3.JCI-标准下的ICU院内感染管理.ppt

济宁医学院附属医院宁医学院附属医院 ICU ICU 张立文立文JCI 标准下的ICU院内感染管理JCIJCI标准下的多重耐药菌管理标准下的多重耐药菌管理VAPVAP集束化治疗部分措施落实集束化治疗部分措施落实汇报提提纲医院概况医院概况 医院概况医院概况 医院发展历程 1951年 济宁红十字会医院 1956年 济宁市市立医院 1979年 济宁市中心医院 1983年 济宁市第二人民医院 1987年 济宁医学院附属医院 45,000，床位362张10,000，床位600张54,000，床位1308张66,000，床位3288张1987年1998年2014年2005年医院发展历程520042014200520112015医院发展历程 推行临床路径树立大爱无疆理念通过三甲评审省区域医疗中心建设单位JCI认证医疗用房建筑面积 26万开放床位 3041张重症医学床位 254张临 床 专 业 66个医疗、医技科室 79个收治病种数 1038种医院概况（2015年）门诊人次 256 万 出院病人 13.6万急诊病人 21.6万 总 手 术 量 8.6万住 院 手 术 5.6万平均住院日 7.9天综合药占比 27.8%住院药占比 24.9%医院概况（2015年）在职员工结构比例图研究生以上学历 965 人高级职称 458 人9人员类别人员类别人数（人）人数（人）No.所占比例所占比例%卫生卫生专业专业技术技术医疗医疗131722%医技医技3766%护理护理211136%行政后勤行政后勤3696%外包服务外包服务175730%总计总计5930-医院概况（2015年）国家级临床重点专科建设项目(1)临床护理国家级中医药临床重点培育项目(1)成人康复医学省级临床重点专科(12)心脏外科、重症医学科、临床护理、急诊科、产 科、内分泌科、妇 科、神经外科、肾内科、耳鼻喉科、病理科、康复医学科学 科 建 设护理学科建设国家级临床重点专科建设项目临床护理省级专科护士培训基地急诊护理、产科护理、手术室护理、重症监护、血液净化、消毒供应中心、肿瘤护理院级专科护士培训基地急诊护理、产科护理、手术室护理、重症监护、血液净化、消毒供应中心、肿瘤护理、PICC、伤口造口、糖尿病、呼吸治疗、内镜、儿科护理、脑卒中、心血管护理、骨科护理 重症医学科简介重症医学科介绍20132007200219991994重症医学科成为山东省临床重点专科山东省ICU专科护士临床培训基地成功监护治疗了鲁西南首例原位经典肝移植手术后的病人成功地监护治疗了山东省首例心脏移植术后的病人创建重症医学科目前为山东省规模较最大、设施设备先进的重症医学科之一目前目前开展ECMO IABP、呼吸治疗专职管理营养支持专职管理血液灌流、CRRT治疗重症医学科发展2016200519981994ICU一区一区PICUNICU重症医学科组成重症医学科护理人员配备及结构全院ICU研究生本科专科中专40352961003全院ICU副主任护师主管护师护师护士403453187131全院ICU护理人员学历结构全院ICU护理人员职称结构JCIJCI标准下的准下的MDROMDRO管理管理 多重耐药菌(MDRO)问题日益严重，已成为医院感染最主要的致病菌，是世界范围内的公共卫生难题，所造成的人力和经济花费巨大，可导致患者的住院时间延长，治疗费用增加，病死率升高1。卫生部2011年1月颁发了多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)2，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。JCI标准要求医院要针对MDRO制定相应程序政策，感染预防和控制活动应纳入医院的质量改进和患者安全项目。一、一、背背 景景1胡必杰,宗志勇，顾克菊等.多重耐药菌感染控制最佳实践M.上海:上海科学版社,2012:12卫生部.卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知.卫办医政发20115号.预防和控制多重预防和控制多重耐药菌，我们该耐药菌，我们该如何做？如何做？两组患者年龄、性别、疾病种类、进入ICU 时间等方面比较差异无统计学意义 1、分组、分组对照组：对照组：选取 2014年7月份12月份患者（共184例）按照常规方法对多重耐药菌感染采取预防与控制措施观察组观察组：选取（2015年1月份6月份患者（共216例）按照JCI标准下综合干预措施对多重耐药菌感染采取预防与控制措施入选标准：进入 ICU时间 48小时，转出 ICU 后对患者随诊48小时的患者二、资料与方法 2、监测指标（分析比较两组监测结果）、监测指标（分析比较两组监测结果）3 3、统计学方法、统计学方法 采用 SPSS17.O统计学软件进行数据分析，计数资料采用百分率表示组间比较应用卡方检验；p 0.05为差异有统计学意义。