心脏手术病人的谵妄---评估与治疗.ppt

心脏手术病人的谵妄心脏手术病人的谵妄-评估与治疗评估与治疗广东省人民医院心血管研究所熊卫萍内容内容谵妄概念及流行病学谵妄的病理生理：目前的认识谵妄的评估工具及诊断标准谵妄的预防和治疗小结谵妄：应日益被重视谵妄：应日益被重视谵妄：术后数天内发生的一种可逆的和波动 性的急性精神紊乱综合征心脏手术后严重呼吸和循环系统并发症的发 病率和病死率明显下降脑功能的监测和干预一直是较薄弱的环节 谵妄：应日益被重视谵妄：应日益被重视术后精神障碍如谵妄和认知功能障碍等的发 病率居高不下早期资料：体外循环心脏术后谵妄发生率约 7-77%近期研究结果：发生率为3-47%谵妄影响患者预后谵妄发生1 年后患者死亡率可达10%谵妄：发生特点谵妄：发生特点发生在术后7天内，第1天发生率最高，持续25天；首发多在晚间，白天减轻或正常术后经过ICU 治疗的病人发病率高老年病人手术后发病率高体外循环时间大于120min，灌注压低于60mmHg发生率高谵妄：发生特点谵妄：发生特点不同病种谵妄发生率不同腹部手术5%51%腹主动脉瘤手术33%54%冠状动脉旁路手术37%52%髋关节手术35%65%。谵妄发病机制谵妄发病机制神经递质学说：脑内乙酰胆碱，儿茶酚胺，5-羟色胺，谷氨酸水平与术后精神障碍有关炎性反应学说：炎性介质级联反应；炎性因子干扰神经活动，影响突触连接功能麻醉药物的可能影响细胞代谢学说：广泛认知损害与大脑代谢水平普遍降低有特异性联系，其中大脑葡萄糖代谢水平，氧耗水平及血流量方面明显。脑细胞代谢功能损害使细胞相互交换信息的能力受损，导致谵妄。“脑储备”学说“脑储备”较低的病人易于发生术后认知功能障碍。“脑储备”是指对某一个体进行神经系统的认知能力测试以及所接受教育的水平和脑损伤的程度来综合进行评价此观点可解释患有脑血管疾病的病人术后易于发生认知功能障碍的现象心脏手术后谵妄发生原因和机制心脏手术后谵妄发生原因和机制微小栓子引起脑局部梗死术中脑灌注及氧合能力减低去甲肾上腺素能与乙酰胆碱能神经递质失平衡术后高浓度苯丙氨酸聚集，色氨酸苯丙氨酸比例失衡术前脑功能损害抗氧化应激能力降低心脏术前过氧化氢酶水平显著降低与谵妄密切相关谵妄分型谵妄分型活动过多型：活跃型，特征为兴奋，不安，通常尝试拔除导管，情绪不稳定活动过少型：安静型，相对更常见，从长远看对患者更加有害（66%-84%住院患者中未引起重视）混合型：多数患者同时具有2种表现，或者经历2种状态 谵妄危险因素谵妄危险因素体外循环（ECC）ECC期间非波动性血流，低血压，低灌注，温度的变化，血液稀释及主动脉粥样斑块脱落和气栓可引起全脑或局灶性缺血脑损伤：ECC术中或术后血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100B蛋白水平升高与术后脑中风及急性精神障碍密切相关全身炎症反应：血液和ECC装置非生物材料接触，缺血/再灌注损伤，内毒素等均可引起全身炎性反应谵妄危险因素谵妄危险因素麻醉麻醉是非生理性的，被认为是术后谵妄的促发因素麻醉过程中人工呼吸调控不当麻醉深浅控制不当麻醉药物可直接作用于中枢神经系统，并不一定通过直接抑制呼吸系统造成的缺氧产生谵妄。（术后精神障碍也见于利多卡因中毒）谵妄危险因素谵妄危险因素外科手术心脏手术可引起患者严重的心理应激反应手术方式，转流时间及主动脉阻断时间均与术后精神障碍密切相关谵妄危险因素谵妄危险因素基础疾病疾病病程及严重程度，术前心功能，术前合并高血压，糖尿病，脑血管疾病，主动脉粥样硬化等与ECC术后精神障碍密切相关ASA2 术后谵妄的患病率较高谵妄危险因素谵妄危险因素环境因素ICU环境-强迫静卧状态，无法有效表达各种要求使患者产生焦虑恐惧，同室患者抢救死亡等个人空间被侵犯，隐私被剥夺，缺乏交流及感情支持伤口疼痛，各种置管的刺激，监护连线的影响，患者不能更换体位，室内昼夜亮灯，各种仪器声导致睡眠紊乱，促发精神症状。