呼-吸-衰-竭.ppt

呼呼 吸吸 衰衰 竭竭Respiratory FailureRespiratory Failure 呼吸：呼吸：摄取、利用摄取、利用O O2 2、排出、排出COCO2 2完整的呼吸过程包括完整的呼吸过程包括内呼吸内呼吸和和外呼吸。外呼吸。外呼吸：外呼吸：肺泡与肺泡与 血液之血液之 间间的气的气 体交换体交换 过程。过程。内呼吸：内呼吸：是是指血液与组指血液与组织细胞之间织细胞之间的气体交换的气体交换过程。过程。（细胞用氧（细胞用氧过程）过程）呼吸衰竭的概念 是由各种原因引起的肺通气和（或）是由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致不能维持足够的气体交换，导致低氧血症低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。主要表现生理功能和代谢紊乱的综合征。主要表现为呼吸困难、发绀、神经精神症状等。常为呼吸困难、发绀、神经精神症状等。常以以动脉血气分析动脉血气分析作为呼吸衰竭的作为呼吸衰竭的诊断标准诊断标准。病 因气道阻塞性病变：气道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤、异炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维瘢痕物、纤维瘢痕 肺组织病变：肺组织病变：肺泡和（或）肺间质的病变肺泡和（或）肺间质的病变肺血管疾病：肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎肺栓塞、肺血管炎胸廓和胸膜病变：胸廓和胸膜病变：气胸、脊柱畸形、胸膜气胸、脊柱畸形、胸膜肥厚、粘连等肥厚、粘连等神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：呼吸中枢及呼吸肌病变呼吸中枢及呼吸肌病变分 类一、一、按发病急缓分类按发病急缓分类按发病急缓分类按发病急缓分类1.1.急性呼吸衰竭：由某些突发的致病因素（严重急性呼吸衰竭：由某些突发的致病因素（严重肺疾患、创伤、休克、电击等），使通气和肺疾患、创伤、休克、电击等），使通气和（或）换气功能迅速出现严重障碍，短时间内（或）换气功能迅速出现严重障碍，短时间内引起的呼衰。症状重，预后差。引起的呼衰。症状重，预后差。特点：机体不能代偿。特点：机体不能代偿。2.2.慢性呼吸衰竭：由一些慢性疾病造成呼吸功慢性呼吸衰竭：由一些慢性疾病造成呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长时间发展的呼吸能的损害逐渐加重，经过较长时间发展的呼吸衰竭。常见于衰竭。常见于COPDCOPD。特点：机体可代偿。特点：机体可代偿。分 类二、按动脉血气分类二、按动脉血气分类 1.型呼吸衰竭 缺氧性呼吸衰竭，见于换气功能障碍，血气特点是PaO260mmHg，PaCO2降低或正常。2.型呼吸衰竭 高碳酸性呼吸衰竭，系肺泡通气不足所致，血气特点是PaO260mmHg，PaCO250mmHg第一节第一节第一节第一节 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭第二节第二节第二节第二节 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭第三节第三节第三节第三节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征第一节第一节 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭在原有肺部疾病基础上发生，常见于COPD早期表现为型呼吸衰竭随着病情逐渐加重，表现为型呼吸衰竭。是我国最常见的呼吸衰竭类型。病 因支气管支气管-肺疾病：肺疾病：COPD、重症肺结核、重症肺结核、支气管扩张、弥漫性肺间质纤维化、支气管扩张、弥漫性肺间质纤维化、尘肺等。尘肺等。胸部病变：胸廓畸形，胸部手术、外胸部病变：胸廓畸形，胸部手术、外伤，胸膜广泛肥厚。伤，胸膜广泛肥厚。神经肌肉疾病：脊髓侧索硬化症。神经肌肉疾病：脊髓侧索硬化症。发病机制和病理生理缺氧和CO2潴留的发生机制肺通气功能障碍通气/血流比例失调弥散障碍氧耗量增加发病机制和病理生理低氧血症与高碳酸血症对机体的影响 对中枢神经系统的影响 对循环系统的影响 对呼吸系统的影响 对肾功能的影响 对消化系统的影响 对酸碱平衡和电解质的影响 一、呼吸困难COPD 所致的呼衰：1.病情较轻时表现为呼吸费力和呼气延长，严重时呼吸浅快。2.并发CO 2潴留时，若升高过快或PaCO2显著升高发生CO 2 麻醉时，呼吸可由浅快转为浅慢或潮式呼吸。临床表现临床表现二、发绀是缺氧的典型表现，当SaO2 60mmHg，PaCO23545mmHg 无无呼衰呼衰PaO260mmHg,PaCO2正常或降低正常或降低型型呼衰呼衰PaO250mmHg型型呼衰呼衰 2.2.判断有无酸碱失衡判断有无酸碱失衡指指标标pH pH pH 7.35 pH 7.357.457.45正常或代正常或代偿偿性酸碱失衡性酸碱失衡pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 失代失代偿偿性碱中毒性碱中毒(呼吸性或代呼吸性或代谢谢性性)3.3.判断呼吸性酸中毒或碱中毒判断呼吸性酸中毒或碱中毒指指标标：PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 2 升高升高 45mmHg,45mmHg,提示呼吸性酸中毒提示呼吸性酸中毒PaCOPaCO2 2 降低降低 35mmHg8080mmHgmmHg时出现二氧化时出现二氧化碳麻醉（肺脑）。碳麻醉（肺脑）。