王海明--电子病历质控.ppt

电子病历质控电子病历质控赤峰学院附属医院医务部赤峰学院附属医院医务部王海明王海明内蒙古赤峰学院附属医院医务部引言引言电子病子病历（医院无（医院无纸化）化）时代的到来代的到来“电子病历是医疗服务创新的基础，是循证医学的基础，是医院信息化向服务临床过渡的必由之路。”基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案引言引言引言引言提纲提纲概述概述电子病历在临床应用优势电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控方法电子病历质控体系构建电子病历质控体系构建概述概述电子病历相关法律、法规、部门规章电子病历相关法律、法规、部门规章一电子病历相关术语、概念电子病历相关术语、概念二概述概述电子病历相关的法律法规、部门规章电子病历相关的法律法规、部门规章中华人民共和国电子签名法中华人民共和国电子签名法 （中华人民共和国主席令第（中华人民共和国主席令第 十八十八 号）号）电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）（前卫办发（前卫办发20092009130130号）号）病历书写基本规范病历书写基本规范（前卫医政发（前卫医政发201020101111号）号）电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）（前卫医政发（前卫医政发201020102424号）号）中医电子病历基本规范（试行）中医电子病历基本规范（试行）（国中医药发（国中医药发201020101818号）号）电子病历系统功能规范（试行）电子病历系统功能规范（试行）（前卫医政发前卫医政发20102010114114号）号）电子病历电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行试行）（前卫办医政发（前卫办医政发20112011137137号）号）概述概述电子病历相关法律、法规、部门规章制度电子病历相关法律、法规、部门规章制度一电子病历相关术语、概念电子病历相关术语、概念二概述概述电子病历相关术语、概念电子病历相关术语、概念病历病历病历病历纸质病历纸质病历纸质病历纸质病历电子化病历电子化病历电子化病历电子化病历电子病历电子病历电子病历电子病历医务人员在医疗活动过程中形成得文字医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和符号、图表、影像、切片等资料得总和在没有建立HIS的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历在医疗信息系统中病历数据存储在在医疗信息系统中病历数据存储在非纸的电子化介质中称电子化病历非纸的电子化介质中称电子化病历。EMR:是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。电子病历应用水平的等级电子病历分级（电子病历分级（）电子病历相关术语、概念电子病历相关术语、概念划分为划分为07共共8个等级个等级部门内初步数据采集1级部门内数据交换2级部门间数据交换，初级医疗决策支持3级未形成电子病历系统0级统一数据管理，各部门系统数据集成5级级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持6级级完整电子病历系统，区域医疗信息共享7级级全院信息共享，中级医疗决策支持4级级电子病历相关术语、概念电子病历相关术语、概念电子病历系统应用水平分级评价项目，共37项 工作角色分为：病房医师病房医师 、病房护士、门诊医师、病房护士、门诊医师、检查科室、检验处理、治疗信息处理、医疗保障、检查科室、检验处理、治疗信息处理、医疗保障、病历管理、电子病历基础病历管理、电子病历基础可随着电子病历应用整体水平的提可随着电子病历应用整体水平的提高，能够不断扩展评价项目，同时高，能够不断扩展评价项目，同时保持评价方法一致保持评价方法一致.可持续度量各个医疗机构电子病历可持续度量各个医疗机构电子病历应用水平，为医疗机构提供评估电应用水平，为医疗机构提供评估电子病历应用水平发展标尺。子病历应用水平发展标尺。考察电子病历的各个项目均以现行医考察电子病历的各个项目均以现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与标准为依据与参照理制度与标准为依据与参照采用客观度量、定量评分的方法。分采用客观度量、定量评分的方法。