前列腺癌MRI的检查与诊断共识.ppt

前列腺癌的前列腺癌的MRI检查和诊断共识检查和诊断共识西安医学院第一附属医院1Outline前列腺概述前列腺概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论2前列腺前列腺由纤维、肌肉和腺体组织构成的腺体3正常前列腺的正常前列腺的MRIMRI表现表现T2WIT2WI（FATSATFATSAT）T1WIT1WI4前列腺分区5前列腺的分区6前列腺的淋巴回流7前列腺的功能前列腺的功能构成前列腺部尿道分泌前列腺液构成精液营养精子8Outline前列腺概述前列腺癌前列腺癌MRI诊断诊断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论9前列腺癌前列腺癌来源：前列腺的外周带发病率：东西方具有差异美国75.3/100 000为最常见的男性恶性肿瘤发病率第一位中国2.41/100 000随着人们饮食习惯的改变和医疗水平的发展，前列腺癌的临床发病率逐年增高。1998-2008年pca患病率年均增长12.07%。10前列腺癌的临床表现前列腺癌的临床表现大多数病人无症状在体检时发现在良性前列腺增生手术标本中发现典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折、骨痛11前列腺癌的常用检查手段前列腺癌的常用检查手段 直肠指诊直肠指诊 实验室检查实验室检查 psapsa TRUSTRUS（经直肠超声检查）可筛查（经直肠超声检查）可筛查 CT CT 辅助诊断辅助诊断 同位素骨扫描同位素骨扫描判断骨转移情况判断骨转移情况 MRIMRI 最好的影像检查方法最好的影像检查方法12检查要求1.5T以上MR盆腔专用相控阵线圈或心脏线圈，通道数需16,1.5T若联合使用直肠内线圈和体部相控阵线圈能显著提高图像质量及pca局部分期的准确性。3.0T可不必。小视野扫描抑脂检查时间，活检后需间隔4-6周多参数成像（Mp-mri）常规：T1WI+T2WI+DWI最佳扫描方案：T1WI+T2WI+DWI+DCE，MRS备选13 MRS MRS在前列腺癌诊断中的应用在前列腺癌诊断中的应用MRS能够评估前列腺组织的生化变化，用于pca定位、肿瘤复发的检测，并为评估pca的侵袭性提供参考。不足是，MRS耗时长，roi不宜太小，对磁场均匀性要求高。生化研究表明正常和增生的前列腺组织含有较多的枸椽酸盐cit，而前列腺癌组织含量很低。所以可使用枸橼酸盐的含量为标准来鉴别癌和非癌组织。由于缺乏绝对数值标准，临床上常测量枸椽酸盐cit、胆碱cho和肌酸cre的比率。cc/c值=1.08作为诊断界值。14根据谱线可做出组织特异性诊根据谱线可做出组织特异性诊断断15外周带癌中央腺体癌前列腺癌的MRI诊断16前列腺癌MRI诊断外周带T2WI：外周带孤立、多发或弥漫低信号结节DWI高信号，ADC降低DCE流出型平台型MRSCho/Cr升高，Cit降低（CC/C升高）171818PSA 4.03192020PSA 12.34212222PSA 34623242525中央腺体癌T2WI：中央腺体较均匀低信号边缘模糊擦木炭画征DWI高信号，ADC降低DCE流出型平台型MRSCho/Cr升高，Cit降低26擦木炭画征272829PSA 25.4230PSA 12.4531各种MRI序列诊断效能比较T2WI:国外：敏感性3796，特异性50%左右国内：敏感性69.6，特异性88.0，准确性80.0 动态增强敏感性、特异性和准确性达到73.5、81.0、77.5GJ Jager,et al.Radiology,1997,203:645-652.佟艳军，等.中国医学影像技术,2006，22（7）：1061-1063.Alexander PS,et al.European Urology,2006,50(6):1163-1175.Yoshimitsu K,et al.JMRI,2008,27:132-139.Kim CK,et al.J-Comput-Assist-Tomogr,2006,30(1):7-11.32MRS国人(Cho+Cre）/Cit比值0.99 CC/C0.911 国际CC/C0.86MRS与T2WI常规T2WI的敏感性、特异性、准确性分别为南通包皮手术 85、53、69MRS的分别为75、89、79 王霄英，等.中国医学影像技术，2004，20（8）：1150-1153.王霄英，等.