ARDS机械通气.ppt

ARDS机械通气哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科曹延会ARDS定义急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS 定义的变迁319671967AshbaughAshbaugh 等首次提出等首次提出ARDSARDS定义定义19941994AECCAECC ARDSARDS定义定义20052005Delphi ARDSDelphi ARDS定义定义20122012Berlin ARDSBerlin ARDS定义定义1967年ARDS定义严重呼吸困难、呼吸急促严重呼吸困难、呼吸急促;顽固性低氧血症，吸氧不能纠正顽固性低氧血症，吸氧不能纠正;肺顺应性下降肺顺应性下降;胸片示弥漫性肺泡浸润影胸片示弥漫性肺泡浸润影;尸尸检检时时肺肺部部充充血血、不不张张，间间质质及及肺肺泡泡出出血血及及水水肿肿，肺透明膜形成。肺透明膜形成。无确切数值，临床难以诊断无确切数值，临床难以诊断41994年AECC的ARDS定义急性发作的低氧血症急性发作的低氧血症;氧氧合合指指数数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）200mmHg200mmHg，与与PEEPPEEP水水平平无无关关;胸片后前位示双肺的浸润性病变胸片后前位示双肺的浸润性病变;肺动脉嵌楔压肺动脉嵌楔压18mmHg18mmHg，没有左房高压的表现没有左房高压的表现;ALIALI：氧氧合合指指数数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）300mmHg300mmHg，与与PEEP PEEP 水平无关。水平无关。被广泛接受被广泛接受5AECC-ARDS定义的局限性缺乏缺乏“急性急性”的具体界定；的具体界定；容易混淆容易混淆ALIALI和和ARDSARDS的概念；的概念；PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2可可因因吸吸氧氧浓浓度度的的不不同同和和呼呼吸吸机机参参数数的的变变化化而而变变化化，特别是特别是PEEPPEEP。常与常与实际实际不一致；不一致；阅阅片片者者（临临床床医医师师，放放射射医医师师）对对浸浸润润性性病病变变的的理理解解可可能能不一致不一致；ARDSARDS患患者者可可因因高高胸胸膜膜腔腔内内压压或或快快速速的的液液体体复复苏苏而而使使PAWPPAWP增增加加；PAWPPAWP和和左左心心房房高高压压的的评评价价在在不不同同观观察察者者之之间间缺缺乏乏一一致致性；性；定定义义中没有列入危中没有列入危险险因素。因素。62005年Delphi的ARDS定义1.1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素；高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素；2.2.急性起病：发病时间急性起病：发病时间7222个区间；个区间；5.5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断）（可通过肺动脉导管或超声判断）6.6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH50ml/cmH2 2O O （镇静状态，（镇静状态，VtVt 8ml/kg 8ml/kg，PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O）不利于早期发现不利于早期发现P/F 200-300P/F 200-300的的ALIALI患者患者72012年柏林的ARDS定义ARDSARDS是是一一种种与与暴暴露露于于危危险险因因素素有有关关的的急急性性弥弥漫漫性性肺损伤。肺损伤。特特点点是是由由于于肺肺部部炎炎症症导导致致肺肺血血管管的的通通透透性性增增加加和和含气肺组织的减少。含气肺组织的减少。这这一一临临床床综综合合征征的的明明显显特特征征是是低低氧氧血血症症和和双双肺肺的的透透光光度度减减低低。并并伴伴有有一一系系列列生生理理机机能能的的紊紊乱乱，包包括括：混混合合肺肺静静脉脉血血增增多多，生生理理死死腔腔增增多多，呼呼吸吸系系统顺应性下降。统顺应性下降。形形态态学学最最明明显显的的特特征征是是在在急急性性期期肺肺水水肿肿，炎炎性性变变化，肺透明膜形成和肺泡出血。化，肺透明膜形成和肺泡出血。82012年柏林的ARDS定义危险因素危险因素肺炎肺炎肺外脓毒症肺外脓毒症胃内容物的吸入胃内容物的吸入大面积创伤大面积创伤肺挫裂伤肺挫裂伤胰腺炎胰腺炎吸入引起的损伤吸入引起的损伤严重烧伤严重烧伤非心源性休克非心源性休克药物过量药物过量大量输液或输液相关的大量输液或输液相关的急性肺损伤急性肺损伤肺血管炎肺血管炎溺水溺水92012年柏林的ARDS定义10时时 程程临临床床发发病或呼吸症状新病或呼吸症状新发发或加重后或加重后1周内周内胸部影像胸部影像学学a双肺透光度减弱双肺透光度减弱不能完全用渗出、小叶不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或肺塌陷或结节结节解解释释水水肿肿原因原因呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超负负荷来完全解荷来完全解释释。如果。如果不存在危不存在危险险因素，因素，则则需要需要进进行客行客观评观评估估(如超声心如超声心动图动图)以以排除流体静力型水排除流体静力型水肿肿。