分级标准中各个评分项目都尽可能采用级标准中各个评分项目都尽可能采用客观的、可计量的条件进行描述客观的、可计量的条件进行描述规范性规范性规范性规范性连续性连续性连续性连续性客观性客观性客观性客观性扩展性扩展性扩展性扩展性原则原则电子病历应用水平分级的原则信息信息+服务服务=电子病历电子病历电子病历系统电子病历系统电子病历=电子化纸质病历？提纲提纲概述概述电子病历在临床应用优势电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控方法电子病历质控体系构建电子病历质控体系构建电子病历在临床应用中的优势电子病历在临床应用中的优势确保了病历书写的规范化及标准化。之一病人性别与病历内容的冲突病人性别与病历内容的冲突病历内容前后矛盾病历内容前后矛盾提高了临床医生的工作效率。之二e-health.solutionse-health.solutions图像图像图像图像报告报告报告报告实验室实验室实验室实验室结果结果结果结果提高了医疗质量之三纸张病历在病人出院、病历归档后，不便于医生纸张病历在病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担制了医疗费用，减轻了患者经济负担。降低医疗费用之四面临的问题面临的问题病历质量管理问题，愚蠢的错误增加病历质量管理问题，愚蠢的错误增加提纲提纲概述概述电子病历在临床应用优势电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控方法电子病历质控体系构建电子病历质控体系构建概念概念 是是指指质质量量控控制制管管理理人人员员可可以以随随机机抽抽取取、实实时时监监控控每每一一份份病病历历资资料料书书写写内内容容的的完完整整性性、逻逻辑辑性性和和病病历历完完成成的的时时限限，做做到到事事前前提提醒醒、事事中中监监督督、事事后后考考核核，以以达达到到提提高高医医疗疗质质量量的目的的目的电子病历质控方法电子病历质控方法电子病历质控方法电子病历质控方法电子病历质控方法电子病历质控方法质量质量质量质量现状现状现状现状质控质控质控质控现状现状现状现状质控质控质控质控特点特点特点特点质控质控质控质控功能功能功能功能内容内容电子病历质量现状之一输入过程中同音异字、标点不当的低级错误。输入过程中同音异字、标点不当的低级错误。献血vs鲜血复制粘贴复制粘贴主诉复制导致错误复制粘贴复制粘贴现病史与首次病程记录内容雷同，现病史中出现既往史内容复制粘贴复制粘贴内容雷同复制粘贴复制粘贴张冠张冠李戴李戴诊断依据应该是病历特点的扼要概括诊断与处理意见完全不符未按病历书写时限要求完成各项记录未按病历书写时限要求完成各项记录模版默认，导致描述矛盾模版默认，导致描述矛盾矛盾打印不及时，上级医师审签滞后。一旦封存打印不及时，上级医师审签滞后。一旦封存病历，带来不必要的麻烦。病历，带来不必要的麻烦。电子病历质控现状之二质控现状国内大部分医院对于病案质量的管理是通国内大部分医院对于病案质量的管理是通过质量管理部门采取对终末及运行病案质过质量管理部门采取对终末及运行病案质量监控来实现管理要求的。量监控来实现管理要求的。在发达国家，如美国，德国等，医疗质量在发达国家，如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也监控部门，如医疗办、感染控制科等也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。没有医疗文书质量管理部门，如质控办。质控现状电子病历质控主要方法通常采用如下步骤：制定标准、执行标准、检查执行通常采用如下步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。情况、反馈。目前病案质控主要终末质控，目标管理；环节质控，目前病案质控主要终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。过程管理。反馈的主要方法:口头、书面、短信、电话、网络、邮件等口头、书面、短信、电话、网络、邮件等目前病历质控工作中存在的问题目前病历质控工作中存在的问题病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差教育方法单一，医学生/医务人员对病历书写要求掌握不够医师规范化培训欠完善。