急性有机磷农药中毒规范化治疗及进展1.ppt

1急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒规范诊治及其进展规范诊治及其进展2临床中毒学研究进展-AOPPl基础研究基础研究印度印度Thirumalvalavan等报道对甲状腺功能的影等报道对甲状腺功能的影响，响，60例中例中10例出现例出现SickEuthyroidSyndrome(T3下降，下降，T4和和TSH正常正常)，4例死亡。例死亡。李海英等研究，李海英等研究，AOPP患者心肌酶和患者心肌酶和TNF升升高，升高程度与预后相关。高，升高程度与预后相关。3临床中毒学研究进展-AOPPl基础研究基础研究涂艳阳等报道，血清涂艳阳等报道，血清TNF、转化生长、转化生长因子因子1（TGF1）明显升高，随病）明显升高，随病情加重增加更明显，表明情加重增加更明显，表明炎症介质和抗炎症介质和抗炎介质的过度释放及二者平衡失调是炎介质的过度释放及二者平衡失调是AOPP引发引发MODS重要发病机制之一。重要发病机制之一。4临床中毒学研究进展临床中毒学研究进展-AOPPAOPPl解毒剂解毒剂Perera等在等在Trails发表发表可乐定可乐定二期临床试验：二期临床试验：中等量（中等量（0.15-0.3mg静滴，后静滴，后0.5mg于于24h输输完）是安全的完）是安全的,大剂量易致需要临床干预的低血大剂量易致需要临床干预的低血压。压。Thunga等在第八届亚太医学毒理学大会报告等在第八届亚太医学毒理学大会报告解磷定持续静滴（解磷定持续静滴（500mg/h）病死率、住院天病死率、住院天数、阿托品总量、数、阿托品总量、IMS发生率明显好于间断治发生率明显好于间断治疗组（疗组（1.0g,q8h）5临床中毒学研究进展临床中毒学研究进展-AOPPAOPPl洗胃洗胃多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时合用纳洛酮、同时合用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。洗胃等均可有益。广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平的广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平的证据支持其临床效果。证据支持其临床效果。6临床中毒学研究进展临床中毒学研究进展-AOPPAOPPl营养支持营养支持Moses等研究早期低热卡胃肠营养并不等研究早期低热卡胃肠营养并不能改善能改善AOPP患者各项指标，且有潜在延患者各项指标，且有潜在延长住院时间的危险。长住院时间的危险。AOPP患者早期胃肠营养的地位有待于进患者早期胃肠营养的地位有待于进一步研究。一步研究。7有机磷农药毒理争议有机磷农药毒理争议l直接麻醉与溶媒学说：可解释出现毒蕈碱及烟直接麻醉与溶媒学说：可解释出现毒蕈碱及烟碱样症状之前的昏迷、抽搐。碱样症状之前的昏迷、抽搐。l中枢神经的乙酰胆碱受体分布和生理机制有待中枢神经的乙酰胆碱受体分布和生理机制有待阐明。阐明。lAOPPAOPP中枢神经系统症状宜彻底阐明其机制，易中枢神经系统症状宜彻底阐明其机制，易损部位。不能仅以脑水肿作解释。损部位。不能仅以脑水肿作解释。8AOPP毒理争议与临床注意毒理争议与临床注意l临床分级与实验室分级争议临床分级与实验室分级争议全血全血ChE活力：轻度：活力：轻度：70%50%；中度：中度：50%30%；重度：重度：30%以下以下临床表现：临床表现：M，M+N；M+N+（肺水肿、脑水（肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、昏迷等）肿、呼吸衰竭、昏迷等）二者平行吗？二者平行吗？9AOPP毒理争议与临床注意毒理争议与临床注意l呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗？阿托品够吗？l通常认为通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，吸收后迅速分布全身各脏器，612h达峰值，达峰值，24h通过肾由尿排泄，通过肾由尿排泄，48h后完全后完全排除体外。是复能剂应用时间的依据排除体外。是复能剂应用时间的依据10AOPP毒代动力学争议与注意毒代动力学争议与注意l解毒剂的应用时间？解毒剂的应用时间？复能剂应用不能少于复能剂应用不能少于5 57 7天是合理的，一些品天是合理的，一些品种甚至更长时间。种甚至更长时间。前前48h48h用足，血浆（清）胆碱酯酶活力多数情用足，血浆（清）胆碱酯酶活力多数情况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂的用量。的用量。