北大医院.ppt

北大医院 丁文惠从病例入手从病例入手从病例入手从病例入手将指南与实践相结合将指南与实践相结合将指南与实践相结合将指南与实践相结合遵循指南遵循指南遵循指南遵循指南 诊治社区高血压患者诊治社区高血压患者诊治社区高血压患者诊治社区高血压患者一、高血压的流行状况一、高血压的流行状况n中国每年新增加高血压病患者中国每年新增加高血压病患者1000万万n每每5个成年人中就有个成年人中就有1人是高血压患者人是高血压患者n20062006年中国高血压人数约为年中国高血压人数约为2亿亿中国心血管病报告2006中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告中国高血压患病人数多，知晓中国高血压患病人数多，知晓中国高血压患病人数多，知晓中国高血压患病人数多，知晓/治疗治疗治疗治疗/控制率低控制率低控制率低控制率低高血压的危害缺血性卒中缺血性卒中/TIA 冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者高血压患者与无高血压病史者相比相比：n中风危险增加中风危险增加4 4倍倍n冠心病风险至少增加冠心病风险至少增加1.31.3倍倍n心力衰竭危险性增加心力衰竭危险性增加6 6倍倍2005中国高血压防治指南2005中国高血压防治指南高血压：沉重的社会负担n20032003年高血压直接医年高血压直接医疗费用疗费用300300亿元亿元n我国心脑血管病每年我国心脑血管病每年耗费耗费30003000亿元亿元高血压长期管理，社区医生重任在肩高血压长期管理，社区医生重任在肩二、遵循指南，规范治疗高血压二、遵循指南，规范治疗高血压20092009年基层版中国高血压防治指南年基层版中国高血压防治指南n 大多数原发性高血压需终身治疗大多数原发性高血压需终身治疗n 需长期平稳有效控制血压需长期平稳有效控制血压n 达标治疗可降低心脑血管疾病风险达标治疗可降低心脑血管疾病风险n 根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施药物药物治疗治疗原则原则总总论论高血压防治的主要任务高血压防治的主要任务n提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率n降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡高血压诊断标准高血压诊断标准高血压高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯舒张期高血压单纯舒张期高血压SBP140mmHg，且且DBP90mmHgSBP140mmHg,而而DBP90mmHgSBP140mmHg，而而DBP90mmHgn未用抗高血压药，非同日未用抗高血压药，非同日3 3次测量，次测量，血压达到如下数值血压达到如下数值n既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，即便血压低，即便血压低于于140/90mmHg140/90mmHg危险分层危险分层简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分分 层层低低 危危中中 危危高高 危危分层分层项目项目要点要点（1 1）高血压）高血压1 1级级RF=0RF=0（1 1）高血压）高血压2 2级级或或（2)2)高血压高血压1 1级伴级伴RF 1RF 12 2个个(1)(1)高血压高血压3 3级级 或或(2)(2)高血压高血压1 1级或级或2 2级伴级伴RFRF33个或个或(3)(3)靶器官损害靶器官损害 或或(4)(4)临床疾患临床疾患分层项目分层项目高血压分级高血压分级（SBP/DBP)SBP/DBP)危险因素危险因素（RF)RF)靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患分层分层项目项目内容内容1 1级：级：140140159/159/90 9099992 2级：级：160160179/179/100 1001091093 3级：级：180/180/110110年龄大于年龄大于5555岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常早发心血管家族史早发心血管家族史肥胖肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动左室肥厚左室肥厚颈动脉增厚颈动脉增厚肾功能受损肾功能受损脑血管病脑血管病心脏病心脏病肾脏病肾脏病周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病降压治疗需要达标降压治疗需要达标 降降压压目目标标普通高血压患者普通高血压患者 BP140/90mmHg老年（老年（6565岁）高血压患岁）高血压患者者 BP150/90mmHg年轻患者或合并糖尿病，年轻患者或合并糖尿病，脑血管病，稳定性冠心病，脑血管病，稳定性冠心病，慢性肾病患者慢性肾病患者 BP130/80mmHg如能耐受，以上全部患者的血压建议尽可能降至如能耐受，以上全部患者的血压建议尽可能降至120/80mmHg以下以下 常用降压药物类别适应症禁忌症强制性可能钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收单纯收缩期高血压缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化，心绞痛，颈动脉粥样硬化无无快速心律失常快速心律失常、充血性心衰、充血性心衰钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过速2-3度房室传导阻滞充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II 受体拮抗剂2 