北京市基本医疗保险门诊费用管理操作说明.ppt

北京市北京市基本医疗保险基本医疗保险门诊费用管理操作说明门诊费用管理操作说明丰台医保中心丰台医保中心 杨强杨强改革总体思路改革总体思路进一步加强北京市基本医疗保险费用管理费用管理准确掌握医疗保险费用支出费用支出总体情况提高审核结算工作效率工作效率缩短缩短医疗费用报销周期报销周期 减少骗保减少骗保行为的发生相关文件依据相关文件依据关于加强北京市基本医疗保险门(急)诊医疗费用管理工作的通知（京劳社医保发（京劳社医保发200751号）号）关于进一步规范门(急)诊就医及费用审核结算工作流程的通知（京医保发（京医保发200726号）号）关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知（京劳社医发京劳社医发2008111号号）参保人员就诊参保人员就诊 自自2007年年7月月1日起，参保人员到基本医疗保日起，参保人员到基本医疗保险定点医疗机构就医时，必须出示险定点医疗机构就医时，必须出示北京市医疗北京市医疗保险手册保险手册，手册手册封皮背面中间位置贴有封皮背面中间位置贴有参保人员基本信息的参保人员基本信息的条形码条形码。门诊就医时未能出示门诊就医时未能出示手册手册的，当次就医的，当次就医不能享受医疗保险待遇。不能享受医疗保险待遇。基本医疗保险在职参保人员待遇标准调整l l1、在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，纳入门诊大额医疗费用互助资金报销范围的费用标准，由累计超过2000元调整为累计超过1800元元；l l2、累计超过1800元费用中在定点社区卫生服务机构发生的费用，大额医疗费用互助资金支付比例由60调整为70%。注意事项注意事项1 1、在在在在职职职职职职职职工工工工上上上上半半半半年年年年门门门门（急急急急）诊诊诊诊医医医医疗疗疗疗费费费费用用用用已已已已超超超超过过过过原原原原政政政政策策策策起起起起付付付付标标标标准准准准并并并并办办办办理理理理报报报报销销销销的的的的，已已已已报报报报销销销销的的的的费费费费用用用用仍仍仍仍执执执执行行行行原原原原规定，不再办理退费或改报手续；规定，不再办理退费或改报手续；规定，不再办理退费或改报手续；规定，不再办理退费或改报手续；2 2、上上上上半半半半年年年年门门门门（急急急急）诊诊诊诊医医医医疗疗疗疗费费费费用用用用未未未未办办办办理理理理报报报报销销销销的的的的，门门门门（急）诊医疗费用依照新政策规定执行；（急）诊医疗费用依照新政策规定执行；（急）诊医疗费用依照新政策规定执行；（急）诊医疗费用依照新政策规定执行；3 3、企企企企业业业业办办办办理理理理在在在在职职职职人人人人员员员员社社社社区区区区发发发发生生生生医医医医疗疗疗疗费费费费用用用用报报报报销销销销时时时时，须须须须将社区费用单独进行汇总申报。将社区费用单独进行汇总申报。将社区费用单独进行汇总申报。将社区费用单独进行汇总申报。贵重材料报销标准调整贵重材料报销标准调整 参参保保人人员员在在检检查查、治治疗疗项项目目中中使使用用单单项项费费用用500元元(含含)以以上上的的贵贵重重医医用用材材料料，纳纳入入基基本本医医疗疗保保险险支支付付范范围围的的比比例由例由50%调整为调整为70%。注意事项注意事项1 1、7 7月月月月1 1日前发生的贵重医用材料按原规定报销；日前发生的贵重医用材料按原规定报销；日前发生的贵重医用材料按原规定报销；日前发生的贵重医用材料按原规定报销；2 2、7 7月月月月1 1日后发生的贵重医用材料按新政策报销。日后发生的贵重医用材料按新政策报销。日后发生的贵重医用材料按新政策报销。日后发生的贵重医用材料按新政策报销。