肿瘤放射治疗学期末考试重点笔记教学内容.doc

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恶性肿瘤的临床治愈率为45℅，其中外科占22℅，放射治疗占18℅，化学治疗占5℅

根据肿瘤的放射敏感性分类：
1、 放射高度敏感的肿瘤:恶性淋巴瘤、睾丸精原细胞瘤、肾母细胞瘤、尤文肉瘤、小细胞肺癌
2、 放射中度敏感的肿瘤：鳞状细胞癌、宫颈癌、宫体癌、乳腺癌、皮肤癌、肾移行细胞癌
3、 放射低度敏感的肿瘤：胃肠道的腺癌、胰腺癌、前列腺癌
4、 放射敏感性较差的肿瘤：纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤

放射治疗的禁忌症
1、全身情况
（1）心、肝、肾等重要脏器功能严重损害时；
（2）严重的全身感染、败血症或脓毒血症未控制者；
（3）治疗前血红蛋白＜80g/L或白细胞＜3.0×109/L未得到纠正者；
（4）癌症晚期合并贫血、消瘦或处于恶病质状态，评估生存期不足3至6月者。
2、肿瘤情况
（1）肿瘤情况已出现广泛转移，而且该肿瘤对射线敏感性差，放射治疗不能改善症状者；（2）肿瘤所在脏器有穿孔可能或已穿孔时；（3）凡属于放射不敏感的肿瘤应视为相对禁忌症。
3、放射治疗情况
（1）近期曾做过放射治疗；（2）皮肤或局部组织纤维化；（3）皮肤溃疡经病理证实阴性；（4）不允许再行放射治疗者。

根治性放射治疗：是指通过给予肿瘤致死剂量的照射，使肿瘤在治疗区域内缩小、消失，达到临床治愈的效果。
接受根治性放射治疗的患者要符合以下条件：1、一般状况好2、局部肿瘤较大并无远处转移；3、病理类型属于对射线敏感或中度敏感的肿瘤。

术前放射治疗的目的是：1.通过一定剂量照射使肿瘤细胞的活性降低，防止手术中引起肿瘤细胞的种植转移和播散；2.使肿瘤缩小、降低临床分期，便于手术切除；3.控制肿瘤周围的亚临床病灶和区域的淋巴结，提高手术的切除率；4.使原本不能切除的病灶通过放射治疗也能够进行根治性切除。
在放射治疗结束后10天或放射治疗后2-4周手术，可以使组织有充分的修复时间，此时急性放射反应已经消失，慢性放射反应还未发生，这期间既不会给手术造成困难，也不会影响术后切口愈合。

术后放射治疗，一般在手术后2至4周内尽早开始。

远距离放射治疗：亦称外照射，是指放射源发出的射线通过体外某一固定距离的空间，并经过人体正常组织及邻近器官照射到人体某一病变部位的放射治疗方式。可分为等中心放射治疗技术（源轴距照射技术，SAD）和源皮距治疗技术（SSD）

三维适形放射治疗（3D-CRT）是一种高精度的放射治疗技术，具有以下优势：
1、 进一步减少肿瘤周围组织和器官进入射野的范围，使正常组织得到保护，提高了靶区剂量；
2、 对位于解剖结构复杂、距离重要器官较近、形状不规则肿瘤的治疗，可减少放射治疗并发症的发生；
3、进行大剂量低分割照射，缩短治疗时间，提高肿瘤的控制率。

调强适形放射治疗（IMRT）必将成为21世纪放射治疗技术的主流。

近距离放射治疗：通过人体的自然腔道（如食管、阴道、直肠）或经插针置入、经模板敷贴等方式，将密封的放射源置于瘤体内或管腔内进行照射，称为近距离放射治疗（又称内照射）。
敷贴技术：是将施源器按一定规律固定在适当的模板上，然后敷贴在肿瘤表面进行照射的一种方法。主要用于治疗非常表浅的肿瘤，一般肿瘤浸润深度<5mm为宜。

