医疗保险经办.pptx

医疗保险经办管理中南财经政法大学 马志雄内容第一节 医疗保险经办管理概述第二节 医疗保险待遇审核与支付管理第三节 医疗保险运行分析第四节 医疗保险统筹管理第五节 定点医疗机构管理第六节 定点零售药店管理第七节 医疗保险谈判机制第八节 医疗保险费用结算第一节 医疗保险经办管理概述基本医疗保险作为社会保险经办的重要组成部分，是我国基本医疗制度得以顺利实施的关键。1998年12月14日，国务院关于建立城镇国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定职工基本医疗保险制度的决定下发，与下发，与之相应的基本医疗保险经办管理工作逐步之相应的基本医疗保险经办管理工作逐步展开。展开。9494年之前年之前19941994年年1996年19981998年年“两江两江”试点试点扩大试点扩大试点自发改革自发改革 出台出台 决定决定 公费医疗公费医疗 劳保医疗劳保医疗新型农村合作医疗新型农村合作医疗20032003年开始试点年开始试点20082008年全国推开年全国推开城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险20072007年开始试点年开始试点20092009年全国推开年全国推开医疗救助医疗救助20032003年建立农村年建立农村医疗救助制度医疗救助制度20052005年建立城市年建立城市 医疗救助制度医疗救助制度职工基本医疗保险职工基本医疗保险第一节 医疗保险经办管理概述一、城镇基本医疗保险经办管理一、城镇基本医疗保险经办管理主体：主体：根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，各级人力资源和社会保障部门所属的社会保险经办机构为城镇职工基本医疗保险经办管理的主体。根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见劳动和社会保障部关于城镇居民医疗保险经办管理服务工作的意见规定，社会保险经办机构同时是城镇居民基本医疗保险经办管理的主体。第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。（社会保险法）第一节 医疗保险经办管理概述对象：对象：包括城镇参保单位和参保个人，定点医疗机构，定点零售药店，其他提供医疗保险有关服务机构。也包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，定点医疗机构，定点零售药店，其他提供医疗保险有关服务机构。第一节 医疗保险经办管理概述内容：内容：参保单位和个人登记缴费基数核定与费用征缴信息采集与证件发放参保人员待遇审核与支付基金使用管理定点医疗服务的监管为参保人员提供咨询服务第一节 医疗保险经办管理概述新型农村合作医疗经办管理新型农村合作医疗经办管理主体：县级人民政府成立有有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会。委员会下设经办机构，作为经办主体。近年来一些地区的医保经办机构同时经办新农合业务。对象：参保人员，定点医疗机构，定点零售药店。内容：基金的筹集、使用与管理，参合人员医疗费用审核与待遇支付、医疗服务管理。第一节 医疗保险经办管理概述二、医疗保险基金的使用管理二、医疗保险基金的使用管理医疗保险基金：基本医疗保险基金，补充医疗保险基金基本医疗保险基金：三大基金统筹：全县，全市，全省第一节 医疗保险经办管理概述二、医疗保险基金的使用管理二、医疗保险基金的使用管理1、统筹基金的使用管理：城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。以收定支，收支平衡基金纳入社保基金财政专户，收支两条线基金用于支付参保人员住院或门诊特殊病种的医疗费用：定点机构就医，开具入院通知书办理出院手续时，基金支付除自费部分，经办机构与定点医疗机构进行结算参保人员进行门诊特殊病种治疗，由统筹基金支付部分，也由经办机构与定点医疗机构进行结算门诊抢救一般先由个人账户支付，再报销。第一节 医疗保险经办管理概述二、医疗保险基金的使用管理二、医疗保险基金的使用管理1、统筹基金的使用管理：城镇居民医保一般只设统筹金，医疗保险药品目录、诊疗服务项目等支付范围一般与城镇职工医疗保险相同。试行门诊统筹。新农合一般只设统筹基金。试行门诊统筹。第一节 医疗保险经办管理概述二、医疗保险基金的使用管理二、医疗保险基金的使用管理2、个人账户的使用管理：构成：职工缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费，利息支付范围：定点医疗机构门诊、急诊费用，定点医疗药店购药，住院医疗费用中起付标准以下，起付线以上、最高支付额以下，最高支付限额以上的医疗费用。因调转流动在统筹地区内转移、续保的，只转移基本医疗保险关系至负责受理的经办机构，个人账户存储额不划转。跨统筹地区转移续保的，起基本医疗保险关系转入负责受理的经办机构，原参保地经办机构开具基本医疗保险个人账户转移单个人账户存储额通过银行转入新参保地，执行新参保地政策。个人账户封存：被征为义务兵，考入中等以上院校，出国定居，判刑劳教，下落不明。账户注销：出国定居，死亡或法院宣布死亡继承：死亡第一节 医疗保险经办管理概述二、医疗保险基金的使用管理二、医疗保险基金的使用管理3、其他基金的使用管理：公务员医疗救助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、大病救助第一节 医疗保险经办管理概述三、医疗保险关系转续三、医疗保险关系转续中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见：做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)：制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。