诊断性试验的研究与评价.ppt

疾病诊断证据疾病诊断证据的分析与评价的分析与评价第一节第一节评价诊断性评价诊断性试验的意义试验的意义诊断试验（诊断试验（Diagnostictest）概念概念指对疾病进行诊断的试验方法，它不仅包括各指对疾病进行诊断的试验方法，它不仅包括各种实验室检查，还包括各种影像学诊断，如种实验室检查，还包括各种影像学诊断，如X线诊断、线诊断、CT等。等。评价诊断试验的意义：评价诊断试验的意义：l有助于科学地选择诊断方法；有助于科学地选择诊断方法；l有助于正确地分析和评价诊断结果。有助于正确地分析和评价诊断结果。第二节第二节诊断性试验研究诊断性试验研究的方法与评价条件的方法与评价条件一、确定金标准一、确定金标准“金标准金标准”（Goldstandard）指当前为临床医师公认指当前为临床医师公认的诊断某种疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。的诊断某种疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。应用金标准可以正确区分应用金标准可以正确区分“有病有病”、“无病无病”；对诊断试验的评价必须有金标准为依据；对诊断试验的评价必须有金标准为依据；常用的金标准：常用的金标准：（1 1）病理组织学诊断：如肿瘤；病理组织学诊断：如肿瘤；（2 2）外科手术发现：如畸形或某些肿瘤；）外科手术发现：如畸形或某些肿瘤；（3 3）特殊影像造影：如冠状动脉造影诊断冠心病；）特殊影像造影：如冠状动脉造影诊断冠心病；（4 4）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临床专家）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿热的共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿热的JohesJohes标准；标准；（5 5）长期临床随访所获得的肯定诊断。）长期临床随访所获得的肯定诊断。二、选择研究对象二、选择研究对象1、病例组：、病例组：由金标准确诊的由金标准确诊的“有病有病”的患者组成。的患者组成。病例组应包括各种类型，如病程（早、中、晚期）病例组应包括各种类型，如病程（早、中、晚期），不同病情（轻、中、重），不同临床类型（典型、，不同病情（轻、中、重），不同临床类型（典型、不典型）及并发症（有、无并发症）等情况。不典型）及并发症（有、无并发症）等情况。2、非病人：、非病人：由金标准证实没有患目标疾病的由金标准证实没有患目标疾病的“无病无病”者所组成。者所组成。为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的其他疾病患者。其他疾病患者。三、比较诊断试验与金标准的结果三、比较诊断试验与金标准的结果1、将研究对象用两种诊断方法进行同步、盲法判定；、将研究对象用两种诊断方法进行同步、盲法判定；2、最后将资料收集整理后进行分析。最后将资料收集整理后进行分析。金标准金标准金标准金标准合合合合 计计计计有病有病有病有病无病无病无病无病诊断性诊断性诊断性诊断性试验试验试验试验+a a（真阳性）（真阳性）b b（假阳性）（假阳性）a+ba+bc c（假阴性）（假阴性）d d（真阴性）（真阴性）c+dc+d合合合合 计计计计 a+ca+c b+db+d N N N N四、样本大小的估算四、样本大小的估算按照估计总体率样本含量的方法，分别计算病按照估计总体率样本含量的方法，分别计算病人组及非病人组的样本含量。人组及非病人组的样本含量。所需已知条件：所需已知条件：（1 1）诊断试验的灵敏度）诊断试验的灵敏度P P1 1 （2 2）诊断试验的特异度诊断试验的特异度P P2 2 （3 3）允许误差允许误差 第三节第三节诊断性试验诊断性试验的评价指标的评价指标诊断试验的评价指标诊断试验的评价指标 真实性真实性标准标准1、科学性、科学性可靠性可靠性收益收益预测值预测值 2、实用性、实用性1、真实性（、真实性（Validity）灵敏度灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率又称真阳性率 指指实实际际有有病病者者中中，被被试试验验正正确确判判定定为为病病人人的的比例。比例。灵敏度：灵敏度：Sen=100%它反映该项试验正确检出病人的能力。它反映该项试验正确检出病人的能力。特异度特异度(Specificity)：又称真阴性率：又称真阴性率指实际无病者中，被该试验正确判定为非指实际无病者中，被该试验正确判定为非病人的比例。病人的比例。特异度：特异度：Spe100%它反映该项试验正确排除患某病的能力。