谵妄危险因素谵妄危险因素精神心理因素术前精神病史，家族史性格内向，不愿意与医护人员交流，家属情绪不稳定，家庭成员之间关系紧张等术前抑郁术前存在认知缺陷谵妄危险因素谵妄危险因素年龄60岁以上患者心脏手术后精神障碍的发生率为年轻人的4倍以上随着年龄增加，患者体质下降，脑功能减退，尤其肾上腺皮质功能低下，对ECC损伤的适应和调节降低老年患者常合并基础疾病谵妄危险因素谵妄危险因素术后低心排，严重心律失常，急性肾衰，低血氧性酸中毒等术后呼吸系统疾病，高热，感染，代谢紊乱，药物等药物：抗心律失常药，镇痛镇静药，抗生素等术后谵妄的风险因素术后谵妄的风险因素（小结）（小结）病人自身风险因素外界诱发因素已有的认知能力下降，其中包括:高龄、老年痴呆、认知能力障碍感觉能力丧失营养不良脱水酒精滥用吸烟危重性疾病载脂蛋白E4 基因型(Apolipoprotein E4 genotype)心脏手术，体外循环，麻醉应用药物(苯二氮卓类、阿片类、抗胆碱类、抗心律失常药物）疼痛低氧血症电解质紊乱环境改变睡眠/清醒周期改变尿管刺激感染Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄成人患者疼痛、躁动和谵妄 治疗临床指南治疗临床指南 (2012 SCCM)ICU 谵妄监测工具及诊断标准谵妄监测工具及诊断标准 美国重症医学协会指南推荐，接受机械通气的患者，应常规监测谵妄的发生情况 ICU 确认有效的监测工具仅有两种:ICU 意识紊乱评估方法(the confusion assessment method for the ICU，CAMICU)重症监护谵妄筛查检查表(the intensivecare delirium screening checklist，ICDSC)。CAM-ICU 量表量表CAM-ICU 量表适用于不能说话的ICU 患者包含了4 个方面的评估标准敏感度和特异度均超过了90%ICU 意识紊乱评估方法流程图具体操作方法 第一步，将患者的意识状态与以往基线状态相比较，有变化者为阳性继续下一步评估或者正常，但是在过去的24 h 中精神状态有波动者为阳性继续下一步评估第二步，应用注意力筛查试验评估注意力注意力筛查试验的方法有两种l听觉法l视觉法得分低于8分者认为存在注意力不集中第三步，通过4 个能够用“是”或者“不是”回答的问题，和遵从检查者指令做1 个举起双手两个手指头动作，来评价思维紊乱(总共5 分)如果得分3 分，即被认为存在思维紊乱第三步评估必须在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成第四步，应用Richmond 躁动-镇静等级(the Richmond agitationsedation scale，RASS)标准 来评判意识状态的变化当第一步、第二步阳性，同时合并第三步阳性或者第四步阳性，即可认定谵妄存在Richmond 躁动躁动-镇静等级镇静等级(RASS)标准标准 等级定义描述+4+3+2+10-1-2-3-4-5好斗非常躁动躁动不安警觉和安静昏睡轻度镇静中度镇静深度镇静不能唤醒好斗，剧烈，对于工作人员有紧急危险拉动或者拔除管道或者导管，具有攻击性频繁的无目的运动，与呼吸机对抗焦虑不安，但运动缺乏攻击性或者力量不能完全警觉，对声音刺激睁眼，且眼接触10 s对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触 10 s运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触对声音无反应，但是对身体刺激有运动或者睁眼对声音或者身体刺激无反应ICDSC 表表ICDSC 表其内容包含8 个项目敏感度达99%，特异度达64%，精确度达0.948 个项目中每一项根据其存在与否评1 或0 分总分4 分提示存在谵妄重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准1 