血液透析通路-PPT.pptx

血液透析通路血液透析通路血液透析通路n n临时性血管通路n n永久性血管通路n n半永久血管通路临时性血管通路临时性血管通路n n指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性肾功衰，慢性肾衰竭还没有建立半永久性血管通路、腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流等。n n常选择部位：颈内静脉、股静脉；临时性血管通路临时性血管通路n n适应症n n慢性肾衰新病人透析慢性肾衰新病人透析n n长期透析病人瘘管不好长期透析病人瘘管不好n n原留置导管感染、腹透感染原留置导管感染、腹透感染n n急性肾衰急性肾衰n n多脏器衰竭、脓毒（败）血症多脏器衰竭、脓毒（败）血症n n中毒抢救中毒抢救n n血浆交换疗法血浆交换疗法并发症并发症n n感染：最常见，一般可分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感最常见，一般可分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管出口局部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热，染。导管出口局部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热，并有脓性分泌物溢出，应予以局部消毒、更换敷料，或使用抗生素，一般炎并有脓性分泌物溢出，应予以局部消毒、更换敷料，或使用抗生素，一般炎症可消退，临床上常见的是患者血透开始症可消退，临床上常见的是患者血透开始1 1小时左右，出现寒战、重者全身颤小时左右，出现寒战、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖导致全身感染的可能，临时导管一般予以拔出，并将留置导管前段剪下作殖导致全身感染的可能，临时导管一般予以拔出，并将留置导管前段剪下作细菌培养，合理应用抗生素的，长期导管感染可抗菌治疗细菌培养，合理应用抗生素的，长期导管感染可抗菌治疗10-1410-14天；天；n n出血：一旦发现予以局部压迫止血，若与抗凝剂有关，同时调整抗凝剂一旦发现予以局部压迫止血，若与抗凝剂有关，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血；用法，必要时拔管止血；n n血栓形成：常系使用时间长、血液高凝状态、肝素用量不足或管路常系使用时间长、血液高凝状态、肝素用量不足或管路受压所致，可使用尿激酶溶栓；受压所致，可使用尿激酶溶栓；n n导管脱落：保留时间长，缝线断裂保留时间长，缝线断裂永久性血管通路永久性血管通路n n动-静脉内瘘（AVF）即使用手术将动脉和静脉永久性的连接后，静脉扩张，管壁肥厚，可耐受穿刺针的反复穿刺，AVF成熟一般需要4-8周，如需提前使用，至少应在2-3周后n n包括自体血管内瘘及人工血管内瘘大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点常见自体血管内瘘术式常见自体血管内瘘术式n n腕部：桡动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉，尺动脉-贵要静脉，和尺动脉-头静脉；n n肘部：肱动脉-贵要静脉，肱动脉-头静脉，肱动脉-肘正中静脉；n n其他部位内瘘：如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用；吻合方式吻合方式n n端侧吻合：上述多种术式均可采用n n端端吻合：仅仅适用于远端肢体内瘘；n n侧侧吻合：适用于动脉和静脉相距比较近者并发症并发症n n血栓血栓 早期血栓多系手术因素所致，应尽早手术取出，晚期血栓可因血管狭早期血栓多系手术因素所致，应尽早手术取出，晚期血栓可因血管狭窄、低血压及高凝状态所致，溶栓效果不佳，应尽早手术或预防性抗凝治疗窄、低血压及高凝状态所致，溶栓效果不佳，应尽早手术或预防性抗凝治疗n n血流量不足血流量不足 多由于反复穿刺造成血管狭窄所致多由于反复穿刺造成血管狭窄所致n n感染感染 终末期肾衰病人易发感染，移植血管的早期感染应静脉应用大剂量抗终末期肾衰病人易发感染，移植血管的早期感染应静脉应用大剂量抗生素，治疗无效者应将血管切除；生素，治疗无效者应将血管切除；n n动脉瘤和假性动脉瘤动脉瘤和假性动脉瘤 动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张形成的充血囊肿；动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张形成的充血囊肿；假性动脉瘤是动脉血管壁日久膨出而形成，其与真性动脉瘤的区别在于其不假性动脉瘤是动脉血管壁日久膨出而形成，其与真性动脉瘤的区别在于其不具备外膜、中层弹力纤维、内膜三层结构；一旦发生，穿刺时尽量避开，以具备外膜、中层弹力纤维、内膜三层结构；一旦发生，穿刺时尽量避开，以免引起大出血；免引起大出血；n n静脉窃血综合征静脉窃血综合征 