第一节 医疗保险经办管理概述三、医疗保险关系转续三、医疗保险关系转续新农合城镇基本医疗保险城镇基本医疗保险新农合2009年关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知2011年关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知第二节 医疗保险待遇审核与支付管理审核支付范围：参保人员享受待遇的资格，参保人员医疗保险待遇标准，两定单位三个目录库执行情况（即医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准“三个目录”），两定单位在门（急）诊、住院、购药过程中发生的费用。审核形式：日常审核，专项稽核，专家稽核环节：申报、审核、复核、财务核对、内部审计、报批、支付、支付确认第二节 医疗保险待遇审核与支付管理一、住院费用审核与支付一、住院费用审核与支付入院登记审核：人卡证，防止冒名住院，挂床住院住院期间医疗费用的审核与支付：住院期间医疗费用的审核与支付：审核病种是否符合医保支付范围，审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性做出正确判断的医疗费用，是否符合医疗服务收费标准，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延出院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费审核将不属于医疗保险三个目录的资费项目更改、串换为目录内项目发生的费用其他违反规定的医疗费用第二节 医疗保险待遇审核与支付管理二、门诊费用审核与支付二、门诊费用审核与支付用药、检查、治疗与疾病诊断及门诊日志是否相符门诊日志和处方是否单独保管人证卡是否相符是否存在串换、超量用药、超限用药、自立项目收费、超标准收费、重复收费虚报医疗费用诈骗医疗保险基金出售假药、劣药不按规定向参保人员出具购物小票或发票第二节 医疗保险待遇审核与支付管理三、慢性病费用审核与支付三、慢性病费用审核与支付严把慢性病准入关：对参保人员是否患有慢性病把关（慢性病审批证），对定点医疗机构和定点零售药店是否提供慢性病结算服务把关慢性病费用审核：人证卡是否相符临床用药、检查治疗与疾病诊断门诊日志是否相符是否存在超限开药、超量用药，是否有与所批慢性病无关的药品是否存在自立项目收费、超编准收费、重复收费、收费与服务不符是否存在将非医保支付项目改为医保支付项目第二节 医疗保险待遇审核与支付管理四、异地就医费用审核与支付四、异地就医费用审核与支付一般先垫付，再报销难度大，漏洞多异地入院必须电话申报异地协作：委托就医地审核异地就医结算平台第三节 医疗保险运行分析医疗保险运行分析制度2004年5月，关于建立基本医疗保险基金运行情况分析报告制度的通知，建立全国基本医疗保险基金运行情况分析报告制度。风险控制，可持续发展按季汇总，建立季度分析报告制度M&E:执行-反馈-评估2007年关于印发(2007年版)的通知第四节 医疗保险统筹管理包括：提高统筹层次，城乡统筹社会保险法：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。建立调剂金也被认为是提高统筹层次的方式思考：为什么要进行统筹？第四节 医疗保险统筹管理一、医疗保险地级统筹管理一、医疗保险地级统筹管理2009年医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)提出，“提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹”进一步：省级统筹第四节 医疗保险统筹管理二、医疗保险城乡统筹二、医疗保险城乡统筹人社部：城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险卫生和计划生育委员会：新农合民政部：城乡医疗救助东莞模式：打破城镇职工、城镇居民和农村居民的制度界限，管理运行统一成都模式：设置不同的缴费和待遇层次，参保人员可自由选择厦门模式：整合经办管理资源，管理机构基本统一第五节 定点医疗机构管理一、定点医疗机构一、定点医疗机构 管理的目的、作用和政策依据管理的目的、作用和政策依据目的和作用：引入竞争机制，降低医疗服务成本，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，提高医疗机构利用效率。政策依据：1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，2000年劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知，2003年劳动和社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见：完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。社会保险法社会保险法：第三十一条：第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。