腹腔镜全直肠系膜切除术的实践和探讨ppt.pptx

腹腔镜全直肠系膜切除术的实践和腹腔镜全直肠系膜切除术的实践和探讨探讨LCR发展得大致步骤发展得大致步骤l探索阶段探索阶段(91-94):手术安全性、可行性手术安全性、可行性,手术得手术得技术要求技术要求,手术器械得设计手术器械得设计l比较阶段比较阶段(94-97):腹腔镜手术与开腹手术得比腹腔镜手术与开腹手术得比较较,腹腔镜手术与腹腔镜辅助、手助腹腔镜手腹腔镜手术与腹腔镜辅助、手助腹腔镜手术得比较术得比较,侧重于近期效果侧重于近期效果l积极开展阶段积极开展阶段(98-02):对适应证、并发症、手对适应证、并发症、手术方式与原则、远期疗效等进行全面得评估总术方式与原则、远期疗效等进行全面得评估总结提高阶段结提高阶段l(02-):对出现得问题进行思考、研究对出现得问题进行思考、研究,提出了提出了一系列得改进措施一系列得改进措施,保证腹腔镜技术在结直肠保证腹腔镜技术在结直肠癌治疗中得到健康得发展癌治疗中得到健康得发展关键词关键词1:TME_近近10年最热得话题年最热得话题l1982年年 英国学者英国学者Bill Heald提出提出1998年年 TME成为欧洲临床试验得标准成为欧洲临床试验得标准l2000年确定年确定TME这一名称这一名称lTotal mesorectal exsicion(TME)lActa Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8 关键词关键词2_2_直肠系膜直肠系膜 直肠系膜直肠系膜 包绕直肠周围脂肪结缔组织包绕直肠周围脂肪结缔组织 直肠系膜直肠系膜腹腔镜直肠癌手术禁忌症腹腔镜直肠癌手术禁忌症l心肺功能不全心肺功能不全l肥胖肥胖l肿瘤巨大肿瘤巨大l腹部及盆腔手术史腹部及盆腔手术史l急性梗阻患者急性梗阻患者l疝疝适应证适应证l腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。多发性息肉等。l随着腹腔镜手术技术与器械得发展随着腹腔镜手术技术与器械得发展,以及以及麻醉与全身支持水平得提高麻醉与全身支持水平得提高,腹腔镜手术腹腔镜手术得适应证已有很大得扩展得适应证已有很大得扩展。禁忌证禁忌证l肿瘤直径肿瘤直径6 cm 与与(或或)与周围组织广泛与周围组织广泛浸润浸润;l腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌得急症手术癌得急症手术(如急性梗阻、穿孔等如急性梗阻、穿孔等)与与心肺功能不良者为相对手术禁忌。心肺功能不良者为相对手术禁忌。l全身情况不良全身情况不良手术得基本原则手术得基本原则l手术操作得无瘤技术手术操作得无瘤技术:探查得离心原则探查得离心原则,切断向心得血管与淋巴管切断向心得血管与淋巴管,避免牵拉、挤避免牵拉、挤压肿瘤压肿瘤l足够得切缘足够得切缘:肿瘤近、远端肠管切除应有肿瘤近、远端肠管切除应有足够得长度足够得长度:直肠癌要求近切缘距瘤体直肠癌要求近切缘距瘤体15cm以上以上,远切缘距瘤体远切缘距瘤体2、5cm以上以上手术得基本原则手术得基本原则l整块切除及彻底得淋巴结清扫整块切除及彻底得淋巴结清扫:广泛清除广泛清除所属淋巴引流区中得所有淋巴结与脂肪所属淋巴引流区中得所有淋巴结与脂肪组织组织l保护、隔离技术保护、隔离技术:切口与肠管得隔离、预切口与肠管得隔离、预防切口种植防切口种植TME术前评估术前评估lCT:自问世起就被认为就是自问世起就被认为就是直肠癌术前明确侵及深度得直肠癌术前明确侵及深度得非常有效得方法。遗憾得就非常有效得方法。遗憾得就是是,这尚未经证实。然而有这尚未经证实。然而有一点就是肯定得一点就是肯定得,在认定转在认定转移性病变移性病变,特别就是肝内以特别就是肝内以及腹膜转移方面有巨大得价及腹膜转移方面有巨大得价值。值。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静继续保持安静继续保持安静TME术前评估术前评估l高空间分辨率高空间分辨率MRI在分辨肿瘤与在分辨肿瘤与直肠周围筋膜被证明就是有用得直肠周围筋膜被证明就是有用得,她代表了直肠切除术中四周切除她代表了直肠切除术中四周切除得边缘。得边缘。lMRI中特别相控阵表面线圈在直中特别相控阵表面线圈在直肠癌治疗中起着至关重要得作用。