全身性动脉硬化及糖尿病者易发生，系由于远端肢体血全身性动脉硬化及糖尿病者易发生，系由于远端肢体血供经通路分流后，使其血供建少，肢体缺血、缺氧，表现为活动后手部疼痛、供经通路分流后，使其血供建少，肢体缺血、缺氧，表现为活动后手部疼痛、麻木、末梢冰冷，可并发溃疡、远端组织萎缩、坏死等；麻木、末梢冰冷，可并发溃疡、远端组织萎缩、坏死等；n n内瘘功能丧失内瘘功能丧失 半永久血管通路半永久血管通路n n主要指半永久插管，若患者能进行永久性血液透析通路则不提倡使用，颈内静脉是最常选择的血管；半永久血管通路半永久血管通路n n适应症n n内瘘未成熟而急需要血透者内瘘未成熟而急需要血透者n n肾移植前过渡期的患者肾移植前过渡期的患者n n对于一部分生命期有限的尿毒症患者对于一部分生命期有限的尿毒症患者n n患有严的动脉血管病的患者患有严的动脉血管病的患者n n低血压而不能维持瘘管血流量的患者低血压而不能维持瘘管血流量的患者n n心功能衰竭而不能耐受内瘘的患者心功能衰竭而不能耐受内瘘的患者并发症并发症n n管腔内栓塞：常导致血液量不充分，进而引起透析不常导致血液量不充分，进而引起透析不充分。可进行溶栓，药物可选择尿激酶；充分。可进行溶栓，药物可选择尿激酶；n n中心静脉置管处的栓塞狭窄；n n感染 临床表现为发热、插管处皮肤红痒，血液透析刚接临床表现为发热、插管处皮肤红痒，血液透析刚接通血管通路后出现寒战、发热；通血管通路后出现寒战、发热；血液净化基础血液净化基础n n血液净化的定义n n血液净化的治疗方式n n透析通路n n透析并发症及处理透析并发症透析并发症n n透析中低血压n n失衡综合症n n空气栓塞透析中低血压透析中低血压 n n是指透析中收缩压下降是指透析中收缩压下降20mmHg 20mmHg 或平均动脉压降低或平均动脉压降低10mmHg 10mmHg 以上，并有低血以上，并有低血压症状。压症状。n n处理：处理：n n(1)(1)采取头低位。采取头低位。n n(2)(2)停止超滤。停止超滤。n n(3)(3)补充补充0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液100ml100ml或或50%50%的葡萄糖的葡萄糖60ml60ml。(4)(4)上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水、高渗糖等扩容治疗，减慢血流速度等。如血压无好转，应再次予以补充生理盐水、高渗糖等扩容治疗，减慢血流速度等。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透。失衡综合症失衡综合症 n n表现：是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症表现：是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。搐、意识障碍甚至昏迷。n n病因：由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆病因：由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高，失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、内压增高，失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析如高效透析)等情况。等情况。失衡综合症失衡综合症n n处理：n n(1)(1)轻者仅需减慢血流速度，对伴肌肉痉挛者可同时输注生理盐水或高渗葡轻者仅需减慢血流速度，对伴肌肉痉挛者可同时输注生理盐水或高渗葡萄糖，如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。萄糖，如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。n n(2)(2)重者重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外等。透析失衡综合征引起的昏迷一般于排除脑血管意外等。透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24 24 小时内好转。小时内好转。n n预防：透析开始不要太晚，充分合理诱导，首次透析患者采用低效透析透析开始不要太晚，充分合理诱导，首次透析患者采用低效透析方法：包括减慢血流速度、缩短每次透析时间方法：包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在每次透析时间控制在 23 23 小小时内时内)、应用面积小的透析器等、应用面积小的透析器等空气栓塞空气栓塞n n原因原因：动脉穿刺针脱落，管路接口松开或脱落等。动脉穿刺针脱落，管路接口松开或脱落等。表现：胸闷异常不适，表现：胸闷异常不适，呼吸困难，严重紫绀。呼吸困难，严重紫绀。n n处理：处理：n n(1)(1)立即夹闭静脉血路管，停止血泵。立即夹闭静脉血路管，停止血泵。n n(2)(2)采取左侧卧位，头低足高位。采取左侧卧位，头低足高位。n n(3)(3)吸氧，采用面罩或气管插管吸氧，采用面罩或气管插管。