浮肩损伤-PPT.ppt

浮肩损伤Hardegger，Nordqvist，et al.肩胛骨骨折约占肩部骨折的肩胛骨骨折约占肩部骨折的3%-5%3%-5%占全身骨折的占全身骨折的0.5%-1%0.5%-1%浮肩损伤占全身骨折浮肩损伤占全身骨折0.1%0.1%通通常常指指肩肩胛胛颈颈骨骨折折合合并并同同侧锁骨骨折。侧锁骨骨折。体体外外生生物物力力学学研研究究认认为为，单单纯纯肩肩胛胛颈颈及及锁锁骨骨骨骨折折尚尚不不能能形形成成FSIFSI，只只有有在在合合并并喙喙肩肩及及肩肩锁锁韧韧带带断断裂裂时时，才才可可能能引引起起肩肩胛胛带带的的浮浮动动失稳。失稳。1.1.骨折畸形愈合骨折畸形愈合2.2.肩部疼痛乏力肩部疼痛乏力33.肩峰下撞击征肩峰下撞击征4.4.创伤性关节炎创伤性关节炎5.5.迟发性神经、血管损害等迟发性神经、血管损害等三角形扁骨，位于胸廓三角形扁骨，位于胸廓后外上后外上为上肢活动提供稳定的为上肢活动提供稳定的平台平台协助肩关节完成上举运协助肩关节完成上举运动动应用解剖应用解剖边缘骨质明显增厚，肩胛冈边缘骨质明显增厚，肩胛冈加强硬度加强硬度参与肩胛胸壁活动，缓冲暴参与肩胛胸壁活动，缓冲暴力力周围肌肉丰厚周围肌肉丰厚应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖肩胛骨位置肩胛骨位置大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流8应用解剖应用解剖内倾角内倾角上倾角上倾角应用解剖应用解剖正常盂极角为正常盂极角为3636应用解剖应用解剖肩胛骨为肌肉提供止点肩胛骨为肌肉提供止点应用解剖应用解剖后方：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌后方：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌侧方：背阔肌、前锯肌侧方：背阔肌、前锯肌前方：胸小肌。前方：胸小肌。应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖肩胛肩胛-胸壁连接胸壁连接不具关节结构，协助肩关节完成活动，视为肩关不具关节结构，协助肩关节完成活动，视为肩关节的一部分。节的一部分。肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此间隙活动。此间隙活动。其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙后肩胛前间隙。肩胛肩胛-胸壁脱位胸壁脱位当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧1.51.5倍时即可诊断。倍时即可诊断。治疗以抢救生命、治疗合并症为主。治疗以抢救生命、治疗合并症为主。垂落肩畸形（垂落肩畸形（drooping of shoulderdrooping of shoulder）:患肢重量及局部肌肉的持续牵拉患肢重量及局部肌肉的持续牵拉骨折远端常以损伤界面为轴向前、下、内侧旋转骨折远端常以损伤界面为轴向前、下、内侧旋转移位移位明确的外伤史，肩关节活动受限明确的外伤史，肩关节活动受限注意注意1 1 假性肩袖损伤体征假性肩袖损伤体征2 2 合并损伤合并损伤 胸部损伤胸部损伤 是否合并锁骨骨折，肩锁关节脱位。是否合并锁骨骨折，肩锁关节脱位。常常合合并并同同侧侧上上肢肢、肩肩胛胛带带、臂臂丛丛神神经经损损伤伤和和胸胸部部损损伤伤(肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤)，其其合并伤高达合并伤高达4444一一100100。113113例患者例患者(146(146处肩胛骨骨折），其中处肩胛骨骨折），其中9696有合并伤，有合并伤，MillerMiller，et al.et al.