放射性核素治疗是将放射性核素或其标记物通过口服或静脉注射等方式引入人体内，利用核素的电离辐射效应，抑制或破坏病变组织，达到治疗的目的。人体某种器官或病变对某种放射性核素具有选择性吸收的特点，因而病变局部可受到大剂量照射，其他组织和器官可以得到保护。比如用碘131治疗甲状腺癌，磷32治疗癌性胸水，钐153和锶89治疗骨转移癌等

治疗计划的定量评估，主要是使用剂量体积直方图（DVH）。DVH表示的是肿瘤的体积或正常组织接受的照射剂量，是评估治疗计划的有力工具，可以直接评估高剂量区与靶区的适合度。它不仅可评估单一治疗计划，也可比较多个治疗计划。缺点是不能显示靶区内的剂量分布情况，因此要与等剂量分布图结合使用才能充分发挥作用。

放射性皮炎：一般分为三度：1度为毛囊性丘疹和脱毛，DT20-30GY；2度为红斑反应,DT40GY；3度为水泡和坏死溃疡,DT50-70GY。

正常组织、器官的耐受剂量
组织、器官
损伤
TD5/5（Gy）
TD50/5（Gy）
照射的范围
小肠
溃疡、穿孔
45
55

脊髓
梗死、坏死
45
55

卵巢
绝育
2-3
6.25-12

睾丸
绝育
1
4

TD5/5 最小耐受剂量：表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤患者，在五年之后因放射线造成严重损伤的患者不超过5℅ ,标准治疗条件是指用高能射线进行常规治疗,2GY/次，
1次/d，5次/周，整个疗程在2-8周完成。
TD50/5 最大耐受剂量：表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤患者，在五年之后因放射线造成严重损伤的患者不超过50℅
加温治疗是利用热的生物效应治疗肿瘤的一种治疗方式，加温本身就有直接杀灭肿瘤的作用，但更重要的是加温可以诱导组织的再氧化、改变微血管口径的大小，导致局部药物浓度的增加等作用，从而增加肿瘤细胞对其他治疗方法的敏感性。

热耐受：第一次加温后引起细胞对后继加温的抗拒现象称为热耐受。

一般热疗的有效温度为42.5-45.0℃。加温的次数目前主张多分次热疗，由于有热耐受的影响，因此热疗一般为1-2次/周，2次之间间隔要超过48-72小时。

放射治疗与化学治疗并用的目的
1. 提高肿瘤的局部控制率；
2. 降低远处转移率；
3. 保存器官的完整性和人体正常功能。

不同放、化治疗顺序的优势与不足
方法
优势
不足
序贯放、化疗
毒性最小；全身系统治疗充分；诱导治疗后肿瘤缩小可以应用较小的照射野
延长了治疗时间；缺乏局部病变的协同作用
同步放、化疗
治疗时间短；化、放疗增效协同作用
全身系统治疗强度略弱；毒性增加
同步+辅助治疗
全身系统治疗充分；化、放疗增效协同作用；兼顾局部和全身治疗
毒性增加；治疗时间增加；同步治疗后很难完成辅助治疗
诱导+同步治疗
全身系统治疗充分；化、放疗增效协同作用
毒性增加；治疗时间增加；诱导治疗后很难完成同步治疗。

（一） 放射增敏剂应具备的特点：
1、 不易与其他物质起反应，性质稳定；
2、 有效剂量没有毒性或毒性很低，副作用小；
3、 有较长的生物半衰期，在体内能保持其药物活性，足以渗入整个肿瘤；
4、 对不同周期的细胞均应有效；
5、对常规分次照射必须有效，较低的药物剂量即可有放射治疗增敏的效果。