医院、科室领导重视不够重签字，忽略沟通重签字，忽略沟通核心制度落实流于形式核心制度落实流于形式付费凭证付费凭证自我保护工具自我保护工具法庭上的证据法庭上的证据重计费，忽略记录重计费，忽略记录重终末，忽略运行重终末，忽略运行重形式、忽略内涵重形式、忽略内涵目前病历质控工作中存在的问题目前病历质控工作中存在的问题电子病历质控特点之三电子病历质控特点电子病历质控特点具有工作效率高、标准统一、时效性强、具有工作效率高、标准统一、时效性强、涵盖质控节点广、可开发应用的特殊功能涵盖质控节点广、可开发应用的特殊功能优势，使传统的病历质量从优势，使传统的病历质量从事后监督事后监督转变转变为为事前提醒事前提醒与与事中监督事中监督。电子病历质控功能之三在线在线预警预警智能智能判别判别病历病历评分评分信息信息反馈反馈流程监测流程监测电子病历系统五大控制功能电子病历系统五大控制功能实时动态网络质控流程图实时动态网络质控流程图智能判别智能判别智能判别智能判别系统采用逻辑关系判断的方法，系统采用逻辑关系判断的方法，自动自动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，判别医疗过程中不同病情、不同阶段，各种信息之间错综复杂的关系，使医各种信息之间错综复杂的关系，使医生能多快好省完成信息采集。生能多快好省完成信息采集。指导医生应该完指导医生应该完成哪些记录成哪些记录病历文书之间的关系方法方法目的目的依据依据提示指引利用各种与病人诊疗密切利用各种与病人诊疗密切相关的信息，为医师提供相关的信息，为医师提供实时帮助实时帮助指引。指引。同步同步提示提示有关医疗工作有关医疗工作要点，反复提醒临床医要点，反复提醒临床医生，预防遗漏，避免差生，预防遗漏，避免差错。错。作用作用在线预警在线预警例如：病人入院一周仍未病人入院一周仍未确诊，系统立即提示：未确诊，系统立即提示：未确诊，请及时组织疑难病确诊，请及时组织疑难病例讨论或会诊。例讨论或会诊。例如：当提交手术申请单时，当提交手术申请单时，系统立即提示一组手术前准系统立即提示一组手术前准备的相关信息：备的相关信息：电子病历评分电子病历评分自动评分流程 系统识别到出院医嘱后，立即启动评分程系统识别到出院医嘱后，立即启动评分程序，按照评分数学模型，对监控数据自动评序，按照评分数学模型，对监控数据自动评分，并判定病历等级。分，并判定病历等级。电子病历评分电子病历评分电子病历质量实时监控评分需要具备的4 个条件:建立病历质量实时监控方法;建立病历文书智能判别方法;建立病历评分数学模型。建立病历等级评判标准。电子病历的评分电子病历的评分病历评分数学模型 Q=T0.6C0.4Q为每份病历总分 T=100T=100(1-kx/nx)(1-kx/nx)T T为时限质量分为时限质量分 C=100C=100(1-ky/ny)(1-ky/ny)C C为内容质量分为内容质量分 病历评分数学模型100为分值：NxNx：为病程记录时限监控应记次数，如：为病程记录时限监控应记次数，如20 20 则取则取2020；即病程记录时限应记次数的平均分值即病程记录时限应记次数的平均分值5 5分。分。KxKx：为病程记录时限监控超时次数。：为病程记录时限监控超时次数。NyNy：为病程记录内容监控应记次数，如：为病程记录内容监控应记次数，如20 20 则取则取2020，即病程记录内容应记次数的平均分值即病程记录内容应记次数的平均分值5 5分。分。KyKy：为病程记录内容监控缺少次数。：为病程记录内容监控缺少次数。如果一份病历，系统识别出院医嘱后，开始评分，时限监控25次，超时8次，内容监控24次，缺少2次。那么评分是多少？（缺少项目非单项否决项）Q=T0.6C0.4=600.6+900.4=72T=100(1-kx/nx)=100（1-8/20）=60C=100(1-ky/ny)=100（1-2/20）=电子病历评分电子病历评分n病历等级划分标准病历等级划分标准90分为甲级病历；9075分为乙级病历；75分为丙级病历。卫生部三级综合医院评审标准中21项单项否决项目。n评分点评分点对病人的时限和内容质量进行评分。电子病历评分电子病历评分n病历等级划分标准病历等级划分标准90分为甲级病历；9075分为乙级病历；75分为丙级病历；。卫生部三级综合医院评审标准中21项单项否决项目。n评分点评分点对病人的时限和内容质量进行评分。