肠癌治疗中起着至关重要得作用。目前相控阵目前相控阵MRI在直肠癌术前分在直肠癌术前分期最好得方法。期最好得方法。l但就是术前评估受到其她因素得但就是术前评估受到其她因素得影响影响,淋巴结得情况值得怀疑淋巴结得情况值得怀疑,需需要更多地研究来说明在这方面要更多地研究来说明在这方面MRI得作用得作用 TME术前评估术前评估l直肠腔内超声检查直肠腔内超声检查(TRUS):TRUS已发展已发展成为直肠癌患者术前评估得非常有用得成为直肠癌患者术前评估得非常有用得工具。工具。l许多研究提示腔内超声检查直肠壁受累许多研究提示腔内超声检查直肠壁受累情况得敏感性与特异性大于情况得敏感性与特异性大于90%。TME术前评估术前评估l直肠内镜淋巴闪烁摄影术直肠内镜淋巴闪烁摄影术:ArnaudArnaud及其同及其同事对已知患直肠癌得病人进行术前评估事对已知患直肠癌得病人进行术前评估以寻找淋巴扩散得证据。发现这一技术以寻找淋巴扩散得证据。发现这一技术得敏感性为得敏感性为85%,85%,特异性为特异性为68%,68%,总得准确总得准确率为率为76%76%,正预测值为正预测值为71%71%,负预测值为负预测值为71%71%。l作者总结说直肠内镜淋巴闪烁摄影术就作者总结说直肠内镜淋巴闪烁摄影术就是目前评估直肠癌淋巴结扩散得唯一可是目前评估直肠癌淋巴结扩散得唯一可用得方法用得方法。TME术前评估术前评估l术中超声术中超声:对于恶性肿瘤患者对于恶性肿瘤患者,评价其肝评价其肝脏显然就是很重要得。脏显然就是很重要得。l此外此外,使用多普勒信号有助于在多脂肪得使用多普勒信号有助于在多脂肪得网膜中定位血管并在腹膜腔内搜寻淋巴网膜中定位血管并在腹膜腔内搜寻淋巴结。结。lCleveland建议腹腔镜结直肠癌切除术得建议腹腔镜结直肠癌切除术得患者应常规应用术中超声来评价病人。患者应常规应用术中超声来评价病人。TME Gradel Grade 1-good resection(plete)lGrade 2-nearly pletelGrade 3-inplete 手术方法介绍手术方法介绍l腹腔镜辅助得结直肠切除术腹腔镜辅助得结直肠切除术l手辅助得腹腔镜下结直肠切除术手辅助得腹腔镜下结直肠切除术l腹腔镜下结直肠切除术腹腔镜下结直肠切除术手术步骤手术步骤v建立气腹建立气腹v建立操作通道建立操作通道v腹腔全面探查腹腔全面探查v游离结游离结(直直)肠肠v切断供应血管切断供应血管v切断肠管切断肠管v肠吻合肠吻合建立气腹应考虑得因素建立气腹应考虑得因素l仔细检查患者有无手术史仔细检查患者有无手术史,腹腔粘连以及腹腔粘连以及肠梗阻得可能肠梗阻得可能l向腹腔内充气向腹腔内充气 充气参数设为最大腹内充气参数设为最大腹内压压15mmHg,15mmHg,在在8-12mmHg8-12mmHg得压力下进行手术。得压力下进行手术。l套管置入套管置入 建议使用一次性套管建议使用一次性套管,控制控制插入深度插入深度,放置好第一个套管放置好第一个套管,放入腹腔放入腹腔镜检查有无损伤镜检查有无损伤,根据套管尺寸根据套管尺寸,皮肤切皮肤切口尽量小避免腹壁血管得损伤。口尽量小避免腹壁血管得损伤。建立气腹应考虑得因素建立气腹应考虑得因素l漏气漏气 突然看不到手术野常见原因就是突然看不到手术野常见原因就是漏气漏气,检查患者腹壁及充气器上腹腔内压检查患者腹壁及充气器上腹腔内压力显示数值加以确定力显示数值加以确定l排气排气 手术完毕手术完毕,应完全排出气体应完全排出气体,在在腹腔镜可视下拔出套管腹腔镜可视下拔出套管,避免套管部位不避免套管部位不易察觉得出血易察觉得出血,及大网膜与肠袢等从切口及大网膜与肠袢等从切口部位滑出诱发疝得可能部位滑出诱发疝得可能腹部伤口图片腹部伤口图片腹腔镜直肠癌手术并发症腹腔镜直肠癌手术并发症l皮下气肿皮下气肿l高碳酸血症高碳酸血症l戳孔癌种植转移戳孔癌种植转移l疝疝l静脉血栓形成静脉血栓形成手术并发症手术并发症l结直肠手术得共有并发症结直肠手术得共有并发症l术中出血术中出血l术中输尿管、自主神经损伤术中输尿管、自主神经损伤l术后肠瘘术后肠瘘切口肿瘤种植转移切口肿瘤种植转移l结直肠癌开腹手术得切口复发率结直肠癌开腹手术得切口复发率:1%l腹腔镜结直肠癌手术得切口肿瘤种植转腹腔镜结直肠癌手术得切口肿瘤种植转移率移率l早期早期:2%-4%l5年前年前:1%-2%l现在现在:0、05)具有可比性。具有可比性。