11红细胞与血浆胆碱酯酶活力红细胞与血浆胆碱酯酶活力l红细胞红细胞ChEChE活力（主要为活力（主要为AChEAChE）约占全血）约占全血ChEChE活力活力60-80%60-80%，血浆，血浆ChEChE活力（主要为活力（主要为BuChEBuChE）约占全血）约占全血ChEChE活力活力40-20%40-20%l受毒物能否进入中枢及蓄积影响，以及受抑后受毒物能否进入中枢及蓄积影响，以及受抑后RBC-RBC-AChEAChE与中枢与中枢AChEAChE恢复半增期的巨大差别（恢复半增期的巨大差别（RBC-RBC-AChEAChE酶活力每天恢复约酶活力每天恢复约1%1%，中枢神经系统，中枢神经系统AChEAChE重重新合成半增期为新合成半增期为5-75-7天）。因此天）。因此用用RBC-AChERBC-AChE抑制估抑制估计脑中计脑中AChEAChE的抑制，往往偏高；用的抑制，往往偏高；用RBC-AChERBC-AChE恢复恢复情况判断中枢情况判断中枢AChEAChE恢复，差距较大。恢复，差距较大。12红细胞与血浆胆碱酯酶活力红细胞与血浆胆碱酯酶活力l认为血浆认为血浆ChEChE活性值离散，波动较大，受抑制活性值离散，波动较大，受抑制程度与临床中毒程度不呈平行关系，不能反映程度与临床中毒程度不呈平行关系，不能反映临床病情的轻重程度，可以作为诊断的参考，临床病情的轻重程度，可以作为诊断的参考，不能作为中毒程度的分级依据不能作为中毒程度的分级依据 l全血、红细胞、血浆胆碱酯酶活力，哪一个更全血、红细胞、血浆胆碱酯酶活力，哪一个更能代表神经突触能代表神经突触ChEChE活力？活力？l恢复期胆碱酯酶活力与临床不符，多数存在复恢复期胆碱酯酶活力与临床不符，多数存在复能剂用量偏少，疗程不足。能剂用量偏少，疗程不足。13中间综合症存在吗？中间综合症存在吗？l如何与如何与ACC阶段烟碱样症状所致呼吸肌麻痹相阶段烟碱样症状所致呼吸肌麻痹相鉴别？鉴别？l是否治疗方案不同临床表现有异？是否治疗方案不同临床表现有异？14阿托品化反转阿托品化反转l当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者可出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白可出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。色，心率由快变慢等。15阿托品化的应用理解阿托品化的应用理解l阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂复能剂应用足量后应坚持新近观点。应用足量后应坚持新近观点。l儿童对阿托品敏感，儿童对阿托品敏感，12mg12mg可以致死，应防止阿可以致死，应防止阿托品中毒。托品中毒。l复能剂增强阿托品的效力复能剂增强阿托品的效力16AOPP救治经验救治经验l重用复能剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的重用复能剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的作用可造成灾难性后果，特别在中毒早期作用可造成灾难性后果，特别在中毒早期（24-48h24-48h内）。内）。l复能剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，复能剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果（可造成严重后果（MODSMODS）；氯磷定用量要够、）；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量。用量。l坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原则，合理坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原则，合理的通气支持，的通气支持，AOPPAOPP的呼吸衰竭已经不是其主要的呼吸衰竭已经不是其主要致死因素。中枢损害、心脏损害致心跳骤停，致死因素。中枢损害、心脏损害致心跳骤停，应引起重视。应引起重视。