3 3、本本本本市市市市享享享享受受受受公公公公费费费费医医医医疗疗疗疗人人人人员员员员、参参参参加加加加城城城城镇镇镇镇居居居居民民民民大大大大病病病病医医医医疗疗疗疗保保保保险人员（老年人、学生儿童、险人员（老年人、学生儿童、险人员（老年人、学生儿童、险人员（老年人、学生儿童、无业居民无业居民无业居民无业居民）参照执行；）参照执行；）参照执行；）参照执行；4 4、离离离离休休休休干干干干部部部部介介介介入入入入检检检检查查查查、治治治治疗疗疗疗中中中中使使使使用用用用的的的的贵贵贵贵重重重重医医医医用用用用材材材材料料料料，按按按按照照照照关关关关于于于于我我我我市市市市离离离离休休休休干干干干部部部部在在在在疾疾疾疾病病病病介介介介入入入入诊诊诊诊断断断断和和和和治治治治疗疗疗疗中中中中使使使使用用用用的的的的导导导导管管管管和和和和腔腔腔腔内内内内支支支支架架架架等等等等贵贵贵贵重重重重医医医医用用用用材材材材料料料料报报报报销销销销问问问问题题题题的的的的通通通通知知知知（京京京京组组组组通通通通200372200372号号号号）的的的的规规规规定定定定报报报报销销销销，离离离离休休休休干干干干部部部部本本本本人人人人不不不不负负负负担担担担；使使使使用用用用其其其其他他他他贵贵贵贵重重重重医医医医用用用用材材材材料料料料费费费费用用用用纳纳纳纳入入入入报报报报销销销销范范范范围围围围的的的的比例，参照执行。比例，参照执行。比例，参照执行。比例，参照执行。医疗费用报销医疗费用报销单据接收单据接收初步审核初步审核录入系统录入系统装订装订接收医疗费用单据接收医疗费用单据 普通门诊的医疗费用：普通门诊的医疗费用：“医疗费用收据处方底方药品费用明细”“定点药店发票外购处方药品费用明细”“医疗费用收据检查/治疗费用明细”全额现金垫付医疗费用结算全额现金垫付医疗费用结算1 1、普通住院的医疗费用普通住院的医疗费用 需要提供住院费用结算单、医疗费用收据、出院需要提供住院费用结算单、医疗费用收据、出院诊断或死亡证明；诊断或死亡证明；2 2 2 2、急诊留观的医疗费用急诊留观的医疗费用 需要提供急诊留观证明、盖有急诊章的处方底方、需要提供急诊留观证明、盖有急诊章的处方底方、检查治疗明细、收据、出院诊断或死亡证明检查治疗明细、收据、出院诊断或死亡证明3 3 3 3、“特殊病种特殊病种特殊病种特殊病种”的医疗费用的医疗费用的医疗费用的医疗费用 需要提供处方底方、检查治疗明细、收据需要提供处方底方、检查治疗明细、收据初步审核初步审核1、是否定点医疗机构就诊。2、药品、诊疗项目是否医保目录内范围。基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；（二）在非定点零售药店购药的；（二）在非定点零售药店购药的；（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；伤害的；（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；成伤害的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；区治疗的；（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。非报销项目非报销项目出诊、车费、建病历费；出诊、车费、建病历费；挂号费、特需费用、专家号；挂号费、特需费用、专家号；伙食、取暖（空调）、陪住费；伙食、取暖（空调）、陪住费；疫苗（流感疫苗、狂犬病疫苗等）；疫苗（流感疫苗、狂犬病疫苗等）；体检、镶牙、正畸、义齿制作等。体检、镶牙、正畸、义齿制作等。录入系统录入系统u上传票据u非上传票据报送报送录入系统录入系统 上传票据和非上传票据（包括不符合要求的上传票据）分别在不同的界面录入系统。上传票据的录入上传票据的录入 登录北京市医疗保险企业版子系统，进入【手工报销手工报销】功能界面，【已已上传费用信息管理上传费用信息管理】菜单。已上传费用录入已上传费用录入生成上传费用报盘文件已上传费用审核表查询上传数据手工报销报盘历史查询上传费用录入信息查询已上传费用录入已上传费用录入 对已上传的普通门诊费用进行对已上传的普通门诊费用进行录入。