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肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗Cancernutritiontherapy内容概要内容概要o基本概念o营养风险筛查与营养评估o营养干预营养干预（EN、PN等）1.适应症与禁忌症 2.各种营养素组成及含量 3.支持途径o举例及讨论 一一.基本概念基本概念 肿瘤营养疗法肿瘤营养疗法（Cancernutritiontherapy，CNT）：是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或不良身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育、肠内营养和肠外营养。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。肠内营养肠内营养（Enteralnutrition，EN）：是经消化道给予营养素以维持或满足机体营养需要的疗法，根据给予途径的不同，分为口服营养补充（ONS）和管饲。肠外营养肠外营养（Parenteralnutrition，PN）:是一种通过周围静脉或中心静脉将维持或满足机体营养需要的包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素及矿物质等在内的营养素输入体内的疗法。分为部分肠外营养（PPN）和完全肠外营养（TPN）营养不良营养不良（malnutrition）营养不良是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对细胞、组织、器官的形态、组成、功能及临床结局造成不良影响的综合征，包括营养不足和营养过量两个方面，涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个环节。美国最新专家共识认为营养不良是一种急性、亚急性或慢性营养状态，包括不同程度的营养过量或营养不足，伴或不伴炎症活动，导致机体组成的改变和功能的降低。肿瘤营养不良特指营养不足，其发病情况具有如下特征：恶性肿瘤高于良性疾病，实体瘤高于血液肿瘤，消化道肿瘤高于非消化道肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤，老人高于非老人。恶液质恶液质:肿瘤恶液质诊断标准为：无节食条件下，6个月内体重丢失5%，或BMI20kg/m2（欧美人）、BMI18.5kg/m2（中国人）和任何程度的体重丢失2%，或四肢骨骼肌指数（appen-icularskeletalmuscleindex）符合肌肉减少症标准（男性7.26kg/m2，女性5.45kg/m2）和任何程度的体重丢失2%。二二.营养风险筛查与营养评估营养风险筛查与营养评估1.营养风险筛查的意义：（1）有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大；（2）有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会2.目前临床上常用筛查及评估工具：（1）营养风险筛查2002（NRS2002，Nutritionriskscreening2002）、(2)患者主观整体评估（Patient-GeneratedSebjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）等。3.中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐推荐意见：（1）恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。（1类）（2）现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为PG-SGA及NRS2002。（1类）（3）NRS评分3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。（2A类）（4）NRS评分3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。（2A类）（5）询问病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。（2A类）（6）营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。（2A类）NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。1.主要包括三方面内容：（总分为07分）（1）疾病的严重程度评分（03分）；（2）营养状况受损评分（03分）；（3）年龄评分，在以上评分基础上年龄70岁者加1分；2.临床研究及分析发现：（1）在NRS评分3分的情况下，大部分研究显示营养治疗有效（能够改善临床结局）；（2）在NRS评分3分的情况下，大部分研究显示营养治疗无效。因此，将是否具有营养风险的评分切割点定为3分，即NRS评分3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预；而NRS3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次PG-SGAPG-SGA：是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（AmericanDi-eteticAssociation，ADA）等单位的大力推荐，是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。1.组成及内容：由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面；前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，总体评估结果分为定量评估和定性评估两种。定性评估：A（营养良好）B（可疑或中度营养不良）C（重度营养不良）三个等级。定量评估：将7个方面的计分相加，得出一个最后积分，根据积分将患者分为01分（无营养不良）23分（可疑营养不良）48分（中度营养不良）9分（重度营养不良）2.