17l县级占死因第县级占死因第2位，农村占首位位，农村占首位lAOPP占农药中毒占农药中毒8090l不少不少AOPP患者到达医院已失去抢救机会患者到达医院已失去抢救机会l基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序l大医院少见，基层医院多见但缺乏技术大医院少见，基层医院多见但缺乏技术全世界每年约全世界每年约AOPP 200-300万万我国农药中毒的现状我国农药中毒的现状18AOPP诊断与病情评估诊断与病情评估l诊断（根据诊断（根据GB7794-87GB7794-87相关诊断标准相关诊断标准 ）病史：明确的中毒病史病史：明确的中毒病史症状：症状：MM样、样、N N样和样和CNSCNS症状症状实验室检查：实验室检查：AchEAchE活力测定活力测定l病情分级：轻、中、重三级病情分级：轻、中、重三级l每一级诊断必须包含：每一级诊断必须包含：（1 1）临床症状）临床症状 （2 2）全血）全血AchEAchE活性程度活性程度 19AOPP诊断与病情评估诊断与病情评估l病情评估：病情评估：一般情况下一般情况下ChEChE活力与中毒程度相一致活力与中毒程度相一致中毒早期，应以中毒早期，应以临床症状临床症状作为用药依据，抓住作为用药依据，抓住最佳抢救时间最佳抢救时间后续治疗中应以后续治疗中应以症状症状C ChEhE活力活力评估病情评估病情l最简便最简便C ChEhE快速测试需快速测试需20min出结果出结果l胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响C ChEhE测试结果测试结果20 l应用阿托品为主抢救应用阿托品为主抢救AOPPAOPP技术技术 l胆碱酯酶复能剂临床应用欠规范胆碱酯酶复能剂临床应用欠规范 l阿托品缺乏抗阿托品缺乏抗N N样受体和抗中枢治疗作用样受体和抗中枢治疗作用l阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大，病死率高程长，护理繁琐、费用大，病死率高l阿托品应用不当致死高达阿托品应用不当致死高达67.867.8AOPPAOPP临床救治现状临床救治现状21 国外国外临床救治现状临床救治现状lMichael等等2008年年2月在月在Lancet 发表文章发表文章:主要通过预案对主要通过预案对AOPP进行规范化治疗进行规范化治疗强调对病情详细观察记录调整强调对病情详细观察记录调整阿托品阿托品用量用量对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、复能剂应用、地西泮应用等进行了规范复能剂应用、地西泮应用等进行了规范问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题22国外国外临床救治现状临床救治现状l阿托品阿托品 13mg,iv,每每5min查查P、Bp、瞳孔瞳孔、出、出汗和呼吸音，汗和呼吸音，如未改善剂量加倍；如未改善剂量加倍；5min复查仍无改善剂量再加复查仍无改善剂量再加倍倍应达指标：应达指标：HR80次次/min，SBP80mmHg,尿量尿量05ml/(kgh)后按每小时后按每小时10%20%阿托品化量继续给阿托品，阿托品化量继续给阿托品，观察病情调整剂量；观察病情调整剂量；23国外国外临床救治现状临床救治现状呼吸音清呼吸音清、出汗停止，心动过速不是用阿托品出汗停止，心动过速不是用阿托品的禁忌的禁忌瞳孔散大滞后于阿托品最大效应，不是阿托品瞳孔散大滞后于阿托品最大效应，不是阿托品化的有效观察点化的有效观察点瞳孔过度散大瞳孔过度散大-阿托品中毒阿托品中毒不安不安、发热发热、肠鸣音消失肠鸣音消失、尿潴留尿潴留-阿托品阿托品过量，需停过量，需停3060min后减量后减量24 国外国外AOPPAOPP临床救治预案临床救治预案l氯磷定氯磷定2.0g，20-30min内静注，后氯磷定内静注，后氯磷定0.5-1.0g/h,持续用至持续用至12-24hWHOWHO推荐首剂推荐首剂氯磷定氯磷定30mg/kgmg/kg，以后，以后8mg/kgh8mg/kgh静滴静滴25国外国外AOPPAOPP临床救治研究热点临床救治研究热点l发病机制发病机制l胃肠道脱污染胃肠道脱污染l解毒剂合理应用解毒剂合理应用l新型解毒剂开发新型解毒剂开发26 AOPPAOPP传统疗法与新技术传统疗法与新技术l阿托品抢救治疗阿托品抢救治疗AOPP思维定势思维定势l控制控制AOPP紧急状况忽视阿托品毒副作用紧急状况忽视阿托品毒副作用l对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用理解对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用理解不到位不到位l对新药性能陌生不敢大胆应用对新药性能陌生不敢大胆应用l担心担心AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁急危状况不能控制将阿托品与长托宁混合应用混合应用而干扰新药临床性能观察而干扰新药临床性能观察27长托宁抢救长托宁抢救AOPP技术技术l是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物l规范洗胃、血液灌流等技术规范洗胃、血液灌流等技术l呼吸道管理和基础生命支持呼吸道管理和基础生命支持l改善和平衡内环境改善和平衡内环境l强调院前及院内急救措施强调院前及院内急救措施 