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1、评定编号 吉林省专业技术资格评定表 主管部门： 省公司 工作单位： 市、县公司 申报人姓名： 与身份证姓名一致 现专业技术资格： 本人现专业技术资格（助理工程师/工程师/高级工程师） 申报评定资格： 比“现专业技术资格”高一等级 办公电话： 申报人 住宅电话： 手 机： 填 表 时 间： 填写此表时间 吉林省人力资源和社会保障厅 印制 职称外语合格证书粘贴处 计算机应用能力合格
2、证书粘贴处 办证照片粘贴处 填 表 说 明 1.本表供评定（评审、认定）专业技术资格使用，一式三份。本表必须用标准A4纸正反双面印制，左侧装订。本表必须用计算机填写打印。 2.本表封面评定编号由各评委会统一填写。 3.1—4页及第7页“申报人承诺”栏由申报人填写。填写内容较多的可另加附页。第7页“申报人承诺”栏必须本人签字。 4.单位类别填写“事业”、“公有制企业”或“民营经济组织”。 5.“职称外语”、“计算机应用能力”栏目，“合格证号”和“免试理由”选一项填写。 6.毕业（肄业）及取得学位情况要注明“中专、大专、本科、硕士研究生、博士研究生”及取得的学位情况。
3、 7.单位综合考核评价由申报人所在单位填写，应对申报人德、能、勤、绩等方面情况作出详细说明，并重点对申报人任现职以来在单位专业技术岗位工作的情况进行如实评价。 8．档案在各级人才交流机构管理的申报人员，申报审核情况中“主管部门审核意见”由管理档案的人才交流机构填写。 9.本表格内所需填写时间均填写到月，填写格式为“xxxx年xx月”。 10.本页已标出职称外语、计算机应用能力合格证书和办证照片粘贴处。申报人只需在一份评定表上粘贴合格证书（成绩单）原件和办证照片。免试的粘贴免试理由证明材料（证明材料要求原件）。办证照片用于评定通过人员办理资格证书，要求是小二寸彩色近照。 11.本表经核准
4、部门核准加盖公章后，一份由各评委会留存，一份由申报人档案管理部门存入本人人事管理档案，一份由本人留存。除不可抗拒的因素外，其他任何原因导致本表损坏、损毁、丢失的，核准部门均不予以补发，一切后果由档案管理部门负责。 基本情况（按“填表说明”填写） 身份证姓名 身份证号码 照片 （小二寸彩色照片） 其他用名 性别 民族 参加工作 时间 现从事何种专业技术工作 现专业技术资格名称 与封面一致 取得资格 时间 与证书一致 单位类别 “填表说明” 职 称 外 语 合格 证号 取得外语证
5、书编号 计 算 机 应 用 能 力 合格 证号 取得计算机应用能力证书编号 免试理由 按省人事厅文件规定填写清楚 免试 理由 按省人事厅文件填写清楚 教育经历（从高中毕业后取得初始学历填起，包括国外教育经历） 起止时间 学校 所学专业 毕业（肄业）及取 得学位情况 - 1 - 工 作 经 历 起止时间 工作单位 从事工作 专业技术职务 由本人填写，时间不要中断，准确填写到月份。
6、 继续教育(培训)经历 起止时间 举办单位 学习内容 学习成绩 由本人填写 - 2 - 任现职以来从事专业技术工作主要业绩成果 起止时间 完成的专业技术成果 （项目、课题、作品等） 获何奖励、专利、效益等 本人所起作用 由本人填写从事的：1、主 要专业技术工作 2、主要业绩成果。
7、 - 3 - 任现职以来公开发表的专业论文 专业论文题目 发表时间 发表刊物名称、主办单位及刊号 作者排名 报工程师、高级工程 师的人员 填写，并附刊物原件及复印件。 复印件需复印 刊物封面及论文页。
8、 任现职以来公开出版的专业著作 专业著作名称 出版时间 出版社名称及刊号 编著者排名、 编著章节及字数 报工程师、高级工程师的人 员填写，并 附原件及复印件，复印 件需复印封面及 论文页。 - 4 - 单位综合考核评价 单位综合评价意见（200字左右）： 各单位考核小组填写。
9、 （行政章） 单位（公章） 单位负责人签名：行政领导章 年 月 日 （时间必须填写） 单位公示情况： 是否在单位显著位置公开张贴： 是或否 本表涉及全部申报材料及其数据是否均已公示： 是或否 收到对申报人的举报、投诉主要内容有： 1、无投诉，
10、填写无投诉。 2、有投诉，填写投诉事宜，并附调查情况。 单位负责人： 人力资源部主任章 行政职务： 人力资源部主任 本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材 料的真实性及公示环节的完整性表示担保。如申报人有弄虚作 假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。 人力资源部章 （公章） （填写时间） 年 月 日 - 5 - 申报审核情况 主管部门（各级人才交流机构）审核意见：
11、 市公司公章 负责人： （公章） （填写时间） 年 月 日 县（市、区）人事部门审核意见： 经办人：签字或盖章 县公司章 （公章） （填写时间） 年 月 日 市（州）政府人力资源和社会保障部门、省直主管部门人事部门、省人才交流中心审核意见： 经办人： 省公司 （公章）
12、 （填写时间） 年 月 日 评委会办事机构审核意见 评委会办事机构审核意见： 经办人： 负责人： 评委会日常办事机构（公章） 年 月 日 破格审查组和专业评议组意见 破格审查组 意 见 答辩情况： 考试情况 考试科目 考试成绩 负责人：
13、 年 月 日 专业评议组 意 见 负责人签章： 年 月 日 - 6- 评委会评审及核准机关意见 评定委员会意见 总人数 参加人数 表决结果 赞成人数 反对人数 （公章） 主任签章： 年 月 日 核 准 部 门 意 见 （公章） 负责人签章： 年 月 日 申报人承诺 郑 重 承 诺 本人（或委托他人）提供的个人信息和证明材料均真实、准确、符合有关规定。如违反上述承诺，愿承担一切责任、后果。 承诺人签字：（本人填写） （填写时间） 年 月 日 - 7-
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