电生理检查.ppt

郑亚洁视觉电生理检查视觉电生理检查视网膜受到光或图形刺激视细胞内引起光化学和光电反应产生电位改变及神经冲动记录和测量电流眼电生理是对视网膜至视中枢功能的检查什么是电生理什么是电生理电生理的特点电生理的特点婴儿老人智力低下者伪盲者白内障玻璃体积血客观检查屈光间质混浊视网膜电图（ERG）视诱发电位（VEP）眼电图（EOG）临床常用检查项目临床常用检查项目EOG:眼电图-记录眼睛的静息电位VEP:视诱发电位-用于检测视神经和视路的功能ERG:视网膜电图 检测视网膜功能什么是静息电位什么是静息电位静息电位：指细胞未受刺激时，存在于细胞膜内外两侧的电位差，一般膜内较膜外为负（细胞外Na高，细胞内k高）什么是动作电位什么是动作电位动作电位：受刺激处的细胞膜两侧出现一个特殊形式的电变化去极化：如果膜内电位向负值减少的方向变化。复极化:细胞先发生去极化，然后再向正常安静时膜内所处的负值恢复。超极化：当静息电位的数值向膜内负值加大的方向变化时，称作膜的超极化使用视网膜全视野球形刺激器，全视野要均匀照明；红色二极管组成的脉冲视标引导眼睛按30度视角移动眼球每12.5s改变方向受视者应当在普通室光中预适应至少15分钟电极连接：眼球相当于一个偶极子，角膜面为正极，球后为负极，眼球快速扫视运动眶周的电流，每个眼睛的静息电位的大小成比例，电压变化可从置于眼角部鼻侧和颞侧的皮肤电极测出EOG(EOG(眼电图眼电图)EOG(EOG(眼电图眼电图)它测量当前在角膜和玻璃膜之间的静止电位典型值是6 毫伏(mV)它反映RPE（视网膜色素上皮）的功能产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮接触及离子交换EOG 5岁以下儿童不能做，因为需要听指令从左到右移动眼睛。视觉眼电图（视觉眼电图（EOGEOG）的的临床应用临床应用视网膜疾病视网膜色素变性表现为Arden比值，光峰、暗谷电位下降。静息电位波形平坦。视网膜色素上皮病黄斑部疾病视网膜脱离药物中毒性视网膜病变视觉眼电图（视觉眼电图（EOGEOG）的临床意义的临床意义视网膜血管疾病与视网膜功能有关的其他疾病（EOG）作为客观指标可测定白内障患者视网膜功能受损程度单纯性老年性白内障（EOG）多为正常，先天性和并发性白内障多有异常改变葡萄膜疾病ArdenArden比率比率电势在亮光处增加（光峰），黑暗中下降（暗谷）最佳亮/暗比率2 Bests病比率 1.51.8或更大的Arden比率是正常,1.65 到 1.80 异常,1.65 是显著异常BestsBests病病视网膜营养不良包括视网膜色素上皮(RPE)双眼黄斑卵黄样病变ERG:正常EOG:异常.Arden 比率 亮/暗 1ISCEV-ISCEV-临床视觉电生理协会临床视觉电生理协会ISCEV 标准(1)暗适应 0.01 ERG(暗光:仅杆细胞ERG);(2)暗适应 3 ERG(标准闪光视杆视锥综合 ERG);(3)暗适应 3 震荡电位ops;(4)暗适应 10 ERG(强闪光ERG);(5)明适应 3 ERG(标准闪光“视锥”ERG);(6)明适应 30 Hz 闪烁ERG.暗适应暗适应ERGERGA.暗光-暗适应20分钟以上，非常暗的弱白光闪烁，重复刺激间隔2秒以上。仅b-波可被记录，b波潜伏期较长。这个应答只来自于视杆细胞B.标准白光闪烁-随着光刺激的强度增大，重复刺激间隔10秒以上，从视锥细胞产生的a波开始出现。因此它反应的是视锥视杆细胞联合的功能。b/a1.8震荡电位震荡电位OPsOPs重复刺激间隔时间15秒以上震荡电位位于大多数暗/亮闪光ERG的b波升支Ops的活动起源于视网膜内层的无长突细胞(Wachtmeister and Dowling 1978)反应视网膜血液循环状况亮适应亮适应ERG ERG 亮适应:10 分钟检测视锥细胞功能D.单次闪烁E.30 Hz 闪烁正常正常 ERG ERG暗适应亮适应ERGERG报告：波形和振幅和峰时报告：波形和振幅和峰时视杆反应1.b波振幅和峰时视锥视杆联合和视锥细胞反应1.a、b波振幅2.a、b波峰时3.b/a比30Hz闪烁反应1.b波峰时(两峰间的时间)振荡电位:1.