第五节 定点医疗机构管理二、定点医疗机构准入管理二、定点医疗机构准入管理1、审查确定的原则：方便就医，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，促进医疗资源配置2、申请资格：经卫生行政部门批准并获得医疗机构执业许可证的医疗机构应具备的条件：应具备的条件：符合区域医疗机构设置规划，符合医疗机构评审标准，遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准，严格执行国家、省级物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格，严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备第五节 定点医疗机构管理三、定点医疗机构协议管理三、定点医疗机构协议管理是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利和义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算方法、支付标准、审核与控制。第五节 定点医疗机构管理四、定点医疗机构考核四、定点医疗机构考核考核内容就医管理、信息系统建设、医疗服务项目管理、参保人员个人负担控制、医疗服务与费用结算根据不同的结算方式，确定审核检查重点分级管理，奖惩机制第五节 定点医疗机构管理五、定点医疗机构分级管理五、定点医疗机构分级管理依据考核的相关评价标准和评估结果，将定点机构评为不同级别，实施分类管理。2009年，全国定点医疗机构总数83570家。目标：建立监督评价体系，形成激励约束机制，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理医疗服务4个等级：AAA级，AA级，A级，无级别评价内容：就医管理，医疗服务质量管理，医疗费用结算管理，目录管理，信息系统管理，医疗保险基础管理，社会监督88个考核指标对A级以上的定点医疗机构采取相应激励措施，如放宽参保人员定点选择限制、提高预付比例、适当提高总额预付资金分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序。思考：应该采用什么样的激励机制才合理？第五节 定点医疗机构管理六、定点医疗机构监督检查和动态管理机六、定点医疗机构监督检查和动态管理机制制建立准入机制降低等级建立退出机制动态管理：一年一评第六节 定点零售药店管理一、定点零售药店准入管理二、定点零售药店协议管理三、定点零售药店考核：，加上网上监督，退出机制思考：如何看待网上药店？第七节 医疗保险谈判机制一、谈判主体：一、谈判主体：医保经办机构代表参保人员与医疗机构、药品供应商开展谈判药品谈判在国家和省级层面进行医疗服务谈判在省和地级层面进行医保经办机构的作用：团购优势，信息优势，专业优势第七节 医疗保险谈判机制二、药品谈判机制二、药品谈判机制目的：降低药品价格，控制药品费用，建立分担机制，减低个人负担谈判内容：1药品适应证、限定使用范围、疗效判断与分析2药品供应企业，医疗保险基金，参保人员风险分担方案3风险分担方案实施的保障措施4药品供应企业承诺书的内容5企业若违反谈判达成的条款应受到的处罚6其他应谈判的内容谈判结果：谈判药品目录第七节 医疗保险谈判机制三、医疗服务谈判机制三、医疗服务谈判机制谈判对象：医院、社区卫生服务中心、零售药店医保经办机构与医疗服务机构谈判的主要内容：双方职责，对药品价格的监管，付费方式，考核保证机制，药品质量保证机制等等。思考：医保经办机构如何保证其维护参保人合法利益？第八节 医疗保险费用结算三方的相互结算。支付方式和标准是结算办法的核心内容一、目前我国存在的各种结算方式：按服务项目付费：后付制按服务单元付费：门诊人次，住院人次按病种付费：DRGs（疾病诊断相关组）按人头付费：预付制总额预付：总额预算国外还有按点数付费，工资制，按病种分类付费，以资源耗用为基础的相对价格支付制第八节 医疗保险费用结算二、各种支付方式的利弊二、各种支付方式的利弊1按项目付费优点：操作直观；能调动医务人员积极性，以利于医学进步；鼓励全面优质服务；经办机构易于获得大量医疗服务利用与费用支出的信息弊端：刺激过多医疗服务，医疗费用难以控制；逐项审核，管理成本较高；医疗服务价格难以科学准确确定；容易忽视常见病多发病防治第八节 医疗保险费用结算二、各种支付方式的利弊二、各种支付方式的利弊2、按服务单元付费优点：支付标准单一、直观；鼓励医疗服务方提高工作效率，降低定额内服务成本；减少经办机构审核工作量，降低管理成本弊端：容易刺激医疗机构分解处方，增加就医者门诊次数和住院天数；容易诱使医疗机构减少提供必要的医疗服务，推诿重病病人；影响经办机构获取关于医疗服务利用与费用支出的信息第八节 医疗保险费用结算二、各种支付方式的利弊二、各种支付方式的利弊3、按病种付费优点：鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平，促进医学进步；促进医疗机构建立健全成本核算体系，降低经营成本；促进医疗机构合理配置资源；提高病案管理质量，促进信息系统建设；促进标准化建设；DRGs鼓励收治疑难病症病人弊端：管理成本高；诱导病人住院，分解住院次数，减少提供必要的医疗服务；单病种付费容易导致拒收疑难病症病人。第八节 医疗保险费用结算二、各种支付方式的利弊二、各种支付方式的利弊4、按人头付费优点：刺激医疗机构降低成本扩大收益；如激励得当能促进对低成本治疗措施的使用，促进对预防的重视；简化医疗费用审核结算；有利于卫生筹资管理部门预测和控制卫生服务总费用弊端：医疗机构选择低风险人群，推诿疑难重症病人；工作积极性下降，医疗质量下降。第八节 医疗保险费用结算二、各种支付方式的利弊二、各种支付方式的利弊5 总额预付优点：控制费用最为可靠，最能有效避免基金风险；鼓励医疗服务提供方降低经营成本，有效利用医疗资源；简化结算手续，降低管理成本弊端：合理确定预算额度比较困难；医疗机构不合理减少医疗服务提供；弱化市场作用，医疗服务提供缺乏工作积极性第八节 医疗保险费用结算三、医疗保险费用支付方式的发展趋势三、医疗保险费用支付方式的发展趋势促进不同医疗机构竞争，比较分析不同地方的成本，有助于降低各种付费方式的弊端，将各种方式结合使用。1、支付体制由分散独立向集中发展2、支付水平由全额支付向部分支付发展3、支付方式由后付制向预付制发展思考：如何设计合理的付费方式？另一思考：谁来监管医保经办机构？