治治 疗疗氧疗的方法：1.1.常用双腔鼻导管吸氧。常用双腔鼻导管吸氧。2.2.面罩面罩 优点是吸氧浓度较稳定，对鼻黏膜刺优点是吸氧浓度较稳定，对鼻黏膜刺激小；缺点是影响咳嗽和进食。激小；缺点是影响咳嗽和进食。吸入吸入FiOFiO2 2=21+4=21+4吸入氧流量吸入氧流量(L/(L/分分)型呼衰吸氧浓度应型呼衰吸氧浓度应 型呼衰吸氧浓度应型呼衰吸氧浓度应 治治 疗疗三、增加通气量、减少三、增加通气量、减少COCO2 2潴留潴留呼吸兴奋剂的使用：呼吸兴奋剂的使用：尼可刹米尼可刹米，作用，作用:增加通增加通气、提高气、提高PaOPaO2 2、促进、促进COCO2 2排出（排出（COCO2 2不高时不高时不用）有苏醒作用、增强咳嗽反射、促进排不用）有苏醒作用、增强咳嗽反射、促进排痰，因价低，有一定疗效，故较常用。痰，因价低，有一定疗效，故较常用。治治 疗疗四、纠正酸碱失衡及电解质紊乱四、纠正酸碱失衡及电解质紊乱1.1.呼酸呼酸 通气不足通气不足COCO2 2+H+H2 2OHOH2 2COCO3 3 应改善通气，不用补碱应改善通气，不用补碱2.2.呼酸并代酸呼酸并代酸 (1)(1)在呼酸的基础上无氧代谢在呼酸的基础上无氧代谢 乳酸等乳酸等 (2)(2)肾功肾功酸性物质排泄酸性物质排泄 酸中毒酸中毒 (3)(3)当当pH7.2pH60mmHg60mmHg或或SaOSaO2 290%90%的前提的前提下，尽量减少吸氧浓度下，尽量减少吸氧浓度 高浓度吸氧高浓度吸氧:给氧浓度给氧浓度 50%50%低浓度吸氧低浓度吸氧:给氧浓度给氧浓度 35%28(28次次/分分)或或(和和)呼吸窘迫；呼吸窘迫；3.3.低氧血症，在海平面呼吸空气时，低氧血症，在海平面呼吸空气时，PaOPaO2 2 8kPa 8kPa(60mmHg)(60mmHg)；氧合指数氧合指数PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300(PaO300(PaO2 2单位单位为为mmHg)mmHg)；4.4.胸部胸部X X线检查可见两肺浸润影；线检查可见两肺浸润影；5.PCWP5.PCWP 18mmHg18mmHg或临床可排除心源性肺水肿。或临床可排除心源性肺水肿。凡具备以上五项可诊断为凡具备以上五项可诊断为ARDSARDS 需与心源性肺水肿、急性肺栓塞、大片肺不张、自需与心源性肺水肿、急性肺栓塞、大片肺不张、自发性气胸等鉴别。发性气胸等鉴别。治 疗一、氧疗 是纠正缺氧的主要措施。鼻塞（导管）是纠正缺氧的主要措施。鼻塞（导管）和面罩吸氧多难奏效。当和面罩吸氧多难奏效。当FiOFiO2 20.500.50，PaOPaO2 28.0kPa8.0kPa，动脉血氧饱和度，动脉血氧饱和度9090时，应予机械通气。时，应予机械通气。二、通气治疗 PEEP PEEP 是常用的模式。是常用的模式。PEEPPEEP能扩张萎能扩张萎陷的肺泡，纠正陷的肺泡，纠正V/QV/Q比值失调，增加功能残气量和比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。因此，肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。因此，PEEPPEEP能有效提高能有效提高PaOPaO2 2，改善动脉氧合，降低，改善动脉氧合，降低FiOFiO2 2。目前。目前治疗治疗ARDSARDS的呼吸模式几乎都与的呼吸模式几乎都与PEEPPEEP联用，以改善联用，以改善通气效果。但通气效果。但PEEPPEEP本身不能防治本身不能防治ARDSARDS，只是作为，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会赢得机会。治 疗三、加强液体管理，维持组织氧合 液体管理是液体管理是ARDSARDS治疗的重要环节。对于急性期患治疗的重要环节。对于急性期患者，应保持较低的血管内容量，予以液体负平衡。者，应保持较低的血管内容量，予以液体负平衡。此期胶体液不宜使用，以免其通过渗透性增加的此期胶体液不宜使用，以免其通过渗透性增加的ACMACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，不利于组织环灌注压过低，又会影响心输出量，不利于组织氧合。一般认为，理想的补液量应使氧合。一般认为，理想的补液量应使PCWPPCWP维持维持在在1.871.872.13kPa2.13kPa（141416cmH16cmH2 2OO）之间；在血液）之间；在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。肺水肿。四四、祛除诱因、积极治疗原发病预后和预防ARDSARDS存活者，静息肺功能可恢复正常。而中、晚期存活者，静息肺功能可恢复正常。而中、晚期患者，病死率高达患者，病死率高达6060以上。原发病影响预后：脓毒以上。原发病影响预后：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDSARDS预后差；预后差；脂肪栓塞和体外循环心内直视手术后引起的脂肪栓塞和体外循环心内直视手术后引起的ARDSARDS预预后较好。后较好。仍强调积极防治各种感染，必要时可口服或口咽部局仍强调积极防治各种感染，必要时可口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素。避免长时间高浓度氧吸入和部应用非吸收性抗生素。避免长时间高浓度氧吸入和过量输血（液），尤其是库存已久的血。尽快纠正休过量输血（液），尤其是库存已久的血。尽快纠正休克，使骨折复位、固定。防止误吸。大手术后和产科克，使骨折复位、固定。防止误吸。大手术后和产科病人，有发生病人，有发生ARDSARDS可能，应注意监测。可能，应注意监测。长治医学院附属和平医院内科教研室