肩胛骨骨折合并伤肩胛骨骨折合并伤 96肺部损伤肺部损伤 37血气胸血气胸 29 29 肺挫伤肺挫伤 8 8 同侧锁骨骨折同侧锁骨骨折 25颈椎损伤颈椎损伤 12臂丛损伤臂丛损伤 3.5肩肩胛胛骨骨正正位位、切切线线位位、腋腋位位X X线线以以及及CTCT检检查查可可清清楚楚显显示示肩肩胛胛骨骨骨骨折折（体体部部及及突突起）起）腋腋位位X X线线以以及及CTCT检检查查可可清清楚楚判判断断肩肩胛胛盂盂骨折骨折正位像：正位像：X X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外3030夹角夹角侧位像：侧位像：X X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后3030夹角夹角FSI中之肩胛颈骨折分型中之肩胛颈骨折分型按骨折移位程度分型：按骨折移位程度分型：型为无移位骨折型为无移位骨折型型为为移移位位骨骨折折，移移位位大大于于1cm 1cm 或成角大于或成角大于4545I I型（解剖颈骨折）：骨折线位于型（解剖颈骨折）：骨折线位于冈盂切迹及喙突的外侧，骨折远端冈盂切迹及喙突的外侧，骨折远端及患侧上肢失去了与锁骨之间的悬及患侧上肢失去了与锁骨之间的悬吊连接吊连接型（外科颈骨折）：骨折线位型（外科颈骨折）：骨折线位于喙突基底部内侧，通常起于肩胛于喙突基底部内侧，通常起于肩胛上切迹附近。经肩峰基底或肩胛冈上切迹附近。经肩峰基底或肩胛冈部，向外下延伸至颈部及肩胛盂下部，向外下延伸至颈部及肩胛盂下型（颈下横形骨折）：骨折线型（颈下横形骨折）：骨折线沿肩胛冈下方水平延伸至肩胛骨内沿肩胛冈下方水平延伸至肩胛骨内缘缘MillerMiller分型（根据骨折线的走行方向）分型（根据骨折线的走行方向）FSIFSI中之肩胛盂骨折分型（中之肩胛盂骨折分型（Ideberg-GossIdeberg-Goss）型型骨骨折折不不同同于于盂盂唇唇撕撕裂裂。移移位位超超过过1 1厘厘米米，骨骨折折达达关关节节面面1/41/4时时，可可造造成成关关节不稳定。节不稳定。手手术术目目的的：恢恢复复关关节节完完整整性，避免不稳定。性，避免不稳定。-a-a型骨折型骨折:前方入路前方入路(三角肌三角肌-胸大肌肌间沟入路）胸大肌肌间沟入路）-b-b型骨折型骨折:后方入路（后方入路（JudetJudet或其他改良入路）或其他改良入路）目前也可以借助关节镜进行治疗！目前也可以借助关节镜进行治疗！、型骨折内固定型骨折内固定型型关关节节盂盂粉粉碎碎骨骨折折，盂盂窝窝的的完完整整性性破破坏坏，切切开开复复位位内内固固定定困困难难，效果差。效果差。SSSCSSSC：由肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、：由肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、肩锁韧带、肩峰、喙肩韧带组成的骨性一韧带环行结构，是肩锁韧带、肩峰、喙肩韧带组成的骨性一韧带环行结构，是稳定肩关节的重要结构。（稳定肩关节的重要结构。（GossGoss，et al.et al.）三部分：三部分：锁骨远端锁骨远端-肩锁关肩锁关节节-肩峰结构；肩峰结构；肩胛盂及其周围连肩胛盂及其周围连接；接；锁骨远端锁骨远端-喙锁韧喙锁韧带带-喙突复合体结构。喙突复合体结构。狭义狭义FSIFSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）a.a.真性真性FSIFSI：合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者：合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者 b.b.假性假性FSIFSI：无明显韧带损伤：无明显韧带损伤广广义义FSIFSI：肩肩胛胛颈颈骨骨折折合合并并Rockwood Rockwood-型型肩肩锁锁关关节节脱脱位等位等SSSCSSSC双重损伤者双重损伤者关关节节内内FSIFSI：肩肩胛胛盂盂骨骨折折（Ideberg Ideberg VaVa或或VcVc型型）累累及及肩肩胛胛颈，合并锁骨骨折者颈，合并锁骨骨折者不不稳稳定定肩肩胛胛：肩肩胛胛颈颈骨骨折折合合并并肩肩胛胛冈冈、肩肩峰峰或或喙喙突突基基底底骨骨折伴喙锁间隙明显分离者折伴喙锁间隙明显分离者锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折移位的肩胛颈骨折保守治疗差移位的肩胛颈骨折保守治疗差可选择后方入路切开复位内固定可选择后方入路切开复位内固定狭义狭义FSIFSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）狭义狭义FSIFSI手术内固定方法手术内固定方法 手术指征目前仍有争议手术指征目前仍有争议 Leung KS,Lam TP.Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle.J Bone Joint Surg Am.1993;75(7):1015-8.Leung KS,Lam TP.Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle.J Orthop Trauma.1995;9(2):93-7.Izadpanah K,Jaeger M,Maier D,et al.The floating shoulder-clinical and radiological results after intramedullary stabilization of the clavicle in cases with minor displacement of the scapular neck fracture.J Trauma Acute Care Surg.2012;72(2):E8-13.Re gis Pailhes,Nicolas Bonnevialle,JeanMichel Laffosse,et al.Floating shoulders:Clinical and radiographic analysis at a mean follow-up of 11 years.Int J Shoulder Surg.2013;7(2):5964.骨折移位骨折移位 54040，或或肩肩盂关节面移位盂关节面移位10 mm10 mm(2)(2)肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折(3)(3)肩肩胛胛颈颈骨骨折折合合并并肩肩盂盂骨骨折折，关关节节面面明明显显分分离离或或台台阶阶样样移移位位335 mm5 mm(4)(4)肩肩袖袖、盂盂肱肱韧韧带带等等软软组组织织损损伤伤致致肩肩关关节节不不稳稳定定或或肩肩胛胛上上神经损伤，须早期手术探查者神经损伤，须早期手术探查者注意：注意：(1)(1)肩肩胛胛颈颈畸畸形形愈愈合合是是导导致致肩肩外外展展无无力力、活活动动受受限限及及肩肩峰峰下下间间隙隙疼痛的重要原因。疼痛的重要原因。(2)(2)肩肩胛胛盂盂的的倾倾斜斜角角（glenoid glenoid tilting tilting angleangle）及及后后张张角角（posterior posterior opening opening angleangle）改改变变，是是造造成成肩肩关关节节不不稳稳定定及及创创伤性关节炎的病理基础。伤性关节炎的病理基础。最新：反最新：反JudetJudet入路（中国修复重建外科杂志，入路（中国修复重建外科杂志，2014,62014,6）后方入路最常用：后方入路最常用：JudetJudet入路或改良入路入路或改良入路后方入路最常用：后方入路最常用：JudetJudet入路或改良入路入路或改良入路前后联合入路，用于治疗锁骨、肩锁关节及肩峰、前后联合入路，用于治疗锁骨、肩锁关节及肩峰、肩胛颈骨折等联合损伤肩胛颈骨折等联合损伤JudetJudet入路入路后方三角肌劈开入路后方三角肌劈开入路肩胛冈下缘入路：肩胛冈下缘入路：用于固定盂窝上半或中央横行骨折等用于固定盂窝上半或中央横行骨折等CASE 1CASE 2CASE 3CASE 4CASE 5术后三天x线片术后半年x线片，钩钢板取出术后半年切口外观术后半年肩关节功能良好 1 1 术后切口血肿形成，继发浅表感染术后切口血肿形成，继发浅表感染 2 2 异位骨化异位骨化 3 3 肩关节活动受限肩关节活动受限 4 4 创伤性关节炎创伤性关节炎 5 5 肩峰撞击综合征肩峰撞击综合征1.1.SSSCSSSC双双重重损损伤伤程程度度以以及及锁锁骨骨和和(或或)肩肩胛胛颈颈骨骨折折移移位位程程度对度对FSIFSI稳定性影响决定治疗方法的选择稳定性影响决定治疗方法的选择2.2.同同侧侧锁锁骨骨和和肩肩胛胛颈颈骨骨折折，SSSCSSSC两两处处损损伤伤移移位位均均5mm5mm，提提示示喙喙肩肩韧韧带带、喙喙锁锁韧韧带带完完整整，仍仍为为稳稳定定性性的的，应应首首选选保保守治疗守治疗3.3.手手术术内内固固定定对对于于不不稳稳定定FSIFSI是是必必要要的的。锁锁骨骨和和肩肩胛胛颈颈骨骨折折同同时时固固定定的的优优势势在在于于恢恢复复肩肩关关节节的的动动力力平平衡衡及及稳稳定定性性，可早期功能锻炼可早期功能锻炼