机磷杀虫药中毒临床表现nM M样症状样症状q副交感神经兴奋所致副交感神经兴奋所致q平滑肌痉挛平滑肌痉挛q腺体分泌增加腺体分泌增加n烟碱样表现烟碱样表现qN样症状，先兴奋后抑制样症状，先兴奋后抑制q全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪n中枢神经系统表现中枢神经系统表现q头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷q乐果和马拉硫磷口服中毒乐果和马拉硫磷口服中毒 “反跳反跳”现象现象 n迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病q中毒症状消失后中毒症状消失后23周，感觉、运动型多发性神经病变表现周，感觉、运动型多发性神经病变表现n中间型综合征中间型综合征q约在急性中毒后约在急性中毒后2496小时突然发生死亡小时突然发生死亡分级依据分级依据轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒M样症状样症状N样症状样症状危重表现危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）吸肌麻痹和脑水肿）胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力7050503030中毒程度分级中毒程度分级观察要点观察要点意识、瞳孔、肌震颤、皮肤、心率、血压、呼吸及气味意识、瞳孔、肌震颤、皮肤、心率、血压、呼吸及气味有机磷中毒的急救有机磷中毒的急救催吐、洗胃、导泻催吐、洗胃、导泻静注静注 阿托品、解磷定、解磷注射液阿托品、解磷定、解磷注射液保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅乐乐果果、对对硫硫磷磷禁禁用用高高锰锰酸酸钾钾敌敌百百虫虫禁禁用用碱碱性性液液洗洗胃胃要要及及早早彻彻底底阿托品化指标阿托品化指标主主要要指指标标唾液腺分泌减少唾液腺分泌减少皮肤干燥皮肤干燥心率增快心率增快次次要要指指标标瞳孔散大瞳孔散大面颊潮红面颊潮红躁动、尿潴留躁动、尿潴留阿托品给维持量阿托品给维持量留置尿管留置尿管吸吸 氧氧肺水肿肺水肿脱水剂、激素脱水剂、激素呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂气管插管气管插管呼吸机辅助呼吸机辅助呼吸呼吸预防并发症预防并发症肺炎、褥疮、肺炎、褥疮、尿路感染尿路感染迅速清除毒物迅速清除毒物n立即脱离现场，至空气新鲜处。立即脱离现场，至空气新鲜处。n脱去污染衣服、鞋袜等，立即用大量清水或肥皂水冲脱去污染衣服、鞋袜等，立即用大量清水或肥皂水冲洗污染的皮肤、毛发、指甲，眼污染时用清水冲洗。洗污染的皮肤、毛发、指甲，眼污染时用清水冲洗。n口服中毒者用口服中毒者用清水、清水、2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠溶液（溶液（敌百虫敌百虫忌用）忌用）或或1500015000高锰酸钾高锰酸钾溶液（溶液（对硫磷对硫磷忌用）反复洗胃，忌用）反复洗胃，然后再给然后再给硫酸镁硫酸镁导泻。导泻。急救措施急救措施思考：催吐、洗胃禁忌症思考：催吐、洗胃禁忌症解毒剂的使用解毒剂的使用 n胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂：解磷定、氯磷定、双复磷、解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷。及早应用、首次足量。双解磷。及早应用、首次足量。n抗胆碱药抗胆碱药：阿托品、长托宁。早期、足量、反复阿托品、长托宁。早期、足量、反复给药。给药。n含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：解磷注：解磷注射液射液 阿托品的应用阿托品的应用u使用原则：早期、足量、反复给药。使用原则：早期、足量、反复给药。u轻度中毒：每次轻度中毒：每次12mg，IHIH或或IMIM，Q Q4h或或Q6h，达，达“阿托品化阿托品化”后改为口服后改为口服0.30.6mg，每日，每日23次。次。u中度中毒：首次中度中毒：首次25mg静注。静注。u重度中毒：首次重度中毒：首次1020mg静注，如毒蕈碱样症状未好转或未静注，如毒蕈碱样症状未好转或未达达“阿托品化阿托品化”，则，则510分钟后重复半量或全量；也可用静分钟后重复半量或全量；也可用静滴维持药量，随时调整剂量，达滴维持药量，随时调整剂量，达“阿托品化阿托品化”，直至毒蕈碱样，直至毒蕈碱样症状明显好转，改用维持量。如症状、体征基本消退，可减量症状明显好转，改用维持量。如症状、体征基本消退，可减量观察观察12小时，如病情无反复，可停药小时，如病情无反复，可停药。应用阿托品的用阿托品的观察与察与护理理n区分区分“阿托品化阿托品化”与阿托品中毒与阿托品中毒n阿托品依赖：阿托品依赖：阿托品减量或停用时出现面色苍阿托品减量或停用时出现面色苍白、头晕、出汗、腹痛、呕吐等类似有机磷中白、头晕、出汗、腹痛、呕吐等类似有机磷中毒毒“反跳反跳”现象。现象。n血管内溶血血管内溶血：0.5mg/ml0.5mg/ml的阿托品剂型为低渗溶的阿托品剂型为低渗溶液，大剂量使用时可能引起血管内溶血，需加液，大剂量使用时可能引起血管内溶血，需加以注意以注意。“阿托品化阿托品化”与阿托品中毒的区别与阿托品中毒的区别阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵妄、幻觉、昏迷、谵妄、幻觉、昏迷、双手抓空双手抓空皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小极度扩大极度扩大体温体温正常或轻度增高正常或轻度增高高热高热心率心率增快增快120120次次/分，脉搏分，脉搏快而有力快而有力心动过速，甚至出现心动过速，甚至出现室颤室颤胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂的应用的应用n原则：及早应用、首次足量原则：及早应用、首次足量。n轻度中毒：可不用复能剂轻度中毒：可不用复能剂n中度中毒：氯磷定中度中毒：氯磷定0.250.5g肌注，或解磷定肌注，或解磷定0.5g静静注，必要时注，必要时2hrhr后重复一次。后重复一次。n重度中毒：氯磷定重度中毒：氯磷定0.751g或解磷定或解磷定11.5g溶于溶于10%GSGS缓慢静注，半小时后如病情无明显好转，可缓慢静注，半小时后如病情无明显好转，可重复一次，后改为静滴，速度一般每小时不超过重复一次，后改为静滴，速度一般每小时不超过0.5g。烟碱样症状好转后逐步停药。一般应用烟碱样症状好转后逐步停药。一般应用12日。日。对症治疗对症治疗n维持正常呼吸功能维持正常呼吸功能 n及时处理脑水肿和肺水肿及时处理脑水肿和肺水肿 n保护肝、肾功能保护肝、肾功能 n心脏骤停进行胸外按压心脏骤停进行胸外按压 n必要时适量输入新鲜血液或用血浆置换疗法必要时适量输入新鲜血液或用血浆置换疗法n注意营养、保暖、排尿、预防感染注意营养、保暖、排尿、预防感染 监监 护护n生命体征生命体征n中毒症状中毒症状nCHECHE活力活力n脏器功能：脏器功能：心、肝、脑心、肝、脑 电解质、酸碱平衡、血气电解质、酸碱平衡、血气其他其他护理理n维持呼吸道通持呼吸道通畅n遵医嘱用遵医嘱用药n口腔口腔护理理n饮食食护理理n心理心理护理理n健康教育健康教育小结小结n休克休克n急性心力衰竭急性心力衰竭n呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停n急性腹部创伤急性腹部创伤n急性脑血管疾病急性脑血管疾病n急性心肌梗死急性心肌梗死n急性中毒急性中毒谢谢聆听！