指标单位试验方法 多重耐药菌检出率百分比(%)卡方试验多重耐药菌各项隔离措施执行情况百分比(%)卡方试验二、资料与方法院内感染控制办公室医院感染管理委员会科室院感质控小组三、三、JCIJCI标准下多重耐准下多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施3.1预防与控制医院感染的组织架构预防与控制医院感染的组织架构 JCI 评审标准第5版的感染预防及控制（PCI）章节共有11个标准98个要素3。以此标准中，医院成立感染管理委员会主管全院感染管理。3 Joint Commission on Accreditation of Healthcare OrganizationsJoint commission international accreditation standards for hospitalM5th ed3.3.2 2 更新隔离标识更新隔离标识使用统一颜色、统一样式的隔离标识，隔离标识醒目有效：单间门、床使用统一颜色、统一样式的隔离标识，隔离标识醒目有效：单间门、床头、病历夹、腕带上均有隔离标识。头、病历夹、腕带上均有隔离标识。三、三、JCIJCI标准下多重耐准下多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施整体布局、流程合理整体布局、流程合理：病区内设置病区内设置MDROMDRO信息栏，让信息栏，让每个医护人员都能醒目看见每个医护人员都能醒目看见及时掌握每天及时掌握每天MDROMDRO床位分布。床位分布。加强高频接触表面消毒：使加强高频接触表面消毒：使用消毒湿巾，清洁用消毒湿巾，清洁-消毒一步消毒一步到位到位改进洁具，保证清洁消毒效改进洁具，保证清洁消毒效果果3.3.3 3 完善环境、仪器设备消毒措施完善环境、仪器设备消毒措施三、三、JCIJCI标准下多重耐准下多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施3.3.4 4预防与控制院感的基础预防与控制院感的基础加强手卫生加强手卫生 明确手明确手卫生指生指证及及时机机标准洗手程序准洗手程序完善、可及洗手完善、可及洗手设施及施及设备多方位多方位监管：管：让患者来管你，患者来管你，让同事来同事来管你管你开展手开展手卫生依从性生依从性调查:方法：直接方法：直接观察法察法工具：工具：WHOWHO推荐的推荐的检查表表实行匿名行匿名观察察数据分析：数据分析：结果利用：追踪果利用：追踪趋势、持、持续改改进，作，作为个人考核指个人考核指标三、三、JCIJCI标准下多重耐准下多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施三、三、JCIJCI标准下的多重耐准下的多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施3.5 防防护护用具的使用用具的使用 PCI标标准指出：所有接触具有潜在准指出：所有接触具有潜在传传染性物染性物质质如血液、体液或其它有如血液、体液或其它有传传播疾病危播疾病危险险的途径人的途径人员员都都应应使用医院提供的个人防使用医院提供的个人防护护用具，使用具，使护护士在需要士在需要时时能得到有效保能得到有效保护护，降低自身感染和，降低自身感染和传传播的机会。播的机会。3.3.6 6 制定制定多重耐药菌接触隔离措施多重耐药菌接触隔离措施ChecklistChecklist表表加强监管加强监管三、三、JCIJCI标准下多重耐准下多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施JCIJCI标准：准：PCIPCI标准中的常准中的常见多重耐多重耐药菌感染患菌感染患者的隔离措施确定病区多重耐者的隔离措施确定病区多重耐药菌感染者菌感染者的采取接触的采取接触传播播预防措施，防措施，进行行单间或者床或者床旁隔离旁隔离建筑布局建筑布局气流方向：上送下排；排气流方向：上送下排；排风口口设置床置床头，距，距地面地面10CM10CM；设置置缓冲冲间；气体交；气体交换每小每小时1212次；次；门外外设置置压差表。