病病历评分之我院分之我院概念：自动评分系统是质控系统判断医疗记录是否及时、完整并进行量化评分的一种质控工具评分规则评分依据对每一例在院住院病历进行实时、全程监控，动态判断病历是否及时、完整，以及应得分值电子病历书写规范、我院电子病历质量评价标准优点缺点覆盖全部在院病历作为人工质控筛选依据方式机械化缺乏灵活性病病历评分分 及时性完整性病历书写的及时性和完整性-首次病程记录8小时、24小时、48小时-入院记录24小时、48小时、72小时-主诉5-20字-现病史100字-初步诊断、诊疗计划不空白-入院前三天每天一次病程记录-出院病历归档首页3日提交-出院完整病历归档7日提交围手术期质量监控围手术期质量监控-手术患者要有术前讨论和术前小结记录-手术患者要有患者知情同意书-手术记录在术后24小时、48小时完成-术后首次病程在6、24、小时完成-术后三天必须每天都有病程记录医疗流程与核心制度执行监控-对于请会诊申请，会诊记录24小时完成-新入院、术后当日、当日特级护理的病例要有交接班记录-入院48小时、72小时上级医师查房-入院一周一次主任查房、两次主治医查房-抢救记录在抢救医嘱后6小时完成-死亡病例按时进行死亡讨论-入院超过72、96、120小时无确定诊断开立-开立传染病诊断，未按时限要求进行传染病报卡提交-开立出生缺陷诊断，未进行出生缺陷报卡电子病历的信息反馈电子病历的信息反馈方法方法：系统对每份病历，通过建立评：系统对每份病历，通过建立评分数学模型，对监控数据自动评分。分数学模型，对监控数据自动评分。统计方式统计方式：按医师个人、科室和全院：按医师个人、科室和全院进行质量统计，找出影响质量的症结。进行质量统计，找出影响质量的症结。电子病历的信息反馈电子病历的信息反馈监控数据统计方式在院病人时限监控表统计当前科室在院病人的各项监控指标；全部病人时限监控表统计科室病人在某一时间段的监控指标；时限监控一览表统计医师书写及审签超时情况；信息反馈 作用作用：具有很强的质量反馈作用，为具有很强的质量反馈作用，为质量管理部门、科室和医生本人更有针对性质量管理部门、科室和医生本人更有针对性地制定措施、地制定措施、纠正偏差纠正偏差提供有效的信息，也提供有效的信息，也可以作为评价医院、科室和医生个人医疗质可以作为评价医院、科室和医生个人医疗质量的重要指标。量的重要指标。病历修改 电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）（前卫医政发（前卫医政发201020102424号）号）第十条第十条 电子病历系统应当设置电子病历系统应当设置医务人员审查、医务人员审查、修改的权限和时限。修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。准确的修改时间和修改人信息。病历召回 召回召回具体流程如下：具体流程如下：临床医师需要对电子病历解锁或召回首先要临床医师需要对电子病历解锁或召回首先要填写申请表，注明科室、住院号、病人姓名，同时要填写申请表，注明科室、住院号、病人姓名，同时要详细写明电子病历召回、解锁理由或目的，详细写明电子病历召回、解锁理由或目的，主管医生主管医生签字签字负责。负责。此申请表再有此申请表再有科室主任签字科室主任签字负责。负责。此申请表再有此申请表再有医务处盖章医务处盖章确定。确定。最后申请表交最后申请表交信息科签收信息科签收后执行。后执行。病历召回提纲提纲概述概述电子病历在临床应用优势电子病历在临床应用优势电子病历质控方法电子病历质控方法电子病历质控体系构建电子病历质控体系构建电子病历质控体系构建电子病历质控体系构建n管理体系n监控主题n监控方式n监控时间之一管理体系管理体系电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控建立健全电子病历质控组织机构组织机构 2.2.明确各级质控组织的明确各级质控组织的职能职能 3.3.出台电子病历管理出台电子病历管理制度制度 4.4.设计合理的设计合理的质控流程质控流程 5.5.严格把控电子病历严格把控电子病历模版的制定模版的制定 6.6.确定病历质控确定病历质控内容及标准内容及标准 7.7.公平公正公平公正评价奖惩措施评价奖惩措施 8.8.及时畅通及时畅通反馈途径反馈途径 电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 77.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 建立健全电子病历质控组织机构 机构组织：建立机构组织：建立四级四级病历质量管理体系。病历质量管理体系。第一级：科室各第一级：科室各治疗小组治疗小组负责本小组病历质量全负责本小组病历质量全 面管理。面管理。第二级：各科室成立第二级：各科室成立病历质量管理组，病历质量管理组，科主任或副科主任或副主任任组长并任命成员。主任任组长并任命成员。第三级：医务处（或病案科）设第三级：医务处（或病案科）设病历质量管理办公病历质量管理办公室，室，医务处副主任（或病案室主任）任主任，由主任指医务处副主任（或病案室主任）任主任由主任指定相关专业人员为成员。定相关专业人员为成员。