28盐酸戊乙奎醚临床特点盐酸戊乙奎醚临床特点l同时作用外周和中枢神经系统同时作用外周和中枢神经系统 l同时作用于同时作用于MM、N N样受体样受体 l对对MM受体亚型选择性受体亚型选择性 l治疗的安全性治疗的安全性 l半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行便、易行l长托宁取代阿托品的必然性长托宁取代阿托品的必然性29不同胆碱能受体阻滞剂作用特点不同胆碱能受体阻滞剂作用特点阿托品阿托品阿托品阿托品山莨菪碱山莨菪碱山莨菪碱山莨菪碱 东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱 长托宁长托宁长托宁长托宁外周外周M受体作用受体作用强强中中中偏强中偏强强强外周外周N受体作用受体作用弱弱中中弱弱中中中枢中枢M受体作用受体作用强强弱弱最强最强强强中枢中枢N受体作用受体作用弱弱弱弱弱弱中中M2、M4受体作用受体作用强强中中中偏强中偏强弱弱半衰期半衰期(h)3.750.42.910.34分子量分子量694.84386.29438.32351.9230阿托品抗胆碱特点阿托品抗胆碱特点外周外周MM受体有较强作用，受体有较强作用，对对N N受体无明显作用受体无明显作用持续作用较短（持续作用较短（T T1/21/2 2h 2h），），必须频繁重复给必须频繁重复给药药对对MM受体亚型无选择性作用，受体亚型无选择性作用，毒副作用较大毒副作用较大231AOPP救治中反复大剂量救治中反复大剂量给予阿托品的危害性给予阿托品的危害性反复大剂量阿托品反复大剂量阿托品ACh释放释放MChR胆碱能危象胆碱能危象阿托品依赖阿托品依赖AChE活力活力ACh累积累积AChE活力活力（磷酰化（磷酰化AChE）(底物抑制效应底物抑制效应)反跳或死亡反跳或死亡（类似有机磷农（类似有机磷农 药中毒症状）药中毒症状）剂剂 量量效效 应应 0盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚阿托品阿托品33有机磷中毒长托宁救治特点有机磷中毒长托宁救治特点保保留留M2负负反反馈馈作作用用控制受体上调控制受体上调防止反跳发生防止反跳发生 利于利于AchE的复能的复能 症状和体征好转快症状和体征好转快 减少减少乙酰胆碱乙酰胆碱释放量释放量不影响心率不影响心率 234有机磷中毒救治特点有机磷中毒救治特点N受受体体阻阻断断作作用用阻断中枢及外阻断中枢及外周周N N1 1受体受体快速消除烟碱样作用快速消除烟碱样作用 快速消除中毒应激症状快速消除中毒应激症状 防止中间综合征防止中间综合征(肌无力综合征肌无力综合征)防止防止N N2 2受体麻痹受体麻痹235保证呼吸系统正常功能保证呼吸系统正常功能兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢减轻减轻SIRS对抗各种呼吸抑制对抗各种呼吸抑制通畅气道、保证供氧通畅气道、保证供氧防止气道阻塞、保证通气防止气道阻塞、保证通气防防止止各各种种因因素素呼呼吸吸系系统统影影响响减少呼吸道分泌物减少呼吸道分泌物解除呼吸道痉挛解除呼吸道痉挛防止肺水肿防止肺水肿236保证循环系统的正常保证循环系统的正常对心率影响对心率影响小小平衡植物神经平衡植物神经稳定心率，不增加稳定心率，不增加心肌氧耗心肌氧耗保证大循环稳定，保证大循环稳定，保持血压平稳保持血压平稳稳稳定定循循环环、血血流流动动力力学学减轻肺损提高顺应性减轻肺损提高顺应性维持小循环稳定，维持小循环稳定，保证肺循环保证肺循环减轻减轻SCLS、改善、改善微循环微循环调控炎症因子、防止调控炎症因子、防止SIRS237神经节阻断及调节作用抑制应激神经节阻断及调节作用抑制应激自主（植物）神经系统自主（植物）神经系统运动神运动神经系统经系统肾上腺髓质交感神经肾上腺髓质交感神经交感神经交感神经副交感神经副交感神经N1乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱N1肾上腺髓质肾上腺髓质N1释放儿茶酚胺类：释放儿茶酚胺类：肾上腺素及去甲肾上腺素及去甲 肾上腺素入血肾上腺素入血 肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素能受体肾上腺素能受体乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱能受体胆碱能受体M2乙酰胆碱乙酰胆碱N2保留保留M2+阻断阻断N1M2M238长托宁应用原则及注意事项长托宁应用原则及注意事项用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化l长托宁长托宁(首次首次)：轻度中毒：轻度中毒 