中华放射学杂志，2004，38（3）：268-272.Manenti G,et al.Radiol-Med-(Torino),2006,111(1):22-32.Kurhanewicz J,et al.Radiology,1996,198（3）:795-805.33DWI效能高于常规T2WI，敏感性、特异性、准确性均大于后者（84vs76，81vs70，82vs73）DWI联合T2WI可显著提高效能敏感性和特异性从T2WI的50.0和79.6提高到73.2和80.8Miao H,et al.Eur-J-Radiol,2007,61(2):297-302.Morgan VA,et al.Acta Radiol,2007,48:695-703.34MRS与DWIMRS以0.911为阳性体素标准ROC分析 曲线下面积0.769敏感性69.4，特异性78.0，准确性75.0DWI以分区内最小ADC值小于等于1.24010-3 mm2/s 为阳性标准ROC分析曲线下面积0.910敏感性80.6，特异性92.4，准确性86.7可用分区个数可用分区个数 DWIMRS图像空间分辨率图像空间分辨率 DWIMRS扫描时间扫描时间 DWIMRS35Outline前列腺MRI检查概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期前列腺癌分期PI-RADS病例讨论36T1无临床症状，无法触及、无法用影像方法评价者T2 肿瘤局限于前列腺内*T2a：单侧，累及范围小于一侧叶的1/2T2b：单侧，累及范围大于一侧叶的1/2T2c：双侧受累T3 侵犯前列腺包膜外*T3a：侵犯前列腺包膜外，或镜下侵犯膀胱颈部T3b：侵犯精囊腺T4肿瘤固定或侵犯精囊腺外的器官结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌、盆壁等AJCC 7th ed.（2010-1-1）注：*经细针穿刺而影像无表现的一侧或双侧癌归为T1C*侵犯前列腺尖部或包膜，但未突破者归为T237与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现突破包膜突破包膜直接征象直接征象神经血管束侵犯神经血管束侵犯精囊侵犯精囊侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯直肠侵犯淋巴结转移淋巴结转移骨转移骨转移3839404141424243精囊腺受侵43突破包膜 未突破包膜44PSA 69.09454647膀胱侵犯47484950Outline前列腺MRI检查概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论51 PI-RADS 评分综合评估患前列腺癌的可能性侵袭性前列腺外侵犯PI-RADS(前列腺影像报告和数据系统)Eur Radiol(2012)22:74675752A1.外周带T2WI12345均匀高信号(SI)线状、楔形或地图样低信号，通常边界不清晰无法确定的、无法归类为1/2 或 4/5的表现局限于前列腺内的分散的、均匀的低信号病灶/肿块分散的、均匀的低信号病灶，并且具有侵犯/突破前列腺包膜的征象（局部隆起或与表面宽基底相接1.5 cm)53A1.外周带T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=2T2:PI-RADS=2T2:PI-RADS=4T2:PI-RADS=4T2:PI-RADS=5T2:PI-RADS=5T2:PI-RADS=4T2:PI-RADS=454A1.中央腺体T2WI12345不均匀信号不均匀信号结节（腺瘤）结节（腺瘤），边界清晰。，边界清晰。有较多的均有较多的均匀低信号成匀低信号成分，但边界分，但边界仍然清晰。仍然清晰。无法归类为无法归类为1/21/2或或 4/54/5更多的均匀更多的均匀低信号成分，低信号成分，边界不清边界不清“擦木炭画征擦木炭画征”。与与4 4表现相表现相同，但累及同，但累及前纤维基质前纤维基质或外周带前或外周带前角，通常可角，通常可呈水滴状。呈水滴状。55A1.中央腺体T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=4T2:PI-RADS=456B2:DWI12345ADCADC值未降值未降低低 ，DWIDWI上上信号未增高信号未增高(b800)(b800)在在 b800b800的的DWIDWI图像上弥漫性图像上弥漫性高信号，高信号，ADCADC值降低，但无值降低，但无局灶性特征；局灶性特征；可呈线状、可呈线状、三三角形、地图形。角形、地图形。无法归类为无法归类为1/21/2或或 4/54/5局灶性病变，局灶性病变，ADCADC值降低，值降低，但在但在 b b值值 b800b800的的DWIDWI图像上图像上为等信号。为等信号。局灶性病变或局灶性病变或肿块在肿块在 b b值值 b800b800的的DWIDWI图像上为高信图像上为高信号，号，ADCADC值降值降低低 57C.