第四级：第四级：医务处医务处负责对病历质量管理各环节的监督负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。执行及公示奖惩。电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 各级质控组织的职责分工主管医师住院医师：l及时、如实、全面、准确、规范的记录病人的详细诊疗和疾病发展、演变全过程。l对疾病的诊断、鉴别诊断等做科学的分析推断。l记录上级医师查房意见等。上级医师：l住院医师各项记录完成后24小时内，上级医师审核、修改其书写的记录。诊疗组长：对本组所有病历进行考核。对本组所有病历进行考核。各级质控组织的职责分工科室质控科主任、护士长、质控医师、质控护士：l负责本科室的日常监管l督促临床医护提高责任意识和书写病历的能力l及时审签病历l审阅临床医护建立的个人病历模板库l掌握病区病历质控软件的登录权限l掌握本病区病历的缺陷程度和责任人l对科室医护采用适当的奖惩措施各级质控组织的职责分工病案室病案室主任、指定的编码员和质控员 病案室对全部死亡病历及各科每份出院病历进病案室对全部死亡病历及各科每份出院病历进行系统、完整的审查，对所有出院病历的终末质量行系统、完整的审查，对所有出院病历的终末质量进行全面考核，将考核结果形成报表，并进行进行全面考核，将考核结果形成报表，并进行PDCAPDCA，予以通报、提出整改建议与奖罚。，予以通报、提出整改建议与奖罚。各级质控组织的职责分工n医务部或质控科：l负责制定制度和实施方案l对质控医师的培训和指导l组织人员检查l对所有运行病历和出院病历进行随机抽查l对病案室的考核结果进行评价l定期完成统计报表l质量评价l反馈与整改意见l奖罚l追踪电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 电子病历管理制度电子病历管理制度电子病历借阅制度电子病历奖罚制度电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 设计合理的质控流程 科学、合理、合法、公平的原则。科学、合理、合法、公平的原则。医务部、信息科医务部、信息科医务部医务部电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 严格把控电子病历模版的制定 制作模版依据：制作模版依据：病历书写基本规范病历书写基本规范 内科学内科学（最新版）（最新版）外科学外科学（最新版）（最新版）各临床专科学最新版各临床专科学最新版 制作模版的程序：制作模版的程序：相关科室或部门提供模版内容（专业）相关科室或部门提供模版内容（专业）医院病案管理专业委员会讨论医院病案管理专业委员会讨论 医务处审批医务处审批 计算机中心或信息科按规范格式制作与维护计算机中心或信息科按规范格式制作与维护电子病历的模板制定电子病历的模板制定n模版分级：模版分级：院级公用模版，严格按照院级公用模版，严格按照病历书写基本规范病历书写基本规范制作院级模版。制作院级模版。科室公用模版，必须在院级模版的基础上，以科科室公用模版，必须在院级模版的基础上，以科室为单位，结合专科特点制作本科室模版。室为单位，结合专科特点制作本科室模版。个人模版，在上两级模版的基础上，按疾病种类个人模版，在上两级模版的基础上，按疾病种类制作个人模版。制作个人模版。n设定多级权限设定多级权限n建立语义元素结构建立语义元素结构n提供病历词条支撑提供病历词条支撑电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 确定病历质控内容及标准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。标准、制定方法的原则进行。明确检查标准的法律法规规章制度依据：明确检查标准的法律法规规章制度依据：病历书写基本规范病历书写基本规范 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行） 确定病历质控内容及标准 把握检查的把握检查的重点和难点重点和难点 检查检查重点是医疗核心制度落实情况，如重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度。讨论等制度。医疗人员在诊疗过程中医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情医疗活动规范情况。况。各种知情同意书签署等履行各种知情同意书签署等履行医疗告知义医疗告知义务的文字记录。务的文字记录。立足工作实际、突出医院特色。立足工作实际、突出医院特色。