1mg im1mg im 中度中毒中度中毒 2mg im2mg im 重度中毒重度中毒 3mg im3mg iml中重度中毒者力争在第三次给药达到足早，按每中重度中毒者力争在第三次给药达到足早，按每30-30-40min40min观察给药，也就是在观察给药，也就是在1.5-2h1.5-2h给到足量给到足量39长托宁应用注意事项长托宁应用注意事项u观察中应用，应用中观察观察中应用，应用中观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（舌干舌干、前胸后背前胸后背、肺部罗音肺部罗音），直到达到长托宁化，直到达到长托宁化40阿托品化与阿托品化与“长托宁化长托宁化”l概念概念阿阿托托品品化化：主主要要包包括括瞳瞳孔孔扩扩大大、颜颜面面潮潮红红、皮皮肤肤无无汗汗、口口干干、肺肺部部罗罗音音消消失失、心心率率增增快快等等，国外将肠鸣音作为阿托国外将肠鸣音作为阿托品品用量评价指标之一用量评价指标之一长托宁化：长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区区别别点点：瞳瞳孔孔扩扩大大、心心率率增增快快不不作作为为长长托托宁宁化化指标指标41长托宁化后药物应用长托宁化后药物应用l轻度中毒：轻度中毒：1mg.q8-12h.im1mg.q8-12h.iml中度中毒：中度中毒：1mg.q6-8h.im1mg.q6-8h.iml重度中毒：重度中毒：1mg.q4-8h.im1mg.q4-8h.iml药物减量：药物减量：出现明显烦躁不安时可渐延长给药出现明显烦躁不安时可渐延长给药时间时间l停药指标：停药指标：血血ChEChE7070并维持并维持1 1天，停药观天，停药观察察42长托宁化后药物应用长托宁化后药物应用l重现胆碱能危象，立即肌注长托宁重现胆碱能危象，立即肌注长托宁1 12mg2mg，详，详观病情，症状改善不明显再追加观病情，症状改善不明显再追加1 12mg2mgl治疗中全程监测血治疗中全程监测血AchEAchEl治疗后前治疗后前2 2天保持患者轻度烦躁是比较安全的天保持患者轻度烦躁是比较安全的 43长托宁化后药物应用长托宁化后药物应用l应用长托宁过程中，其用量及用药频度应用长托宁过程中，其用量及用药频度与与ChEChE复能剂使用方法密切相关，也与复能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关血液灌流等相关l牢固树立牢固树立 长托宁治标和长托宁治标和AchEAchE复能剂治复能剂治本作用本作用 ，掌握两者用量之间的相关性和，掌握两者用量之间的相关性和时效性时效性44已用阿托品治疗后的长托宁应用已用阿托品治疗后的长托宁应用l仔细观察阿托品化指标仔细观察阿托品化指标l未达阿托品化者立即长托宁未达阿托品化者立即长托宁12mg.im，已达，已达阿托品化者阿托品化者0.51mg.im。密切观察长托宁化。密切观察长托宁化指标指标l阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予血液灌流，待中毒症状缓解后再给长托宁血液灌流，待中毒症状缓解后再给长托宁45已用长托宁治疗后的阿托品应用已用长托宁治疗后的阿托品应用l中毒性心动过缓中毒性心动过缓lAVBl心搏呼吸骤停心搏呼吸骤停l针尖样瞳孔针尖样瞳孔46体内不同部位胆碱酯酶体内不同部位胆碱酯酶(ChE)性质性质和功能和功能催化水解催化水解ACh红细胞膜红细胞膜红血球内红血球内骨骨髓髓AChE（6080%）红细胞红细胞血血液液不不明明血血浆浆催化水解催化水解ACh突触前、后膜突触前、后膜生生理理功功能能功能期部位功能期部位肝肝脏脏神经轴突、肌细胞内神经轴突、肌细胞内贮存期部位贮存期部位肝肝脏脏神经胞体神经胞体肌细胞肌细胞生成期部位生成期部位假性假性ChE（2040%）真性真性ChE（AChE）性性质质血血浆浆神经、横纹肌等神经、横纹肌等组组织织部部位位假性假性ChE(BChE)47常用肟类重活化剂性能比较常用肟类重活化剂性能比较药物名称药物名称 碘碘解磷定解磷定 氯磷定氯磷定 双复磷双复磷 双解磷双解磷分分 子子 量量 264.1264.1 172.6 172.6 359.2 359.2 44.6 44.6含肟量（含肟量（%）51.951.9 79.579.5 80.080.0 64.0 64.0毒性毒性(小鼠小鼠LDLD5050 ip,mg/kg)ip,mg/kg)17917959 11659 1161111 129 12910 7210 727 7水中溶解度（水中溶解度（%）5 505 50 25 33 25 33给药方法给药方法 静注静注 静注、肌注静注、肌注 静注、肌注静注、肌注 静注、肌注静注、肌注 透过血脑屏障透过血脑屏障 不易不易 不易不易 部分部分 