子波数目和振幅正常值范围(性别/年龄)ERGERG波形的直接描述波形的直接描述临床常见的异常临床常见的异常ERGERG超常型：b波振幅超过正常平均值的30%以上，见于体液成分改变、视神经的急性病变时低常型：表现为a、b波的振幅降低，其范围应低于正常平均值的30%以上，见于视网膜普遍退行性变的疾病负波型：外形显示深而宽的a波，b波显示很小或消失，见于视网膜中央动脉阻塞延迟型：a、b波的振幅正常，在标准闪光记录时，峰时延长平坦型：各成分均淹没在基线的噪声中，见于视网膜神经炎广泛受损正常性ERG：波形、振幅和峰时均在正常范围正常视网膜局灶性视网膜异常（黄斑病变）视网膜内层异常病理性ERG：部分反应的波形、振幅或峰时不正常熄灭型ERG：不能记录到ERGERGERG临床意义临床意义ERGERG临床意义临床意义a、b波均不下降：青光眼和神经萎缩等选择性的丢失神经节细胞的疾病a、b波均下降：视网膜色素变性，全视网膜光凝，视网膜脱离，脉络膜视网膜炎b波下降，a波正常：先天性静止性夜盲，视网膜劈裂视网膜中央静脉阻塞暗适应波幅改变轻，亮适应波幅下降重：全色盲、进行性视锥细胞营养不良等视锥细胞损伤类疾病OPs波下降或消失：视网膜缺血，糖网，视网膜静脉周围炎，缺血性中央静阻视力下降伴正常全视野视力下降伴正常全视野ERGERG某些视网膜疾病可能仅影响了中心凹或黄斑区（硫酸羟氯喹片视网膜毒性）视网膜疾病可以从小的局部损伤开始（年龄相关性黄斑病变，Stargardt病）正常全视野ERG 不能解释视力损失我们如何找出这些小的局部的早期病变？如何排除“功能性视力障碍”多焦多焦 ERG ERGmfERG多焦 ERG用于检测局部视网膜功能仅视锥功能亮适应下被激活的视锥细胞产生许多局部的ERG信号多焦多焦ERGERG多焦ERG 最常用于以下疾病:未知的视力丧失;视力下降伴正常全视野ERG区分视神经和视网膜疾病羟化氯喹中毒的鉴定有时多焦ERG 是视力下降患者唯一的异常检查项目多焦多焦ERGERG年龄相关性黄斑病变年龄相关性黄斑病变StargardtStargardt羟化氯喹中毒羟化氯喹中毒正常正常图形图形ERG(PERG)ERG(PERG)是通过光栅条纹或棋盘方格等图像刺激所诱发的后极部视网膜的综合反应免散瞳.角膜电极:二极管螺纹或金箔视网膜神经节细胞功能(RGC)N95:从RGC 开始减少的疾病青光眼或可疑青光眼Lebers 遗传性视神经病视神经萎缩刺激参数刺激参数 平均亮度：明暗方格或光栅条纹亮度的平均值(LMAX+LMIN)/2 对比度：明暗方格或光栅条纹的相对亮度比(LMAX-LMIN)/(LMAX+LMIN)空间频率：即单位视角所对应的的黑白方格或光栅的组数 时间频率：每秒内图形翻转的次数 刺激野：图形对视网膜的刺激范围 观察距离：可直接影响空间频率和刺激野 环境亮度：即检查室的亮度 记录参数：频带宽度为：0.5-100HZ禁忌证禁忌证1、结膜、角膜的急性炎症，角膜溃疡2、急慢性泪囊炎3、散瞳会加重眼压升高者4、内眼手术后两个星期以内5、对于视力太差，无注视功能或有眼球震颤，严重的屈光间质混浊者，有屈光不正应戴镜矫正。视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)(VEP)VEP是枕叶视皮质层对闪烁或单一相刺激的电信号反应反映了从神经节细胞到视皮层的功能状态，是对视路功能的客观的检查方法分类分类刺激时间：u瞬态VEP：低闪光频率u稳态VEP：高闪光频率按刺激形式u闪光VEP（F-VEP）u图形VEP（P-VEP）P-VEP根据不同的刺激方式u图形翻转VEPu图形给/撤VEPu闪光-给图形VEPu扫描VEP（sweep VEP）按刺激野u全刺激野VEPu半刺激野VEPu象限刺激VEPumfVEPVEPVEP的电极如何放置？的电极如何放置？