电子病历质控内容及标准（示范1）确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准实际情况确定标准。电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 电子病历质量管理体系 1.1建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 公平公正评价奖惩制度 病历分级标准病历分级标准 病历奖惩制度病历奖惩制度 病历评比结果公示病历评比结果公示 病历质量考评情况汇总表（示范）电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4.设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 电子病历质量管理体系 1.1.建立健全电子病历质控组织机构建立健全电子病历质控组织机构 2.2.明确各级质控组织的职能明确各级质控组织的职能 3.3.出台电子病历管理制度出台电子病历管理制度 4.4设计合理的质控流程设计合理的质控流程 5.5.严格把控电子病历模版的制定严格把控电子病历模版的制定 6.6.确定病历质控内容及标准确定病历质控内容及标准 7.7.公平公正评价奖惩措施公平公正评价奖惩措施 8.8.及时畅通反馈途径及时畅通反馈途径 及时畅通反馈途径 及时与科室进行反馈是病历质量持续改及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。进的保障。建立科学合理的建立科学合理的反馈表反馈表，内容包括内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。内容，奖惩金额数等。每月有整改报告及措施。每月有整改报告及措施。病历质量考评情况（示范）xx医院医院*科科2009年年6月病历质量考评情况月病历质量考评情况科科 室室名名 次次17病历平均分数病历平均分数95.63甲级病历率甲级病历率75.00%乙乙 级级 病病 历历 汇汇 总总病病 历历 号号得得 分分扣金扣金额数额数扣扣 分分 项项 目目9050首页缺陷扣首页缺陷扣2分，遗漏主要的阳性体征扣分，遗漏主要的阳性体征扣1分，首程诊断依据缺陷扣分，首程诊断依据缺陷扣1分，分，缺缺48小时尿常规化验结果扣小时尿常规化验结果扣1分，知情同意书缺陷扣分，知情同意书缺陷扣5分。分。9335缺初步诊断扣缺初步诊断扣2分，首程诊断依据缺陷扣分，首程诊断依据缺陷扣1分，缺对检查结果异常的分析分，缺对检查结果异常的分析及相应的处理意见扣及相应的处理意见扣1分，未反映特殊检查的情况扣分，未反映特殊检查的情况扣1分，未反映更改重分，未反映更改重要医嘱的理由扣要医嘱的理由扣1分，签字字迹潦草不能确认扣分，签字字迹潦草不能确认扣1分。分。9145首程诊断依据缺陷扣首程诊断依据缺陷扣1分，无术前小结和术前讨论扣分，无术前小结和术前讨论扣2分，非本院医师把分，非本院医师把关签字扣关签字扣1分，手术知情同意书不规范扣分，手术知情同意书不规范扣5分。分。丙丙 级级 病病 历历 汇汇 总总6月被查病历中无丙级病历月被查病历中无丙级病历合合 计计 金金 额额130元元及时畅通反馈途径 及时与科室进行反馈是病历质量持续改及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。进的保障。建立科学合理的建立科学合理的反馈表反馈表，内容包括内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。内容，奖惩金额数等。每月有整改报告及措施。每月有整改报告及措施。简报之二监控主题监控主题 1.1.时限监控时限监控 2.2.内容监控内容监控 3.3.流程监控流程监控 电子病历监控主题电子病历监控主题电子病历监控目的电子病历监控目的病历格式规范化病历内容严密化病历修改合法化病历监控适时化病历归档及时化电子病历的监控环节电子病历的监控环节事前提醒 事中监督 事后考核 （二）监控主题二）监控主题 1.1.时限监控时限监控 2.2.内容监控内容监控 3.3.流程监控流程监控 监控主题 1.1.时限监控时限监控 -按时完成按时完成方法：方法：对照标准，统计某一时间段内医师书对照标准，统计某一时间段内医师书写和审签的病历数量及完成时间。写和审签的病历数量及完成时间。原则：原则：根据各项医疗文书之间存在的关系区根据各项医疗文书之间存在的关系区分监控时限。分监控时限。