型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄利尿药（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药（袢利尿药）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3 度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低经常运动者阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰n降压作用强降压作用强n安全性高，适用广泛安全性高，适用广泛l无绝对禁忌症无绝对禁忌症l无糖脂代谢不良反应无糖脂代谢不良反应l不良反应率低且无严重不良反应不良反应率低且无严重不良反应n联合治疗的基础用药联合治疗的基础用药l唯一可与其他四种降压药联合使唯一可与其他四种降压药联合使用的药物用的药物n临床证据充分临床证据充分二氢吡啶类CCB-基层指南唯一推荐用药CCBCCB降低收缩期高血压最有效降低收缩期高血压最有效降低收缩期高血压最有效降低收缩期高血压最有效Am J Hypentens 2001,14:241CCBCCB（氨氯地平）（氨氯地平）ACEACE抑制剂抑制剂（依那普利、卡托依那普利、卡托普利、赖诺普利普利、赖诺普利）ARB ARB （缬沙坦缬沙坦 、替米沙坦、替米沙坦 、氯沙坦、氯沙坦）治疗前或治疗中无须监测肾功能肾损害时不升高血钾无绝对禁忌症参考文献：Manufacturers Data Sheets And Summaries Of Product Characteristics2005中国高血压防治指南CCBCCB安全性更高安全性更高二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB无严重不良反应无严重不良反应无严重不良反应无严重不良反应类别类别不良反应不良反应钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）水肿，头痛，潮红水肿，头痛，潮红钙拮抗剂（维拉帕米，地钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过速速血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿咳嗽，血钾升高，血管性水肿血管紧张素血管紧张素II 受体拮抗剂受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿（罕见）血钾升高，血管性水肿（罕见）利尿药（噻嗪类）利尿药（噻嗪类）血钾减低，血钠减低，血尿酸升高血钾减低，血钠减低，血尿酸升高利尿药（袢利尿药）利尿药（袢利尿药）血钾减低血钾减低利尿药（抗醛固酮药）利尿药（抗醛固酮药）血钾升高血钾升高阻滞剂阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制支气管痉挛，心功能抑制阻滞剂阻滞剂体位性低血压体位性低血压实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂-阻滞剂CCBCCB可与更多的降压药联合治疗可与更多的降压药联合治疗二氢吡啶类二氢吡啶类CCB-CCB-基层指南基层指南唯一唯一推荐用药推荐用药u降压降压效果强效果强u安全安全性高性高u是联是联合用药合用药的基础的基础用药用药u临床临床证据充证据充分分指南指南：推荐使用，适用于大多数类型的高血压：推荐使用，适用于大多数类型的高血压二氢吡啶类二氢吡啶类CCB降压降压治疗原则治疗原则推荐使用一天给药一次而药效能持续推荐使用一天给药一次而药效能持续2424小时的小时的长效药物长效药物小小剂量逐渐增加剂量逐渐增加，争取争取3 3个月个月内血压达标内血压达标2 2级以上或高危患者可以采用联合治疗级以上或高危患者可以采用联合治疗个体化治疗个体化治疗平缓降压，血压达标宜早不宜迟选择数周内血压达标、有充分证据更多降低事件的药物降压治疗的目的降压治疗的目的2009基层版中国高血压防治指南：治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心脑病血管发病和死亡的总危险。2005中国高血压防治指南血压达标宜早不宜迟血压达标宜早不宜迟刘国仗家庭用药06-NO.10:8n降压治疗除达到目标值外，一般要求在降压治疗除达到目标值外，一般要求在数周数周之内达标之内达标n一系列大型多中心随机临床对照试验得到一系列大型多中心随机临床对照试验，得到了一致的结论：了一致的结论：积极降压可有效降低心血管积极降压可有效降低心血管事件的发生率与死亡率事件的发生率与死亡率VALUE:VALUE:不同时间段的血压与主要终点不同时间段的血压与主要终点不同时间段的血压与主要终点不同时间段的血压与主要终点Julius S et al.Lancet.June 2004;363.Time Interval(months)Overall study36482436122461203Study end有利于络活喜有利于络活喜1.02.00.5PRIMARY ENDPOINT Odds Ratios and 95%CIsDSBPmmHg1.41.61.82.03.81.72.2362.3有利于缬沙坦有利于缬沙坦4.0VALUEVALUE研究证实：络活喜更早达标，更多获益研究证实：络活喜更早达标，更多获益服用络活喜的患者更早降低血压，络活喜组心肌梗死的发生率显著减少Julius S etal.Lancet 2004;363:202231.Julius S etal.Lancet 2004;363:202231.