它反映该项试验正确排除患某病的能力。准确度（准确度（accuracy）：又称符合率。）：又称符合率。指指诊诊断断性性试试验验检检测测为为真真阳阳性性和和真真阴阴性性在在总总受受检例数中的比例。检例数中的比例。准确度准确度Acc=100%其值越大，反映诊断试验检测结果越接近于其值越大，反映诊断试验检测结果越接近于真实情况。真实情况。假阳性率（假阳性率（falsepositive）：）：又称误诊率又称误诊率 指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。假阳性率假阳性率=100%其值越大，反映该项试验误诊者越多。其值越大，反映该项试验误诊者越多。特异度和误诊率互补。特异度和误诊率互补。假阴性率（假阴性率（falsenegative）：）：又称漏诊率又称漏诊率指有病者中，被该项试验错判为无病的比例。指有病者中，被该项试验错判为无病的比例。假阴性率假阴性率=100%其值越大，反映该项试验漏诊者越多。其值越大，反映该项试验漏诊者越多。灵敏度和漏诊率互补。灵敏度和漏诊率互补。2、可靠性（、可靠性（reliability）：）：即可重复性。即可重复性。指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。定程度。影响诊断试验可靠性的因素有：影响诊断试验可靠性的因素有：1、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异；、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异；2、观察者的变异；、观察者的变异；3、被观察者的变异。、被观察者的变异。2名眼科医生对100张眼底图象的诊断结果甲医生甲医生甲医生甲医生 合计合计合计合计轻或无轻或无轻或无轻或无视网膜视网膜视网膜视网膜病病病病中或重中或重中或重中或重度视网度视网度视网度视网膜病膜病膜病膜病乙医生乙医生乙医生乙医生轻或无视网膜病轻或无视网膜病轻或无视网膜病轻或无视网膜病46464646（a a a a）10101010（b b b b）56565656（r r r r1 1 1 1）中重度视网膜病中重度视网膜病中重度视网膜病中重度视网膜病12121212（c c c c）32323232（d d d d）44444444（r r r r2 2 2 2）合计合计合计合计58585858（c c c c1 1 1 1）42424242（c c c c2 2 2 2）100100100100（N N N N）KappaKappa分析：分析：考虑了机遇因素对一致性的影响考虑了机遇因素对一致性的影响 KappaKappa值值=实际一致性实际一致性/非机遇一致性非机遇一致性Kappa值值=55.14%3、诊断收益、诊断收益指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。（1）阳性预测值（）阳性预测值（positive predictive value）指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。阳性预测值阳性预测值=100%（2）阴性预测值（阴性预测值（negative predictive value）指试验结果阴性中，非患者的百分比。指试验结果阴性中，非患者的百分比。阴性预测值阴性预测值=100%预测值受两方面因素的影响：预测值受两方面因素的影响：1.诊断试验本身的特性（灵敏度、特异度）的诊断试验本身的特性（灵敏度、特异度）的影响。影响。2.受试人群患病率高低的影响。受试人群患病率高低的影响。当患病率不变时：灵敏度升高当患病率不变时：灵敏度升高阳性预测阳性预测值下降值下降当灵敏度、特异度不变时：患病率升高当灵敏度、特异度不变时：患病率升高阳性预测值升高阳性预测值升高4、实用性、实用性（1）灵敏度高、特异度高，重复性好；）灵敏度高、特异度高，重复性好；（2）可行性好）可行性好即简单、易行，易于操作者掌握；即简单、易行，易于操作者掌握；（3）能被受试者接受）能被受试者接受即无损伤、无痛苦、无副作用；即无损伤、无痛苦、无副作用；（4）价格便宜；）价格便宜；（5）出结果周期快。）出结果周期快。第四节第四节诊断性试验的诊断性试验的应用及临床意义应用及临床意义一、诊断试验指标的稳定性一、诊断试验指标的稳定性稳定的指标：稳定的指标：Sen、Spe不稳定的指标：不稳定的指标：+PV、-PV。预测值受两方面因素的影响：预测值受两方面因素的影响：1、受试人群患病率高低的影响。、受试人群患病率高低的影响。现患率现患率、阳预、阳预、阴预、阴预，反之亦然。反之亦然。如图如图15-1。2、诊断试验本身的特性（灵、特）的影响。