（二）放射治疗增敏机理：1、增加辐射的原发性损伤2、抑制损伤修复3、细胞周期同步化

（三）放射增敏剂的种类：1、乏氧细胞增敏剂2、巯基抑制剂3、类氧化合物4、阻断细胞周期的化疗药物5、放射防护剂

鼻咽癌的首选治疗方式是放射治疗
综合治疗原则 放、化综合治疗 鼻咽癌的治疗应以个体化分层治疗为原则。Ⅰ、Ⅱ期患者以单纯放射治疗为主，对鼻咽癌灶小的早期患者可采用外照射+鼻咽腔后装放射治疗。Ⅲ、Ⅳ期患者应采用放、化综合治疗。对已有远处转移的患者应采用以化学治疗为主的姑息放射治疗。
有龋齿的要拔除7-14天后才能放射治疗

面颈联合大野：为两侧对穿大野。照射野包括鼻咽、颅底、鼻腔及上颌窦的后1/3、咽后间隙、颈动脉鞘区、口咽以及上颈区，还包括了部分脑干以及上颈区域的全部脊髓。

耳颞侧野该照射野适用于早期鼻咽癌病灶较小的患者或复发鼻咽癌的再程放射治疗患者。

鼻咽癌根治性放射治疗：DT66-70GY/6.5-7周
脑转移灶的照射方法和剂量：先用全脑照射，2-3GY/次，5次/周，照射至DT25-30GY后，对残留病灶予以缩野，局部照射至照射总量DT50-60GY。对脑转移灶放射治疗时要配合使用25%甘露醇+地塞米松对症治疗，以减轻脑水肿的发生。

喉的解剖
（1）声门上区：从喉的上界至声带上缘上，包括舌骨上会厌、杓会厌皱襞、喉侧缘、杓状软骨部、舌骨下会厌和室带。
（2）声门区：包括声带、前联合、后联合以及前联合下0.5-1cm范围内的区域。
（3）声门下区：指声带下缘至环状软骨下缘之间。

Ⅰ Ⅱ期喉癌可首选单纯根治性放射治疗
T1或T2早期声门癌的照射范围仅包括全喉的声门上区、声门区和声门下区。
单纯根治放射治疗：总量DT66-70GY/6.5-7周。

食管的分段：即食管入口到胸骨上切迹处为颈段，胸骨上切迹到气管分叉处为胸上段，气管分叉到贲门全长的上1/2为胸中段，气管分叉到贲门全长的下1/2为胸下段。

原发性支气管肺癌治愈率为14％-15％
根据肺癌的发生部位分为三型：1、中心型肺癌2、周围型肺癌3、弥漫型肺癌
根据肺癌病理类型分为：1、小细胞癌2、非小细胞肺癌

霍纳综合征（Horner syndrome,又称颈交感神经麻痹综合征） 为肿瘤压迫交感神经节所致，表现为患侧眼球内陷、上睑下垂、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发红等。

上腔静脉压迫综合征（superior vena cava syndrome,SVCS） 由于纵膈内淋巴结转移压迫或肿瘤直接压迫上腔静脉而产生的急性或亚急性综合征。主要体征是头颈部及胸部静脉曲张、颜面及口唇发绀、面部肿胀、部分患者表现上肢水肿或眼结膜水肿、视力模糊等。

肺上沟癌（又称Pancosat瘤或肺尖癌） 指肺尖发生的支气管肺癌，常为低度恶性的鳞状细胞癌，生长较缓慢，手术不易彻底切除，常选择术后放射治疗。

急性放射性肺病：多发生在肺组织受照射DT30-40Gy/3-4周后，到放射治疗结束后2个月达高峰。约15％左右的患者因遗传等因素对放射线高度敏感，仅照射DT20-25Gy也会产生此并发症。

Ⅰ,Ⅱ以及ⅢA期首选手术，术后放疗50-55GY

非小细胞癌的根治性放射治疗适应症：
1. 因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的Ⅰ，Ⅱ期患者；

2. 病变局限于一侧胸腔，照射面积≤100平方厘米
3. KPS≥60分，白细胞计数＞3.5*10^9/L，血红蛋白＞100g/L；
4. 无严重内科疾病
5. 无远处转移