血压达标宜早不宜迟血压达标宜早不宜迟快速降压快速降压快速降压快速降压 =降压疗效好降压疗效好快速起效快速起效 心率增加心率增加 心血管事件心血管事件姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素指南指南对血压达标时间的对血压达标时间的推荐推荐一般情况下，一般情况下，12级级高血压治疗争取在高血压治疗争取在412周内血压逐渐周内血压逐渐达标，若患者耐受达标，若患者耐受性差或老年人达标性差或老年人达标时间可适当延长时间可适当延长AHA申明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢申明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢2007年于Circulation发表的“AHA Scientific Statement”:防治缺血性心脏病的高血压治疗申明”明确指出，高血压合并冠心病患者降压治疗需要缓慢。络活喜起效平缓，平稳降压，适于这类患者Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.平稳长效降压，防止血压波动导致的心平稳长效降压，防止血压波动导致的心脑事件脑事件选择平稳降压、作用持续选择平稳降压、作用持续24小时、有效控制小时、有效控制晨峰血压的药物晨峰血压的药物指南推荐应用长效降压药物指南推荐应用长效降压药物20092009基层版基层版中国高血压防治指南中国高血压防治指南推荐：推荐：为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天2424小时血压小时血压稳定于目标范围内，稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而积极推荐使用一天给药一次而药效能持续药效能持续2424小时的长效药物小时的长效药物。2005中国高血压防治指南实用内科学(11版)下册，第1442页血压晨峰现象血压晨峰现象Millar-Craig et al.Lancet 1978;1:795797Reproduced with permission from Elsevier清晨清晨清晨清晨未治疗高血压患者未治疗高血压患者正常血压者正常血压者9 9121215151818212124243 36 69 99 9121215151818212124243 36 69 95050200200150150100100血压血压(mmHg)mmHg)时间时间 (小时小时)时间时间(小时小时)收缩压收缩压(均值均值+S.E.)S.E.)舒张压舒张压(均值均值+S.E.)S.E.)正常正常及高血压患者清晨血压升高及高血压患者清晨血压升高早晨血压升高早晨血压升高清晨高血压导致心梗、卒中显著增加清晨高血压导致心梗、卒中显著增加清晨高血压导致心梗、卒中显著增加清晨高血压导致心梗、卒中显著增加6:000:0012:0018:00Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al.Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中卒中(每每2小时小时)05101520253035404550(心肌梗死心肌梗死 每小时每小时)卒中卒中(n=1,167)心肌梗死心肌梗死(n=2,999)一天中的时间一天中的时间晨峰血压升高与心血管事件的关系晨峰血压升高与心血管事件的关系晨峰血压升高与心血管事件的关系晨峰血压升高与心血管事件的关系晨峰血压升高晨峰血压升高剪切力剪切力血压升高血压升高冲击斑块裂隙冲击斑块裂隙动脉血栓形成动脉血栓形成心血管事件心血管事件心率增快心率增快儿茶酚胺峰值升高儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态清晨高凝状态Thomas Giles,J Hypertens 2005,23(suppl 1):S35S39最佳治疗范围最佳治疗范围04 8 12 16 20 04 812 1620 0mmHg-30-20-100第第27天天第第28天天短效药物长效药物副作用血压反跳短效降压药物导致血压波动，短效降压药物导致血压波动，不能有效控制不能有效控制24小时小时络活喜分子结构决定了它起效和缓，长效降压氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响NORVASC US PI.受体受体氨氯地平分子氨氯地平分子细胞膜脂质双分子层细胞膜脂质双分子层苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。解离。络活喜长半衰期是和缓、平稳降压的基础络活喜长半衰期是和缓、平稳降压的基础28-37211.5苯那普利苯那普利4014依那普利依那普利70-7520.5-1.5卡托普利卡托普利2011-162.5-5非洛地平缓释片非洛地平缓释片34-432-36 -控释片控释片34-4372 -缓释片缓释片34-4320.5硝苯地平硝苯地平-普通片普通片64-8035-506-12络活喜络活喜生物利用度生物利用度（%）血浆半衰期血浆半衰期（小时）（小时）血药浓度达峰血药浓度达峰时间（小时）时间（小时）在同等条件下比较在同等条件下比较在同等条件下比较在同等条件下比较3 3种长效种长效种长效种长效CCBCCB的的的的T/PT/P比值比值比值比值苯磺酸氨氯地平的苯磺酸氨氯地平的苯磺酸氨氯地平的苯磺酸氨氯地平的T/PT/P比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片Lefebvre J,et al.Lefebvre J,et al.Can J Can J CardiolCardiol.1998 May;14(5):682-8 1998 May;14(5):682-8络活喜高T/P比值确保降压平稳硝苯地平控释片硝苯地平控释片60mg苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平10mg非洛地平缓释片非洛地平缓释片10mgT/P比值比值络活喜平稳控制血压络活喜平稳控制血压 ，作用持续，作用持续2424小时小时Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-721401301201109080706556810121416182022242血压血压(mmHg)一天中的一天中的时间点点络活喜活喜硝苯地平控硝苯地平控释片片络活喜平稳降压，有效控制晨峰血压络活喜平稳降压，有效控制晨峰血压络活喜平稳降压，有效控制晨峰血压络活喜平稳降压，有效控制晨峰血压荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%P=0.03818%P=0.00416%P=0.03214%P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.