录入。输入参保人的【公民身份证号码公民身份证号码】点击【查询查询】系统会在查询条件框中列出对应该公对应该公民身份证号码民身份证号码的人员信息（姓名、类别、性别、单位名称及社会保险登记证编码）录入信息（录入信息（1 1）录入信息（2）点击【新增新增】点击【保存保存】在单据信息框中分别录入门诊单据的【单据号单据号】及【费用总金额费用总金额】录入的单据号符合格式（14位数字且前4位为合法年度）诊疗费录入诊疗费录入修改信息修改信息交易信息栏【编辑】修改该单据信息的【单据单据号号】或【费用总金额费用总金额】【保存保存】删除信息删除信息交易信息栏在其前面的方框中打勾【删除删除】生成审批表点击点击【生成审批表生成审批表】清屏清屏退出退出生成上传费用报盘文件生成上传费用报盘文件 对录入的已上传的普通门诊费用信息生成上报到经办机构的报盘文件。【查询】【报盘】清屏清屏退出退出已上传费用审批单查询已上传费用审批单查询 对录入的已上传的普通门诊费用信息的审批单进行查询操作。【查询查询】【打印打印】【审审批批单单回回退退】简化工作流程一、已上传费用的录入一、已上传费用的录入 点击【已上传费用信息管理已上传费用信息管理】点击【已上传费用录入已上传费用录入】输入参保人身份证号点击【查询查询】点击【新增新增】录入第一张单据号及费用总金额 点击【保存保存】点击【确定确定】完成该人第一张门诊单据录入。重复重复以上操作完成对该人所有单据的录入操作。二、生成审批表二、生成审批表 点击【生成审批表生成审批表】点击【是是】点击【确定确定】点击【是是】点击【是是】对审批单进行打印三、生成上传费用报盘文件三、生成上传费用报盘文件 点击已上传费用信息管理菜单中的【生生成上传费用报盘文件成上传费用报盘文件】菜单项 点击【查询查询】点击【报盘报盘】点击【保存保存】点击【是是】点击【打印打印】（打印上传生成的报盘对应的门诊上传费用的明细表）。非上传门诊单据录入非上传门诊单据录入 进入手工报销界面，选择医疗费用录入菜单。输入“身份证号码”调出人员基本情况界面，按照“药品费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”、“化验费”、“其他”等项目分别录入。手工住院费用录入手工住院费用录入 外埠住院录入：1、选择“外埠”。2、选择“长期驻外和异地安置”或“临时外出”计划生育费用录入计划生育费用录入按照普通门诊费用录入，不用报盘。非上传数据报盘非上传数据报盘在主界面数据报盘菜单下操作。感冒清热冲剂 2盒 /2袋 Bid 清热解毒口服液 2盒 /2支 Bid *医院医疗保险专用处方*医院专用收据姓名：伍良叶 感冒清热冲剂 2盒 /2袋 Bid 清热解毒口服液 2盒 /2支 Bid *医院医疗保险专用处方*医院专用收据姓名：伍良叶 感冒清热冲剂 2盒 /2袋 Bid 清热解毒口服液 2盒 /2支 Bid *医院医疗保险专用处方*医院专用收据姓名：伍良叶按按“报销单元报销单元”组组合合依依“日期先后日期先后”排排序序单据装订单据装订*医院专用收据姓名：伍良叶持卡就医及结算流程持卡就医及结算流程参保人员参保人员挂挂 号号社保卡社保卡和病历本和病历本就就 医医病历本病历本处处 方方费用结算费用结算结算结结算结果写卡果写卡门诊收费门诊收费单据单据基金及基金及个人账个人账户支付户支付部分医部分医院垫付院垫付其余其余费用费用患者患者现金现金交纳交纳门诊数据上传门诊数据上传医院费用申报医院费用申报系统自动审核系统自动审核经办人员人工审核经办人员人工审核费用支付费用支付社保卡社保卡和病历本和病历本门诊票据门诊票据门诊手工门诊手工报销报销就就医医北京市劳动保障服务热线：北京市劳动保障服务热线：12333北京市劳动保障网：北京市劳动保障网：首信公司网站：首信公司网站：软件问题服务电话：软件问题服务电话：96102丰台医保中心咨询：丰台医保中心咨询：63258150、63258176医保咨询服务医保咨询服务