Oz:活性电极置于中线Fz:参考电极在前面地线:耳部或前额两侧所有VEP检测应在瞳孔未受扩瞳或缩瞳药影响时进行闪光闪光 VEP VEP刺激:光刺激灯,全视野刺激器,发光二极管(LEDs)闪光闪光 VEP VEPfVEP对视路功能障碍不如pVEP敏感它告诉我们是否有刺激信号到达枕叶皮质它用于幼儿或不配合的患者眼的屈光间质混浊阻碍了图像传导(白内障,角膜云翳)严重屈光不正验伪盲图形翻转图形翻转VEPVEP棋盘正弦光栅刺激刺激类型:棋盘反转模式,正弦光栅刺激刺激大小刺激野位置:全-,中心-,右/左 半视野应答:至少两个应答应被记录。每个应答可能有 60-200 刺激/应答图形图形VEPVEPlfVEP能判断有没有光传导至视皮层，pVEP能判断中央视敏度l全视野模式VEP 在发现视交叉前的损伤方面最敏感l对图形的注视对于P-VEP检查很重要。不聚焦在图形上将影响反应潜伏期，振幅和波形。l验伪盲时，装病的患者可能会通过故意不聚焦在图片上，或不保持注视，而产生异常的应答l镜片:患者需佩戴合适的矫正镜片如何解释如何解释VEPVEPN是负波，P是正波出现在枕部的峰值伴有约100毫秒的潜伏期P100 or P2振幅:正常或降低时间:正常或延迟F-VEP早期成分如N1和P1变异较大，P2比较稳定F-VEP的波形变异较大，特异性不高，不仅个体之间差异较大，而且同一个体在不同时间里其记录结果亦存在较大不同双眼对比很重要，如差异大则有病理意义Flash VEPPatterned VEP右眼:正常.P100 在102.5毫秒左眼:视神经炎p100 延迟至134.7ms图形图形VEP VEP 在弱视中的研究在弱视中的研究(A)是双眼视的波(B)来自非弱视(C)来自弱视眼，波幅降低，波峰延迟引用引用(Pattern visual evoked potential in response to monocular and binocular stimulation in normal and amblyope subjects by J Heravian PhD)p-VEPp-VEP vs f-VEPvs f-VEP变异性：p-VEP比f-VEP变异性小得多临床意义：p-VEP比f-VEP临床意义大视力：0.1适合做p-VEP，0.01适合f-VEP屈光不正：p-VEP检查需矫正伪盲：f-VEP定性，p-VEP定量，但p-VEP易造假儿童：婴儿适合f-VEP，有一定配合能力的儿童可做p-VEPERG vs VEPERG vs VEPERG 视网膜功能视网膜功能暗适应ERG:视杆细胞功能视杆细胞特有的b-波亮适应ERG 视锥细胞功能多焦ERG:小区域视网膜模式 ERG:神经节细胞VEP 视神经和视路视神经和视路闪光VER&模式 VEP评估中心视力视神经疾病脑损伤/肿瘤P100 振幅/潜伏期Patterned VEP病例分析病例分析病例病例 1 1 7 岁女孩眼球震颤高度近视矫正视力 右 0.15;左 0.3主诉自幼黑暗中视物困难前节及眼底未见明显异常OCT:正常病例病例 1 1暗暗适适应应 ERG 杆杆细细胞胞:暗光:缺乏杆细胞特有的b波亮光:b波降低.b/a 比率降低 亮适应 ERG 锥锥细细胞胞:几乎正常正常暗适应正常暗适应b波波显著下降的暗适应显著下降的暗适应b波波轻微下降的锥细胞功能轻微下降的锥细胞功能正常椎细胞功能正常椎细胞功能scotopicphotopicCSNB-CSNB-先天性静止性夜盲先天性静止性夜盲 视杆细胞疾病视杆细胞疾病ERG 诊断:视杆细胞疾病基因检查明确:CSNB TRPM1 基因突变阳性 病例病例 2 2 31 岁男性视力差，但从小稳定不变眼球震颤畏光、喜暗.只在晚上用助视镜开车视力 R 0.08,L 0.08.色觉异常R-6.00+1.00 x100;L-7.00+2.25x60病例病例 2 2ERG:视杆细胞:几乎正常视锥细胞:显著降低.变平!诊断:视锥疾病基因检查结果:?全色盲.CNGA3 基因变异 scotopicphotopic先天性全色盲先天性全色盲视锥细胞遗传疾病无色觉.