中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用的肿瘤治疗临床路径：（1）无营养不良者，不需要营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；（2）可疑营养不良者，在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗；（3）中度营养营养不良者，在人工营养（EN、PN）的同时，实施抗肿瘤治疗；（4）重度营养不良者，应该先进行人工营养（EN、PN）12周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。三.营养干预营养干预1.适应症：（1）荷瘤肿瘤患者；（2）营养不良的患者2.基本要求：满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求及100%蛋白质需求。3.营养不良治疗的五阶梯模式及原则：（1）营养教育（2）ONS（3）完全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN）（4）部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）（5）全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求35天时，应该选择上一阶梯。四.全肠外营养（全肠外营养（TPN）o概念：是一种完全通过周围静脉或中心静脉将维持或满足机体营养需要的包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素及矿物质等在内的营养素输入体内的营养疗法1.适应症及禁忌症o适应症：胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍重症胰腺炎高分解代谢状态严重营养不良强适应症强适应症大手术、创伤的围手术期肠外瘘炎性肠道疾病严重营养不良的肿瘤病人不能进食同时伴有MODS的病人有效适应症有效适应症o禁忌症血流动力学不稳定或严重水电解质与酸碱失衡严重肝、肾功能衰竭胃肠道功能正常的患者严重代谢紊乱尚未控制2.液体需要量及营养素的组成及含量（1）液体需要量的计算方法a.按年龄计算b.按摄入热量计算：1-1.5ml/Kcalc.按体重计算第一个10Kg100ml/Kg第二个10Kg50ml/Kg额外的体重20ml/Kg(50岁)，15ml/Kg（50岁）强体力活动年轻人40ml/Kg大多数成年人35ml/Kg老年人30ml/Kg(2)营养素的组成营养素的组成 氨基酸脂肪乳碳水化合物矿物质和微量元素维生素（3 3）总能量总能量(非蛋白质能量非蛋白质能量)：a.肿瘤患者的能量需求：ESPEN 2009年指南建议：肿瘤患者能量摄入推荐与普通健康人无异，即卧床患者20-25Kcal/（kg.d）,活动患者25-30Kcal/（kg.d）。但由于肿瘤患者放化疗、手术等应激因素存在，REE升高，故肿瘤患者的实际能量需求通常超过普通健康人，其营养治疗的总能量最少应该满足患者需要量的70%以上。b.一些特殊情况下的能量需求：营养不良时应达30Kcal/（kg.d）；高分解代谢时35Kcal/（kg.d）；年老体衰者应减量至20Kcal/kg.d）；C.肿瘤患者肠外营养糖脂供能比：碳水化合物：脂肪=（40-60）:(60-40)（4）蛋白质蛋白质a.研究发现：单纯能量达标，而蛋白质未达标，不能降低病死率；b.需要量应该满足机体100%的需求；c.推荐范围：最少为1g/(kg.d)目标需要量1.2-2g/(kg.d)恶液质1.8-2g/(kg.d)d.中重度营养不良患者的热氮比为120-150：1氨基酸A.8种必须氨基酸：缬、异亮、亮、苯、蛋色、苏、赖氨酸，其总量应占氨基酸总量的40-50%；B.必须氨基酸与非必须氨基酸的比例为1:1-1:3，才能具有较好的蛋白质合成效应C.临床上常用的制剂：复方氨基酸注射液18AA200ml（氨基酸含量25.8g、氮含量3.8g）复方氨基酸注射液3AA(氨基酸含量？、氮含量？）)脂肪乳A.1g脂肪氧化功能9.3Kcal，约9KcalB.推荐意见：a、高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）和脂肪代谢异常的患者，应根据患者代谢状况决定是否使用脂肪乳剂，重度甘油三酯血症（4.5mmol/L）的患者应避免使用脂肪乳剂（D）b、较高的脂肪供热比例（接近或达到非蛋白的50%）可能对需要长期肠外营养的肿瘤患者有益。（D）c、推荐使用中长链脂肪乳剂替代单纯长链脂肪酸供能。（D）C.临床上常用的脂肪乳剂：10%脂肪乳，20%脂肪乳250ml碳水化合物A.1g碳水化合物氧化功能3.4Kcal,约4KcalB.注意事项：a、高浓度溶液外周静脉无法承受，必须经中心静脉输入；b、要加入外源性胰岛素（糖：胰=4-6:1）；C.临床上常用的葡萄糖制剂：5%葡萄糖注射液250ml及500ml、10%葡萄糖注射液250ml及500ml、50%葡萄糖注射液20ml等矿物质及微量元素A.人体常量元素：钠、钾、氯、钙、磷、镁必须微量元素：铁、碘、锌、硒、铜、钼、钴可能必须微量元素：氟B.日推荐量：Na+80-100mmol/L(17mmol/LNa+=1gNaCl)约4.5-6gNaClK+40-80mmol/L（13.3mmol/LK+=1gKCl）约3-6gKClC.临床上常用的制剂：浓氯化钠注射液、氯化钾注射液、钠钾镁钙注射液、门冬氨酸钾、复合磷酸氢钾、注射用多种微量元素等维生素A.水溶性微生物在体内无储备，不能进食者，可按每日推荐量补充，脂溶性维生素（A、D、E、K）体内有一定储备，短期禁食者不暂不补充；B.临床上常用的复合维生素制剂：注射用12种维生素、脂溶性维生素等3.支持途径及注意事项（1）周围静脉（PVC）适合短期内（10-14天）肠外营养治疗者优点：操作简单，并发症少而轻缺点：不能耐受高渗液输注，长期应用会产生静脉炎（2）中心静脉A.经周围静脉进入中心静脉（PICC，PeripherallyInsertedCentralCatheter）B.锁骨下静脉、颈内静脉（CVC）优点：留置时间长，减少穿刺次数，并发症少，可输注高渗性液体缺点：护理不当，可引起导管阻塞、静脉血栓、败血症等四.举例、讨论患者，中年男性，体重60Kg，PG-SAG评分为9分（重度营养不良），能自主活动，制作一个TPN处方1.总液体量：40ml/kgx60kg=2400ml2.总能量：30kcal/kgx60kg=1800kcal按糖脂能量比1:1计算：碳水化合物能量：900kcal脂肪能量：900kcal碳水化合物需要量：900kcal/4kcal/g=225g脂肪需要量：900kcal/9kcal/g=100g按热氮比150:1计算需氮量：12g即复方氨基酸18AA250ml：12g/3.8g=3瓶算出三大营养素的液体量，后再另外加入微量元素、维生素、谷氨酰胺、钠盐、钾盐等最后处方：？参考文献o中国肿瘤营养治疗指南o恶性肿瘤患者营养治疗专家共识o第7版外科学教材Thanksforyourattention！