2 2组术式及术中出血情况组术式及术中出血情况l腹腔镜组腹腔镜组31例患者中有例患者中有27例完成了低位或超低位例完成了低位或超低位吻合术吻合术,2例患者因肥胖例患者因肥胖,漏斗型骨盆未能进行吻漏斗型骨盆未能进行吻合合,行行Hartmann术。其中术。其中1例为中转开腹手术。例为中转开腹手术。2例行例行Miles术。对照组术。对照组30例患者中有例患者中有18例完成了例完成了低位或超低位吻合术低位或超低位吻合术,12例患者未能进行吻合例患者未能进行吻合,其其中中9例行例行Miles术术,3例行例行Hartmann术术,统计学统计学(x2=9、70,P0、01)差别有统计学意义。腹腔镜差别有统计学意义。腹腔镜组保肛率明显高于对照组。腹腔镜组术中出血情组保肛率明显高于对照组。腹腔镜组术中出血情况况(t=3、28,p0、005)差别有统计学意义差别有统计学意义,术中术中出血明显少于对照组。出血明显少于对照组。表表2 2组术式及术中出血情况得比较组术式及术中出血情况得比较 3.28*9.70*t或x2186.7 58.718/12对照组50.3 11.329/2腹腔镜组吻合/未吻合术中出血量（ml)术式*P0、05 术后并发症情况术后并发症情况l腹腔镜组腹腔镜组29例吻合病人无吻合口漏发生例吻合病人无吻合口漏发生,对照组有对照组有3例因吻合口漏而行转流手术例因吻合口漏而行转流手术。腹腔镜组泌尿系感染及肺感染各有腹腔镜组泌尿系感染及肺感染各有1例例,对照组无肺感染而有对照组无肺感染而有2例泌尿系感染例泌尿系感染,腹腹腔镜组无出血腔镜组无出血,肠梗阻及伤口感染病例。肠梗阻及伤口感染病例。而对照组有而对照组有4例骶前静脉丛及吻合口出血、例骶前静脉丛及吻合口出血、3例肠梗阻例肠梗阻,其中其中1例因保守治疗无效而再例因保守治疗无效而再开腹手术开腹手术,2例因伤口感染而需换药治疗。例因伤口感染而需换药治疗。腹腔镜组有腹腔镜组有1例皮下气肿并发症例皮下气肿并发症,这就是这就是其特有得并发症。其特有得并发症。表表3 2组并发症情况组并发症情况01皮下气肿20伤口感染30肠梗阻40出血01肺感染21泌尿系感染30吻合口瘘对照组腹腔镜并发症2组患者术后恢复情况组患者术后恢复情况 l腹腔镜组患者术后进食时间及需止痛剂腹腔镜组患者术后进食时间及需止痛剂时间与对照组相比差别有统计学意义时间与对照组相比差别有统计学意义,进进食时间明显早于对照组食时间明显早于对照组(P0、05),而术后而术后疼痛明显轻于对照组疼痛明显轻于对照组(P0、05)。表表2 2组患者术后恢复情况得比较组患者术后恢复情况得比较 0.07312.8 1.979.9 1.73住院时间0.0084.5 1.852.5 1.03止痛剂时间0.0053.65 1.152.42 1.05进食时间p对照组腹腔镜表表5 肿瘤下切缘与切除淋巴结数目得比较肿瘤下切缘与切除淋巴结数目得比较0.09*9.54*t1.03*1.54*F12.11 1.861.17 1.03对照组11.08 1.833.25 1.28腹腔镜组淋巴结（枚）切缘（cm)*p0、10 *p0、05*切缘与切除淋巴结数目切缘与切除淋巴结数目l腹腔镜组肿瘤下切缘长度与对照组相比腹腔镜组肿瘤下切缘长度与对照组相比差别有统计学意义差别有统计学意义,切缘长度大于对照组切缘长度大于对照组(p0、05)。卫生经济学评价卫生经济学评价l卫生成本卫生成本:直接成本直接成本,间接成本间接成本,成本成本/效效果果,增殖分析增殖分析l从单个治疗费用整体分析从单个治疗费用整体分析:LCR得费用比得费用比常规手术高常规手术高,尤其在开始阶段尤其在开始阶段卫生经济学评价卫生经济学评价l从单个治疗费用细分从单个治疗费用细分:药品费用比例低药品费用比例低,住院费用比例低住院费用比例低,手术、操作、检查等费手术、操作、检查等费用比例高用比例高l综合分析得结果综合分析得结果:LCR得卫生经济学效果得卫生经济学效果好好,符合当前我国医疗体制改革得大方向符合当前我国医疗体制改革得大方向,医院、患者都能从中受益医院、患者都能从中受益人员配备在人员配备在LCRLCR手术中得意义手术中得意义l腹腔镜腹腔镜TME得手术涉及二方面得知识与得手术涉及二方面得知识与技能技能l熟练得腹腔镜手术操作得特殊技能熟练得腹腔镜手术操作得特殊技能l结直肠外科手术得专业知识结直肠外科手术得专业知识