、诊断试验本身的特性（灵、特）的影响。灵灵、特、特、阳预、阳预、阴预、阴预，反之亦然。，反之亦然。二、二、ROC曲线曲线1、含义、含义ROC曲线（曲线（ReceiverOperatorCharacteristicCurve）又称受试者工作特性曲线，在诊断性试验中，）又称受试者工作特性曲线，在诊断性试验中，主要用于正常值临界点的正确选择。主要用于正常值临界点的正确选择。2、制图方法、制图方法研究者假设一系列界值（截断值），在每个截断值研究者假设一系列界值（截断值），在每个截断值处，计算其灵敏度、特异度，然后以灵敏度（真阳性率）处，计算其灵敏度、特异度，然后以灵敏度（真阳性率）为纵座标、为纵座标、1 特异度（假阳性率）为横坐标作图，将各特异度（假阳性率）为横坐标作图，将各点联成曲线即为点联成曲线即为ROC曲线。曲线。如表如表15-9及图及图15-5。制图要求最少有五组连续分组的数据。制图要求最少有五组连续分组的数据。3、主要用途、主要用途（1）诊断界值的选择）诊断界值的选择ROC曲线中最靠近左上角的那一点即为最佳临界点，曲线中最靠近左上角的那一点即为最佳临界点，因为此点上灵敏度与特度都比较高，而假阳性与假阴性因为此点上灵敏度与特度都比较高，而假阳性与假阴性最少。最少。（2）比较两种以上诊断试验的诊断价值）比较两种以上诊断试验的诊断价值以便对诊断试验作出最佳选择。以便对诊断试验作出最佳选择。为提高诊断试验的灵或特，可采用多种试验方法为提高诊断试验的灵或特，可采用多种试验方法检查或重复一种检查方法，此种形式称为检查或重复一种检查方法，此种形式称为联合试验联合试验。全部为全部为+特特串联串联（serialtest）一项为一项为-灵灵序列试验序列试验一项为一项为+灵灵并联并联 （paralleltest）全部全部-特特平行试验平行试验三、多项试验的联合应用三、多项试验的联合应用试试试试 验验验验 结结结结 果果果果糖尿病病人糖尿病病人糖尿病病人糖尿病病人非糖尿病人非糖尿病人非糖尿病人非糖尿病人尿糖尿糖尿糖尿糖血糖血糖血糖血糖14141010333311111171172121353575997599合合合合计计计计19919976417641表表4-6联合试验诊断糖尿病的结果联合试验诊断糖尿病的结果举例：举例：试验结果试验结果试验结果试验结果病人病人病人病人非非非非病人病人病人病人14+33+11714+33+11710+11+2110+11+21353575997599合计合计合计合计19919976417641v并联试验：并联试验：灵敏度灵敏度=（14+33+117）/199100%=82.41%特异度特异度=7599/7641100%=99.45%试验结果试验结果试验结果试验结果病人病人病人病人非非非非病人病人病人病人117117212114+33+3514+33+3510+11+759910+11+7599合计合计合计合计19919976417641v串联试验：串联试验：灵敏度灵敏度=117/199100%=58.79%特异度特异度=（10+11+7599）/7641100%=99.73%第五节第五节诊断性试验诊断性试验证据的评估证据的评估1.是否与是否与“金标准金标准”进行同步盲法比较和评价；进行同步盲法比较和评价；2.研究对象的代表性、有效性；研究对象的代表性、有效性；最好能包括各型病例及易于混淆的病例。最好能包括各型病例及易于混淆的病例。3.是否采用了盲法是否采用了盲法4.试验的重复性试验的重复性5、正常值确定的方法是否合理、可靠、正常值确定的方法是否合理、可靠诊断界值水平对指标的影响诊断界值水平对指标的影响 （见下图）（见下图）界值界值 灵敏度灵敏度、特异度、特异度、漏诊率、漏诊率、误诊率、误诊率界值界值灵敏度灵敏度、特异度、特异度、漏诊率、漏诊率、误诊率、误诊率如何选择：如何选择：为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值；为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值；如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊，则应降如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊，则应降 低界值水平；低界值水平；一般情况下，可将界值定在误诊率漏诊率的位置上。一般情况下，可将界值定在误诊率漏诊率的位置上。6、是否是同类试验中最佳的诊断方法、是否是同类试验中最佳的诊断方法7、试验的具体操作与结果判断是否明确、试验的具体操作与结果判断是否明确8、实用性评价、实用性评价可行性、价格、是否能被接受。可行性、价格、是否能被接受。