放射性肺病的发生与以下因素有关：
1、 肺受照射的体积和照射剂量
2、 放射源的能量和分割方法
3、 肺功能差和一般状况差者
4、与某些化学治疗药物合并使用时。
可以使用肾上腺皮质激素+抗生素预防治疗，全肺照射量为17.5GY

直肠癌发生于直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间，是消化道常见的恶性肿瘤。肛管长约3cm，其上为齿状线，作为直肠和肛管的移行部分，直肠长约12-15cm
直肠指检是检查直肠癌最重要的方法。

我国大肠癌分期
Ⅰ期（A期）癌浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移
Ⅱ期（B期）癌已侵达浆膜或肠外组织，但无淋巴结转移
Ⅲ期（C期）已有淋巴结转移
Ⅳ期（D期）包括所有因病灶广泛浸润、远处转移或种植播散而无法切除者。

正常肝脏70％﹣80％的血供来自门静脉，20％﹣30％的血供来自肝动脉。而原发性肝癌血供与正常肝脏相反，约98％来自肝动脉。

原发性肝癌分类
（1）微小肝癌（直径≤2㎝）
（2）小肝癌﹙＞2㎝，≤5㎝﹚
（3）大肝癌﹙＞5㎝，≤10㎝﹚
（4）巨大肝癌﹙＞10㎝﹚
按组织学分型：1、肝细胞癌2、胆管细胞癌3、混合细胞型肝癌

血清甲胎蛋白（AFP）测定：AFP为肝细胞癌诊断中最特异的肿瘤标志物，AFP≥400微克/L，持续四周以上，且能排除妊娠，活动性肝病等干扰因素，即可考虑为肝癌。

TACE：肺动脉栓塞化学治疗

放射治疗的不良反应：放射性肝炎是主要并发症，照射可引起血管内皮细胞的损伤，导致管腔狭窄乃至闭塞。小叶中心区域发生异常变化，肝细胞萎缩、坏死及肝小叶结构破坏致肝功能损害。全肝照射安全剂量肺癌。
前列腺特异性抗原（PSA）：此抗原具有显著的器官特异性，是最重要的前列腺癌标记物。
前列腺癌能手术先手术，首先进行内分泌治疗再放疗。接受近距离治疗者一般同时满足下面三个条件：1、临床分期为T1-T2a 2、Gleason评分＜6 3、PSA＜10μg/L

宫颈癌临床分期ⅡA期 无明显宫旁浸润 ⅡB期 有明显宫旁浸润
手术治疗主要用于ⅠA期-ⅡA期的早期患者 ⅡB-Ⅳ期患者以放射治疗为主
宫颈癌的放射治疗以腔内照射配合外照射的方法应用最为普遍
A点定义为阴道穹窿垂直向上2cm与子宫中轴线外2cm交叉处。B点位于A点外3cm，B点及其上方组织的剂量与淋巴结引流区得受量有关。
A点最大剂量为DT70GY
宫颈碘试验：正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不能染色区说明该处上皮缺乏糖原，可为炎性或有其他病变区。在碘不着色区行活检，可提高诊断率。
全盆腔照射40-45GY后开始腔内照射（因为肠子安全剂量为45GY）

乳腺癌是来源于乳腺组织的恶性肿瘤，在妇女恶性肿瘤发病率中居第一位。男生是肺癌占第一位。
腋窝淋巴结分为三组：位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组；在胸小肌上、下缘之间的为第二组；胸小肌上缘上方的淋巴结为第三组，即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结。
酒窝征：当乳腺肿块侵润性生长累及乳腺悬韧带（cooper韧带）可导致肿块表面皮肤凹陷
月经后9-11天为最佳检查时间
保乳术后照射剂量为50GY
乳腺癌中内分泌治疗中他莫昔芬的用法是在患者化学治疗完成之后开始服用20mg/d，连服5年。
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