络活喜平稳降压，更多降低脑卒中危险络活喜平稳降压，更多降低脑卒中危险络活喜平稳降压，更多降低脑卒中危险络活喜平稳降压，更多降低脑卒中危险荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)31%P=0.03118%P=0.0094%P=0.26VS.安慰剂1%P=0.89VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.络活喜平稳降压，更多降低冠心病危险络活喜平稳降压，更多降低冠心病危险络活喜平稳降压，更多降低冠心病危险络活喜平稳降压，更多降低冠心病危险联合治疗，有效治疗二级以上或高危联合治疗，有效治疗二级以上或高危患者患者选择更安全，可与更多药物联合使用的基选择更安全，可与更多药物联合使用的基础药物础药物确诊高血压血压160/100mmHg低危，中危患者血压160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）C A D BC+A A+D C+D C+B FC+B C+D C+A D+A FC+A+D C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+加其它降压药，如可乐定等对象对象:第一步第一步第二步第二步第三步第三步备注：A：ACEI或ARB；B：小剂量受体阻滞剂；C C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或另加一种药治疗中血压未达标，可原药加量或另加一种药降压治疗初始小剂量单药或两种药物选用参考遵循指南，规范诊治高血压l选择平缓降压，数周内血压达标药物l选择一天一次给药，药效持续24小时，有效控制晨峰血压的长效药物l选择安全性好，临床证据充分的药物l二级以上或高危患者可以联合用药三、高血压社区长期管理三、高血压社区长期管理社区高血压的健康教育社区高血压的健康教育n目的l引导社会对高血压防治的关注l提高社区人群对高血压及其并发症防治的知识和技能l鼓励社区居民改变不良生活方式n方法及内容l利用各种渠道（如讲座，画廊，专栏，广播等）l根据不同场所人群特点开展健康教育活动l开展调查，对社区不同人群，提供相应的健康指导项目一级管理二级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危和很高危患者高危和很高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访观察可随访观察6 6个月后仍个月后仍140/90mmHg140/90mmHg即开始即开始可随访观察可随访观察3 3个月后仍个月后仍140/90mmHg140/90mmHg即开始即开始立即开始作为主要治疗立即开始作为主要治疗手段手段常规检测血压常规检测血压3 3个月一次个月一次2 2个月一次个月一次至少至少1 1个月一次个月一次测测BMIBMI、腰围、腰围1 12 2年一次年一次6 6月一次月一次3 3月一次月一次检测血脂检测血脂1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测血糖检测血糖1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要监测尿常规监测尿常规1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要监测心电图监测心电图1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要眼底检查眼底检查选做选做选做选做选做选做心电图检查心电图检查1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要超声心电图检查超声心电图检查选做选做选做选做选做选做转诊转诊为排除继发性高血压、为排除继发性高血压、必要时必要时必要时必要时必要时必要时社区高血压的分级管理社区高血压的分级管理社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出检出或怀或怀疑疑继发性继发性高血压高血压低危低危（一级管理）（一级管理）初诊者初诊者随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗3 3个月一次个月一次血压、血压、治疗、不治疗、不良反应良反应等等血压达标血压达标中危中危（二级管理）（二级管理）初诊者初诊者随访随访1 1个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗2 2个月一次个月一次血压、血压、治疗治疗、不良反应不良反应RFRF干预干预 等等高危高危（三级管理）（三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次个月一次血压、血压、治治疗疗、不良不良反应反应RFRF干干预预 等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转转回回高血压基层防治管理流程图高血压基层防治管理流程图高血压急诊高血压急诊谢谢 谢谢！