不易不易血中半衰期（血中半衰期（minmin）54.054.0 61.8 61.8 108.6 108.6 126.4 126.4重活化作用重活化作用 弱弱 较强较强 强强 强强阿托品样作用阿托品样作用 弱弱 弱弱 较弱较弱 较弱较弱副副 作作 用用 中中 轻轻 中中 重重 48复能剂过去应用观点复能剂过去应用观点p以碘解磷定居多以碘解磷定居多p中毒中毒48h48h之内用，超过时间酶老化，不再用之内用，超过时间酶老化，不再用p应用剂量偏小而不规范应用剂量偏小而不规范p氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用49复能剂复能剂目前目前应用观点应用观点p氯磷定效果好，应用方便氯磷定效果好，应用方便p不限制中毒不限制中毒48h48h之内应用。之内应用。ChEChEChEChE正常后维持小正常后维持小剂量剂量2-32-3天不易发生反跳天不易发生反跳p提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度后维持用药，达有效血药浓度4g/ml4g/mlp不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用中毒也强调应用50中毒酶重活化难易程度中毒酶重活化难易程度p易重活化类易重活化类u治螟磷、二秦农和氧化乐果等治螟磷、二秦农和氧化乐果等p中等重活化类中等重活化类u甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等p难重活化类难重活化类u敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等51l有机磷农药中毒酶有机磷农药中毒酶 半老化期半老化期(h)(h)中毒后应用重活化剂时间中毒后应用重活化剂时间l 乐果乐果 0.54422最佳有效血药浓度最佳有效血药浓度(g/ml)(g/ml)7-157-153-73-7有效剂量有效剂量(mg/(mg/人）人）500-1000500-1000250-500250-500最佳剂量最佳剂量(mg/(mg/人）人）2000-30002000-3000750-1000750-1000*解解解解磷定磷定1.53g相当氯相当氯解解磷定磷定1g53一般肌注或静注一般肌注或静注首次给药禁静滴首次给药禁静滴54氯解磷定应用问题氯解磷定应用问题l应用原则：早期、快速、足量应用原则：早期、快速、足量l首次应用：首次应用：轻度中毒轻度中毒1.0g,im1.0g,im 中、重度中毒静脉中、重度中毒静脉1.01.02.0g2.0g55突击量氯磷定疗法突击量氯磷定疗法方案：方案：PAM-Cl 0.5-1gPAM-Cl 0.5-1g，im/ivPim/ivP，qhqh3 3次次0.5-1g0.5-1g，im/ivP,q2h im/ivP,q2h 3 3次次0.5-1g0.5-1g，im/ivP,q3h im/ivP,q3h 3 3次次0.5-1g0.5-1g，im/ivP,q4him/ivP,q4h直至直至24h24h24h24h后，后，0.5-1g0.5-1g，q4-6h q4-6h 3-53-5天天56早期用药早期用药l目的是抢在目的是抢在“时间窗时间窗”内给药（内给药（48h48h），），2h2h内内为给药的为给药的“黄金时间黄金时间”l中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发早期预防呼吸肌病发生生*华晨，余世金，刘厉军华晨，余世金，刘厉军急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，苏州大学学报苏州大学学报(医学版医学版)，2002，22(1)：97-98 57首次足量给药首次足量给药l首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死l首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（4 4 g/mlg/ml）2 2倍剂量（倍剂量（10mg/kg10mg/kg）使血浓度升高（）使血浓度升高（7-14 7-14 g/ml g/ml），），半衰期延长，肾清除率下降。半衰期延长，肾清除率下降。研究表明，如此高血药研究表明，如此高血药浓度是安全、有效的用法浓度是安全、有效的用法l首剂量应据病人中毒程度，体表面积估计，亦需结合首剂量应据病人中毒程度，体表面积估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要58给药间隔给药间隔l间隔时间间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过一般为一个半衰期，最长不超过2h2h为宜，为宜，以以300-500mg/h300-500mg/h输入输入l分次连续用药总量不超分次连续用药总量不超10-12g/d10-12g/d，据病情调整间隔及，据病情调整间隔及每次量，中每次量，中-重症患者延时应用重症患者延时应用ChEChE复能剂复能剂5-75-7天。