差表。医医务人人员防防护缓冲冲间穿脱个人防穿脱个人防护装置装置维护与与检测科室：使用中每日科室：使用中每日监测记录负压值2 2次次专业人人员：每月：每月进行一次，。行一次，。压差表差表个人防个人防护用品用品三、三、JCIJCI标准下多重耐准下多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施3.3.7 7 科室改造，增加两个标准负压病房。科室改造，增加两个标准负压病房。3.3.8 8 制定制定多重耐药菌感染隔离流程多重耐药菌感染隔离流程三、三、JCIJCI标准下多重耐准下多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施危急危急危急危急值值值值接听接听接听接听电话电话电话电话通知医生通知医生通知医生通知医生护护护护士士士士 下达医嘱下达医嘱下达医嘱下达医嘱病程病程病程病程记录记录记录记录并告知家属并告知家属并告知家属并告知家属单间单间单间单间隔离隔离隔离隔离隔离隔离隔离隔离标识标识标识标识护护护护理理理理记录记录记录记录三、三、JCIJCI标准下多重耐准下多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施多多重重耐耐药药菌菌隔隔离离流流程程三、三、JCIJCI标准下多重耐准下多重耐药菌菌预防与控制措施防与控制措施3.9 3.9 将多重耐药菌隔离措施落实率作为科级优先级指标将多重耐药菌隔离措施落实率作为科级优先级指标 利用多重耐药菌隔离措施落实检查表对隔离措施的落实情况进行每天检查，检查结果每月统计上报入质控平台，月底进行整改分析。每季度科室召开多重耐药菌防控会议，反馈发现新问题，通过主动监测、加强医护沟通、落实隔离等一系列管理办法，进一步提高多重耐药菌隔离措施落实率，预防多重耐药菌的传播和感染。指标名称：多重耐药菌隔离措施落实率指标名称：多重耐药菌隔离措施落实率 指标类别：指标类别：临床临床 管理管理计算公式：计算公式：单位时间内检查单位时间内检查MRDOMRDO隔离措施落实例次隔离措施落实例次/同一单位同一单位 时间内检查时间内检查MRDOMRDO隔离措施总例次隔离措施总例次 100%100%目标值：目标值：100%100%数据收集周期：每月统计数据收集周期：每月统计样本量：样本量：当月所有检出多重耐药菌感染患者和定植患当月所有检出多重耐药菌感染患者和定植患者者 数据来源：日常监测数据来源：日常监测 、LISLIS系统系统负责部门：重症医学一科负责部门：重症医学一科 四、四、结果果项目总例数（n）MDRO感染例数（n）感染率(%)2 值P值实施前实施后184216321817.398.337,67 0.005 表1 实施标准干预措施前后MDRO的感染率比较（表1）在在实实施施JCI标标准下多重耐准下多重耐药药菌菌预预防与控制措施后防与控制措施后MDRO感染感染发发生率生率较较前明前明显显降降低，差异有低，差异有统计统计学意学意 4.1、MDRO 感染率降低感染率降低4 中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)S2011 四、四、结果果4.2 实施施标准干准干预措施后措施后环境境卫生消毒效果合格率比生消毒效果合格率比较结果显示，在在实实施施JCI标标准下多重耐准下多重耐药药菌菌预预防与控制措施提高了物体表面及空气消毒合格防与控制措施提高了物体表面及空气消毒合格率差异有率差异有统计统计学意学意 意义意义5 中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范S2012四、四、结果果4.3 实施实施JCI标准下标准下MDRO预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较。情况比较。实施实施JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较（例标准下多重耐药菌预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较（例,%）四、四、结果果4.3 实施实施JCI标准下标准下MDRO预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较。实情况比较。