电子病历的时限监控内容电子病历的时限监控内容电子病历的时限监控内容电子病历的时限监控内容电子病历的时限监控类型电子病历的时限监控类型开始时间截止时间剩余时间超时时间完成时间超时完成率时限监控时限监控-首程首程系统自动生成超时申请，输入理由，将申请发至系统自动生成超时申请，输入理由，将申请发至医务部医务部提醒提醒：红色未完成，红色未完成，黄色：任务截至前黄色：任务截至前医生站超时病历修改申请医生站超时病历修改申请电子病历时限监控示例电子病历时限监控示例时限监控时限监控-抢救记录抢救记录电子病历的时限监控各时间点电子病历的时限监控各时间点卫生部颁发的卫生部颁发的病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医改（卫医改（20102010）1111号）号）对病历书写时限在对病历书写时限在2626个方面做了明确的规定：个方面做了明确的规定：1 1、入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后、入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；完成；2424小时入出院记录应在患者出院后小时入出院记录应在患者出院后24小时内完成；完成；24 24 小时内入院死亡记录应当与患者死亡后小时内入院死亡记录应当与患者死亡后24小时内完成。完成。2 2、首次病程记录应当在患者入院、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。完成。3 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。完成。电子病历的时限监控各时间点电子病历的时限监控各时间点卫生部颁发的卫生部颁发的病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医改（卫医改（20102010）1111号）号）对病历书写时限在对病历书写时限在2626个方面做了明确的规定：个方面做了明确的规定：4 4、日常病程记录对于病情稳定者，至少、日常病程记录对于病情稳定者，至少3天记录1次。5 5、日常病程记录对于病情稳定的慢性病患者，至少、日常病程记录对于病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。6 6、病危患者病程记录、病危患者病程记录每天至少1次。7 7、病重患者病程记录、病重患者病程记录每2天至少1次。8 8、抢救记录应在抢救结束后、抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。补记。9 9、接班记录应当在接班后、接班记录应当在接班后24小时内完成。完成。1010、转入记录由转入科室医师于患者转入后、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。完成。电子病历的时限监控各时间点电子病历的时限监控各时间点11、手术记录应当在手术结束后手术记录应当在手术结束后24小时内完成。完成。1212、术后首次病程记录应于、术后首次病程记录应于术后即时完成。完成。1313、阶段小结由经治医师、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况对病情及诊疗情况总结总结1 1次。次。1414、出院记录应当于患者出院后、出院记录应当于患者出院后24小时内完成。完成。1515、死亡记录应当在患者死亡后、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。完成。1616、死亡病例讨论记录应在患者死亡后、死亡病例讨论记录应在患者死亡后7天内完成。完成。1717、入院记录上级医师审签，入科入院记录上级医师审签，入科48小时内。1818、上级医师首次查房：入科、上级医师首次查房：入科48小时内。1919、一般上级医师日常病程、一般上级医师日常病程 记录：住院记录：住院每120小时电子病历的时限监控各时间点电子病历的时限监控各时间点20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内；2121、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内；2222、抢救记录上级医师审签，抢救结束后、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内；2323、手术后上级医师查房记录，每次术后、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内；