但天。但用量小，一般用量小，一般4-6g/d 4-6g/d 即可。即可。l发生发生IMSIMS者，冲击量使用复能剂有效者，冲击量使用复能剂有效1.赵德禄，关里，王汉武赵德禄，关里，王汉武国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用.中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2003，（12）6：382383.2.郑功泉，宋尚前，李明有等突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹郑功泉，宋尚前，李明有等突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹76例观察例观察.中华内科杂志，中华内科杂志，2001，10:655-657.59复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药 lAChEAChE活力渐上升活力渐上升l患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量活力波动，则恢复前日用量或酌情加量或酌情加量待待ChE活力达活力达60%以上时可考虑停用。以上时可考虑停用。60复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药lAChEAChE无变化无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检并复检ChE活力。活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量减量61复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药lAChEAChE下降下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等量输液酶稀释等新鲜血液输入新鲜血液输入以补充活力以补充活力ChEChE，在阿托品化状态，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长621 1、恢复磷酰化、恢复磷酰化ChEChE活性和部分抗胆碱作用活性和部分抗胆碱作用2 2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用3 3、过量可引起正常、过量可引起正常ChEChE活性和呼吸肌抑制活性和呼吸肌抑制4 4、对有机磷农药直接解毒作用、对有机磷农药直接解毒作用 早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒防止阿托品过量或中毒肟类药物特性肟类药物特性63硫胺（硫胺（VitBVitB1 1）抑制氯磷定肾小管排泄，延长抑制氯磷定肾小管排泄，延长抑制氯磷定肾小管排泄，延长抑制氯磷定肾小管排泄，延长半衰期，增加血药浓度，作为常规用药半衰期，增加血药浓度，作为常规用药半衰期，增加血药浓度，作为常规用药半衰期，增加血药浓度，作为常规用药 氯磷定氯磷定氯磷定氯磷定 2.5g/2.5g/2.5g/2.5g/次，一日量次，一日量次，一日量次，一日量 1010101012g12g12g12g 解磷定解磷定解磷定解磷定 12g/d12g/d12g/d12g/d肟类药物特性肟类药物特性64洗洗 胃胃l时间问题：时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持管，同时循环支持l序贯洗胃：序贯洗胃：洗胃后保留胃管，每洗胃后保留胃管，每2-4h2-4h洗胃洗胃1 1次，次，每次每次3000-5000ml3000-5000ml，连续，连续24h24h或以上，可谓或以上，可谓“胃透析胃透析”洗胃液温度洗胃液温度：应接近体温，：应接近体温，30-3730-3765洗洗 胃胃洗胃液：洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%1%盐水、盐水、2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠洗胃量：洗胃量：每次灌洗胃液每次灌洗胃液300-500ml300-500ml洗胃体位：洗胃体位：头低足高位（倾斜头低足高位（倾斜8-158-15度），应先度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，冲洗液中有无农药气味为依据，至少至少2 2人以上判断人以上判断66注意事项注意事项l胃出血胃出血：可给凝血酶：可给凝血酶2000u2000u或奥美啦唑，或与甘或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑l洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。