结果显示，实实施施JCI标标准下多重耐准下多重耐药药菌菌预预防与控制措施提高了防与控制措施提高了MDRO感染各感染各项项措施落措施落实实率率四、四、结果果4.4 实施实施JCI标准下预防与控制措施后各项医院感染控制措施落实总情况标准下预防与控制措施后各项医院感染控制措施落实总情况每月数据呈上升趋势。每月数据呈上升趋势。五、小五、小结JCIJCI标准被世界卫生组织列为医疗卫生机构认证的最高标准被世界卫生组织列为医疗卫生机构认证的最高标准，基于标准，基于JCIJCI标准的标准的MDROMDRO预防与隔离措施，从系统上、预防与隔离措施，从系统上、医院、科室层面建立医院、科室层面建立MDROMDRO隔离流程、规范隔离标识，强化隔离流程、规范隔离标识，强化对医护人员的培训和督导。使隔离措施的管理有的放矢、对医护人员的培训和督导。使隔离措施的管理有的放矢、有始有终，及时发现问题有始有终，及时发现问题 ，及时改进，保障患者安全。，及时改进，保障患者安全。VAPVAP集束化治集束化治疗措施的落措施的落实 呼吸机相关肺炎预防呼吸机相关肺炎预防美国预防VAP bundle床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时一次 深静脉血栓预防制定相关制定相关SOP医院内肺炎医院内肺炎预防与控制防与控制SOP呼吸机及附件的清洗与消呼吸机及附件的清洗与消毒毒SOP气囊管理气囊管理SOPVAP集束化护理措施集束化护理措施床头抬高至少30度口腔护理4次/d声门下吸引维持适当气囊压力手卫生每周更换呼吸管路及时倾倒管路冷凝水避免应用质子泵抑制剂每日唤醒一次预防深静脉血栓环境管理环境管理循征循征制定制定从指南到从指南到临床床实践践呼吸机呼气阀的清洗消毒呼吸机呼气阀的清洗消毒呼吸机呼气阀的清洗消毒呼吸机呼气阀的清洗消毒西门子呼吸机呼气阀消毒气囊管理的气囊管理的SOP囊上分泌物43细菌气囊上分泌物与VAP研究结果显示，患者气管插管8d内，气囊压力低于20cmH2O导致误吸明显增加，成为发生VAP的独立危险因素(RR=4.23），使发生VAP的风险增加46倍 Rello J，Sofiora R，Jubert P，et alPneumonia in intubated patients：role of respiratory airway careJAm J Respir Crit Care Med，2006，154：111115人工气道气囊管理与VAP推荐：推荐：气囊压力保持在气囊压力保持在25-30cmH2O中华医学会重症医学分会.呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）人工气道气囊管理气囊压错误率参对表高气囊压（30cmH2O）低气囊压（25cmH2O）总错误率欧美23.4%30.3%53.7%北京21.2%25.1%46.3%广州27.3%30.2%57.5%付优,席修明.机械通气患者低气囊压力的影响因素分析J.中华危重病急救医学,2014,(12):870-874.人工气道气囊管理现状气 囊压 力动态监测关键节点加强监测吴超,沈梅芬.影响人工气道气囊压力相关因素的研究进展J.护士进修杂志,2014,04:323-325.人工气道气囊管理中华医学会呼吸病学分会.人工气道气囊的管理专家共识(2014)一前四后一重视口诀鼻饲管鼻饲前校准返流误吸一前四后一重视吸痰后翻身拍背后频繁咳嗽后呼吸机参数改变一前四后一重视重视插管成功后首次校准一前四后一重视51推荐:采用气囊自动充气泵维持气囊压力（B级）未发生VAP的比率机械通气时间人工气道气囊压监测方法中华医学会呼吸病学分会.人工气道气囊的管理专家共识(2014)声门下分泌物引流Qi气管 气囊上方分泌物囊上分泌物带声门下吸引气管导管 带声门下吸引气切套管 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)中华医学会重症医学分会.呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）声门下分泌物引流预防预防VAP集束化护理措施落实集束化护理措施落实床床头抬高抬高手手卫生生 声声门下吸引下吸引维持适当气囊压力维持适当气囊压力每周更换呼吸管路每周更换呼吸管路预防防DVTDVT口腔口腔护理理冷凝水管理冷凝水管理正确吸痰正确吸痰每日唤醒每日唤醒预防预防VAP集束化护理质量监控集束化护理质量监控 预防防VAPVAP集束化集束化护理理质量指量指标VAPVAP预防措施防措施ChecklistChecklist表表每每天天监控控确确保保措措施施能能持持续执行行感谢聆听张立文：