在明亮光线下视力下降眼球震颤 畏光眼底正常ERG:视锥细胞功能完全缺乏病例病例3 3 12 岁女孩找验光师配镜多年。因视网膜出现骨针状改变和血管变细而急诊入院。矫正视力R 0.8,L 0.7 不算太差!双眼视觉:正常!散瞳验光R+1.00+2.25x90 20/20;L+1.50+3.00 x90 20/20视野：向心性收缩!病例病例 3 3 眼底:黄斑正常,血管细,周边视网膜可见早期骨针状色素沉积。病史:“一直夜盲从未见过星星.从小总是不小心磕碰”她的ERG 将会是怎样的?视杆/视锥?视网膜功能有多少残留?她视力不错病例病例 3 3 ERG：视锥视杆都显著降低平坦诊断:?RP（视网膜色素变性）在RP早期，一些患者的ERG仍会显示一些视锥视杆细胞功能scotopicphotopic视网膜色素变性视网膜色素变性视网膜色素变性(RP)是以光感受器丢失和视网膜色素沉积为特征的遗传性视网膜营养不良，最常见的RP类型是视杆-视锥营养不良。它通常先侵犯视网膜周边的杆细胞。早期，患者可以保留中心视力，但夜视力障碍。最终，锥细胞丧失功能，患者视力变差。据报道，在美国，RP基因类型19%显性，19%隐形，8%X连锁，46%单发，8%未确定。(Bunker et al,1984).类类RPRP疾病（疾病（ERGERG正常）正常）梅毒风疹5 岁男孩伴眼颤视力 R 0.1,L 0.1眼底:“正常”.ERG?病例病例 4 4 病例病例 4 4 ERG:视锥视杆均显著减少，视杆比视锥严重他有严重的锥杆细胞营养不良基因结果:Lebers 先天黑朦 他的视力会越来越差因为视网膜功能丧失，他有先天性感觉性眼球震颤scotopicphotopic22 个月大男孩伴眼球震颤眼底彩照正常ERG:平坦.测量不到视网膜功能.VEP:闪光VEP 轻度延迟.模式VEP 显著下降(中心视力差)MRI:脑和视神经未见显著异常Dark adaptedLight adapted闪光 VEP模式 VEP病例病例 5 5 遗传检查结果:LCA(Lebers 先天性黑朦)异常 VEP 是视网膜功能损伤导致的!Flash VERPatterned VER病例病例 5 5 Lebers Lebers 先天性黑朦先天性黑朦(LCALCA)LeberLebers s先天性黑朦先天性黑朦(LCALCA)是一个罕见的遗传性眼病，出生时或新生儿期间即发病发病率1/80000这是RP的严重类型，导致年幼时即发生视力下降或失明。年轻时视网膜可表现为完全正常ERG严重降低!患者视力非常差，几年后甚至更差9 岁女孩伴视物模糊矫正视力 R 0.5,L 0.4色觉:正常闪光ERG：正常OCT：外层变薄、萎缩病例病例 6 6 多焦ERG：中央区振幅降低遗传(ABCA4 基因):目前仅发现此突变诊断:Stargardts 病当病变局限黄斑部时，ERG可正常。当病变弥散累及中央和周边部视网膜，则fERG异常，其中央视锥细胞功能的丧失主要表现为pERG异常，pERG基本趋于熄灭。pVEP的改变与视力和病变程度高度正相关.mf ERG有明显异常改变,表现为黄斑中心凹功能损害.病例病例 6 6 病例病例7 78 岁男孩曾因急性哮喘引发心跳停止和呼吸衰竭无注视和追光VEP:平坦.诊断:皮质视觉损伤由严重脑损伤引起!Flash VEPPattern VEP35岁男性，7岁起视力逐渐下降畏光色觉：全色盲诊断：？锥细胞营养不良（早期）进展型视锥细胞营养不良：晚期累及视杆细胞可有夜盲病例病例8 8复习复习EOG:视网膜色素上皮ERG:视网膜功能闪光 ERG暗适应 视杆细胞亮适应 视锥细胞多焦 ERG:小区域图形 ERG:神经节细胞VEP:视神经和视路闪光 VEP图形 VEP视网膜色素上皮视网膜色素上皮(RPE)EOG(RPE)EOG视杆视杆/视锥视锥 暗暗/亮适应亮适应 ERG a-ERG a-波波双极细胞双极细胞 ERG b-ERG b-波波无长突细胞无长突细胞 ERG ERG 震荡电位震荡电位opsops 神经节细胞神经节细胞 图形图形 ERG ERG视神经和视路视神经和视路-VEP-VEP谢谢谢谢！