并症发生。l洗胃与用药不可偏废洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注，洗胃同时即应静注长托宁长托宁及及肌注复能剂肌注复能剂67导导 泻泻l彻底洗胃后再注入医用炭，彻底洗胃后再注入医用炭，20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml50%50%硫硫酸镁酸镁60-100ml60-100ml导泻导泻l若无大便排再口服若无大便排再口服20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，前前48h内大便内大便13次次/天。注意内环境平衡天。注意内环境平衡l早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除l洗胃完毕可用清水、洗胃完毕可用清水、NSNS或淡碱水反复或淡碱水反复清洁口腔清洁口腔 68清除毒物的其他途径清除毒物的其他途径l皮肤接触或吸入中毒皮肤接触或吸入中毒 立即脱离中毒现场，脱去立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或污染衣服，肥皂水或2%2%碱性溶液（敌百虫除外）碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣l眼部受污染者及时用生理盐水冲洗眼部受污染者及时用生理盐水冲洗l病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入 69急诊血液净化技术急诊血液净化技术l急诊血液灌流急诊血液灌流(HP)l急诊持续血液急诊持续血液净化净化（CBP)对缩短病程、减少抗胆碱能药对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行对阿托品中毒患者可行HP70急诊血液净化技术急诊血液净化技术l血液灌流应注意血液灌流应注意:早期早期 生命体征稳定，严密观察生命体征稳定，严密观察变化变化 烦躁患者可用地西泮烦躁患者可用地西泮1020mg静注静注 抗凝技术抗凝技术 注意一些少见并发症发生注意一些少见并发症发生和处理和处理 71机械通气应用 l气管插管适应证气管插管适应证出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者l气管切开术指征气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，重度喉水肿，-度吸气性呼吸困难度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭出现明显呼吸循环衰竭72机械通气应用机械通气应用l指征指征心搏呼吸骤停心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，呼吸停止或减弱，RR2835次次/min，或深浅节律，或深浅节律不整、发绀不整、发绀PaO260mmHg或或SPO250mmHg氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）200意识障碍意识障碍严重喉头水肿或气管痉挛严重喉头水肿或气管痉挛l进行性进行性PaO2下降和下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜早增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚不宜晚l宁可先用上，再细分析原因宁可先用上，再细分析原因，合理应用合理应用73营养支持营养支持l原则：原则：首先对病人无伤害首先对病人无伤害给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量l按照按照NRS2002(ESPEN)评分，评分，3分者即有营养不分者即有营养不良风险，需进行营养支持，并非所有不能进食的病良风险，需进行营养支持，并非所有不能进食的病人都适合人都适合l注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用74糖皮质激素应用原则糖皮