动态增强（DCE）2和3型曲线，局灶性病变+12和3型曲线，病变不对称+11231 1型曲线：流入型型曲线：流入型 2 2型曲线：平台型型曲线：平台型 3 3型曲线：流出型型曲线：流出型58C.DCE-MRIDCE:PI-RADS=1DCE:PI-RADS=1DCE:PI-RADS=2DCE:PI-RADS=2DCE:PI-RADS=3DCE:PI-RADS=359D2.MRS定性分析12345枸橼酸峰超枸橼酸峰超过胆碱峰大过胆碱峰大于于2 2倍倍枸橼酸峰高枸橼酸峰高度高于胆碱度高于胆碱峰但小于其峰但小于其两倍两倍胆碱峰和枸胆碱峰和枸橼酸峰高度橼酸峰高度相等相等胆碱峰高于胆碱峰高于枸橼酸峰但枸橼酸峰但小于其两倍小于其两倍胆碱峰高度胆碱峰高度高于枸橼酸高于枸橼酸峰两倍峰两倍60MRS:PI-RADS=3MRS:PI-RADS=3MRS:PI-RADS=1MRS:PI-RADS=161T2:PI-RADS=5T2:PI-RADS=5DWI:PI-RADS=5DWI:PI-RADS=5DCE:PI-RADS=3+2DCE:PI-RADS=3+2ADC:PI-RADS=5ADC:PI-RADS=5Ktrans:+1Ktrans:+1T2:PI-RADS=5T2:PI-RADS=5MRS:NAMRS:NAmp-MRI PI-RADS=15/15mp-MRI PI-RADS=15/1562病例讨论病例讨论63病例1：PSA 18.066465病例2：PSA 22.116667病例3：PSA 6.396869病例4：PSA 4.570病例病例5 5：前列腺轻度增生，外周带正常。：前列腺轻度增生，外周带正常。Peking University First HospitalPeking University First HospitalPeking University First HospitalPeking University First Hospital病例6：前列腺癌，位于左侧外周带，右侧正常。Citrate map Choline map病例病例7 7：前列腺穿刺活检术后。：前列腺穿刺活检术后。右侧肯定癌。左侧出血，可疑癌。右侧肯定癌。左侧出血，可疑癌。Citrate map Choline map病例病例8 8：前列腺近距离放疗后，：前列腺近距离放疗后，右叶残留癌，左叶代谢萎缩。右叶残留癌，左叶代谢萎缩。Choline map 病例病例9 9：前列腺根治性切除术后，：前列腺根治性切除术后，前列腺癌复发。前列腺癌复发。鉴别诊断前列腺增生前列腺增生(BPH)前列腺炎前列腺炎前列腺肉瘤前列腺肉瘤良性前列腺增生前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPHn nT1WIn n 前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称称n nT2WIn n 前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失，信号不均匀增生结节。变薄甚至消失，信号不均匀增生结节。T2WIT1WIT2WIT2WI前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌鉴别诊断前列腺增生前列腺增生(BPH)前列腺炎前列腺炎前列腺肉瘤前列腺肉瘤前列腺炎50岁以下男性最常见慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难T T2 2WIWI穿刺活检病理结果为穿刺活检病理结果为BPHBPH半年后复查血清半年后复查血清PSAPSA正常正常M/64Y M/64Y 体检发现血清体检发现血清PSAPSA值略增高值略增高MRS is thought a hopeful technique in differentiate prostatitis and PcaThe hypointense T2 signal area in left lobe of peripheral zone was similar to Pca,but histological analysis is prostatitis.The level of choline was increased moderately,but the level of citrate was not reduced significantly.The ratio of (Cho+Cre)/Cit was 0.848.鉴别诊断前列腺增生前列腺增生(BPH)前列腺炎前列腺炎前列腺肉瘤前列腺肉瘤前列腺肉瘤临床上特点明显临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高水平一般不高瘤体增大明显瘤体增大明显早期转移早期转移M/44Y 排尿困难伴尿痛排尿困难伴尿痛20余天余天梭形细胞肉瘤前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年前列腺癌的诊断流程顺序 PSA筛查 肛诊 经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）全身骨扫描 小结MRI不是早期前列腺癌定性诊断的首选方法MRI对前列腺癌的诊断作用是对癌的局部分期分期最重要的要点是判断无包膜外侵犯全盆腔扫描有助于对癌进行分期99谢谢！100