2014年上海市医院感染管理上半年督查方案140228.doc

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上海市院内感染质量控制中心
2014年度上海市感染管理上半年督查方案（用于二、三级医院感染监控网单位）
督查依据：卫生部《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、卫生部《呼吸机相关肺炎预防控制指南》等
编号
项目
内容
分值
评估方法
扣分标准
评分及理由
1
年度重点：ICU重症患者预防感染相关措施依从性（30分）
1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位
4
检查5例ICU或其他危重病人体位，如无反指征，应采取半卧位（床头抬高30～45度）
没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止

2．正确的口腔护理
4
至少检查5例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况，记录该医院口腔常规护理方法及频次
没有按要求进行口腔护理或发现口腔卫生不佳者，每例扣1分；口腔护理液选择不当，扣2分；每天低于3次，扣2分；扣完为止

3．最大无菌屏障
2
查看ICU病房配备深静脉导管留置时所应使用的最大无菌屏障
没有可供使用的最大无菌屏障，扣2分

4. 含2%葡萄糖酸氯己定消毒液进行插管前皮肤准备
2
查看ICU病房配备深静脉导管留置时所应采用的2%葡萄糖酸氯己定消毒液
没有配备，扣2分

5．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染
4
至少抽查2例留置导尿的病人，了解抗菌药物膀胱冲洗情况
发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣2分，扣完为止

6．手卫生硬件配备到位
4
查看重症监护病房手卫生硬件条件配备
水龙头量严重不足，扣1分；每发现一处手动水龙头或固体肥皂，扣1分；每发现一处ICU病房旁无快速手消毒液扣1分，扣完为止

7.手卫生依从性
4
查看5个手卫生指征下下手卫生执行情况
每发现一个指征未执行规范的手卫生扣1分，扣完为止

8．对MRSA等多重耐药菌应有隔离制度和措施，隔离标识清楚，执行到位
6
从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA等多重耐药菌感染或定植病人，了解ICU是否有相应消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况
没有隔离制度和措施，扣6分。有制度但实施不到位，扣2分。ICU内没有相关隔离标识，扣1分，扣完为止

2
常规监测：
ICU医院感染专项监测（20分）
1．监测全面性
4
所有ICU（包括CCU与移植病房；定义：门口有类似“重症监护”字样且有与普通病房独立的护理单元）的部门是否均已参加本专项调查
存在没有参加本项监测的ICU者，每漏1个ICU，扣2分，扣完为止。

2．项目记录准确性
16
抽查每月1份住ICU时间超过5天的病史，核对上报质控中心表格及住院病史，查看是否有填写错误
发现一处明显错误（影响总结数据）扣1分，扣完为止。

3
常规监测：
围手术期抗感染药物预防性应用（10分）
1．自查
2
查看记录，了解是否按要求查2013年4月份和10月份 2次
没有查扣2分；仅查1次扣1分。
没有按要求查4月和10月，每错1次扣0.5分。

2．数据准确性
8
抽查4月和10月各5份病史，核实上报表跟病史信息是否吻合
发现一处明显错误（跟总结报告有关数据），扣1分，扣完为止

4

常规监测：
医院感染现患率调查（10分）
1. 监测完整性
2
包括全部住院患者，查看2013年10月现患率例数及床位数
未开展监测，扣2分，仅部分开展扣1分。

2. 填表完整性及准确性
8
抽查2013年10月现患率调查10份原始表格
查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣1分，扣完为止

5
常规监测：
血培养送检率调查（10分）
1. 监测完整性
2
按质控中心要求每年4次调查发热患者血培养送检情况
每缺1次扣0.5分

2. 填表完整性及准确性
8
每次监测抽查2份病史，共合计抽查8份，核对上报表与病史的准确性
每发现1份监测错误扣1分

6
常规监测：
皂液和快速手消毒液用量监测（10分）
1. 监测完整性
2
按质控中心要求每月监测各病区皂液和快速手消毒液用量
每缺1个月扣1分，扣完为止

2. 填表完整性及准确性
8
抽查至少2月部分科室的用量，核对医院领用量和上报数据准确性
每发现1处错误扣1分，扣完为止

7
医务人员医院感染相关认知度调查（10分）
ICU医务人员对医院感染认知度
10
抽查ICU医务人员进行问卷调查
每发现1名医务人员不予以配合，扣除1分，扣完为止

《专职人员调查表》内容属实，部门负责人签字______________。

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