意识变化水平(如果为A 或者B，该期间暂时终止评价)A 无反应，评分:0 分 B 对于加强的和重复的刺激有反应，评分:0 分 C 对于轻度或者中度刺激有反应，评分:1 分 D 正常清醒，评分:0 分 E 对正常刺激产生夸大的反应，评分:1 分2 注意力不集中(评分:0 或者1 分)3 定向力障碍(评分:0 或者1 分)4 幻觉-幻想性精神病状态(评分:0 或者1 分)5 精神运动型激越或者阻滞(评分:0 或者1 分)6 不恰当的言语和情绪(评分:0 或者1 分)7 睡眠-觉醒周期失调(评分:0 或者1 分)8 症状波动(评分:0 或者1 分)总分(0 8 分)0=正常13=无症状性谵妄4=谵妄谵妄的预防谵妄的预防加强ICU医务人员对谵妄的认识尽可能消除或减少患者发生ICU谵妄的危险因 素：患者因素，危重病因素，医源性因素有些危险因素不能改变，如年老，预先存在 病史等。对于可处置的危险因素可采取护理 干预或医疗干预 谵妄的预防谵妄的预防护理干预：规律的日常活动，认知刺激，纠 正脱水，早期活动，降低不必要的噪音和刺 激，鼓励良好的睡眠习惯，去除有创监测和 身体约束等。医疗干预：积极纠正脓毒症，缺氧，低血 压，代谢紊乱等危重症因素 谵妄的预防谵妄的预防镇静药物与谵妄有关，良好的镇痛可降低谵妄发生间断给予而不是持续输注镇静及镇痛药可改善一部 分谵妄患者的预后制定客观规范的镇静镇痛方案，推荐每日唤醒试验 和镇静评分根据既定镇静镇痛目标最小化用药，恢复或保持患 者的昼夜节律右旋美托咪啶替代传统的镇静药物，可降低谵妄发 生率谵妄的治疗谵妄的治疗寻找潜在病因评估呼吸状态，保证氧供，评估是否存在急性心肌和脑血管缺血，必要的镇痛以及保持水分等，尽可能消除病因非药物治疗：预防静脉血栓，经常更换体位，防止褥疮，尽早活动，只要可能就应避免身体约束等药物治疗：仅在采取了非药物干预措施，并已识别 某种谵妄原因而实施了治疗无效时才考虑药物控制 谵妄谵妄的治疗谵妄的治疗药物治疗全麻苏醒期患者出现的急性谵妄可用30mg50mg 丙泊酚复合0.05 0.1mg芬太尼或芬太尼氟哌利多 合剂2ml静脉注射恢复期的ICU患者，可采用传统抗精神病药氟哌啶 醇和非典型抗精神病药（奥氮平，利哌酮等）术后谵妄最常用的药物是氟哌啶醇谵妄的治疗谵妄的治疗美国危重医学会(American Society of Critical Care Medicine)和美国精神病学会(American Psychiatric Association)建议术后谵妄的首选药物为氟哌啶醇，4 20mg/d给药方式：间断静脉注射l 轻度兴奋者0.25 2.0mg l 重度兴奋者5 10mg l 间隔20 30min 可重复给药静脉给药最大量不宜超过100mg/d，与苯二氮卓类 合用时不超过60mg/d谵妄的治疗谵妄的治疗某些抗精神病药物也可用于治疗术后谵妄l 利哌利酮可有效控制术后谵妄症状，缩短病程l 喹硫平(Quetiapine)对术后谵妄也有疗效近来Leung 等应用加巴喷丁进行术后镇痛，发现该 药具有降低术后谵妄发生率的作用由于是小样本的观察，加巴喷丁是否可以常规用于预防和治疗术后谵妄尚有等大量临床试验证实氟哌啶醇不良反应锥体外系反应，校正的QT 间期延长，尖端扭转性室速，神经阻滞剂恶性综合征，以及静坐不能所有接受该药物的患者应该监测上述症状ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄治疗成人患者疼痛、躁动和谵妄治疗 临床指南解读临床指南解读(2012 SCCM)小结小结心脏手术后谵妄应日益被重视谵妄评估工具：ICU 意识紊乱评估方法(CAMICU）重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)谵妄的预防l 消除或减少危险因素l 护理干预l 医疗干预小结小结谵妄的治疗病因治疗非药物治疗药物治疗l 镇静镇痛药l 氟哌啶醇l 右旋美托嘧啶