氧合氧合b轻轻度度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg且且PEEP或或CPAP5 cmH2OC中度中度100mmHg400（at FIO2 100%）或）或 PaO2+PaCO2 400PaO2/FiO2 降低降低5%CT46肺复张的影响因素肺复张的方法肺复张的方法(手段手段,压力压力,时间时间,次数次数)原原发发病病(pul(pul vs vs non-pul)non-pul)与与病病理理特特征征：肺肺外外源源性性ARDSARDS优于肺源性优于肺源性ARDSARDSARDSARDS病程：早期优于晚期病程：早期优于晚期肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀(VILI)(VILI)与循环干扰与循环干扰47PEEP的选择PEEP对ARDS肺组织的影响48PEEP的选择ARDS最佳最佳PEEP：能：能防止肺泡塌陷的最低防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP的选择方法目前仍存在争议。的选择方法目前仍存在争议。荟荟萃萃分分析析显显示示：PEEP12cmHPEEP12cmH2 2O O、尤尤其其是是16cmH16cmH2 2O O时时明显改善生存率。明显改善生存率。49PEEP的选择以静态以静态P-VP-V曲线曲线低位转折点压力低位转折点压力+2cmH+2cmH2 2O O作为作为PEEPPEEP，结果与常规通气相比，结果与常规通气相比ARDSARDS患者的病死率明显降患者的病死率明显降低。低。但静态但静态P-VP-V曲线的描记曲线的描记有特殊要求有特殊要求。50PEEP的选择的选择等于或稍高于等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或或1015cmH2O)PEEP的选择肺复张之后最初将肺复张之后最初将PEEPPEEP设置为设置为1010 cmH cmH2 2O O然后将然后将FiOFiO2 2减小到最低水平，维持减小到最低水平，维持SpOSpO2 2 90 90 95%95%每每20203030分钟降低分钟降低PEEP 2 cmHPEEP 2 cmH2 2O O，直至患者，直至患者SpOSpO2 2下降下降氧合下降前的氧合下降前的PEEPPEEP水平水平防止大部分肺泡塌陷的防止大部分肺泡塌陷的PEEPPEEP一一旦旦确确认认,则则需需重重复复肺肺复复张张操操作作,然然后后把把PEEPPEEP和和FiOFiO2 2重重新新设置在上述水平设置在上述水平对于多数对于多数ARDSARDS患者患者,PEEP,PEEP介于介于8 8 1515 cmH cmH2 2O O之间之间52PEEP的选择将将PEEP从不必要的高水平逐渐降低，不要将从不必要的高水平逐渐降低，不要将PEEP由低水平增加到高水平。由低水平增加到高水平。降低降低PEEP之前应当首先降低之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌以避免肺泡塌陷陷一般情况下，一般情况下，FiO2应当减低到应当减低到49分分的的患患者者可可降降低低病病死率。死率。推推荐荐意意见见：常常规规机机械械通通气气治治疗疗无无效效的的重重度度ARDS患者，患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。69俯卧位通气改善胸膜腔压力梯度改善顺应性胸壁促进分泌物的清除70ClosingClosingpressurepressureClosing Closing pressurepressure俯卧位通气实施困难71镇静选择合合理理的的镇镇静静需需要要预预设设镇镇静静方方案案，包包括括镇镇痛痛实实施施、镇静药物选择、镇静评分、镇静目标等；镇静药物选择、镇静评分、镇静目标等；维维持持浅浅镇镇静静水水平平能能够够改改善善机机械械通通气气患患者者的的临临床床结结局（如缩短机械通气时间和局（如缩短机械通气时间和ICUICU滞留时间）；滞留时间）；必必要要时时可可以以实实行行深深镇镇静静方方案案，如如重重度度ARDS、严严重缺氧、实施重缺氧、实施特殊的通气模式或治疗时。特殊的通气模式或治疗时。ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。患者应尽量避免使用肌松药物。721.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit.Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.总结ARDS的治疗流程7373 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中水平 PEEP损伤程度损伤程度高水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气俯卧位通气体外清除CO2体外膜肺干干预预强强度度PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数小结小结ARDS是一种以是一种以急性低氧呼吸衰竭急性低氧呼吸衰竭为特征的为特征的窘迫综合症窘迫综合症肺源性肺源性因素和因素和肺外源性肺外源性因素因素毛细血管渗漏毛细血管渗漏、炎症反应、间质水肿、增、炎症反应、间质水肿、增生、纤维化、肺泡损伤生、纤维化、肺泡损伤FRC减少、肺顺应性降低、减少、肺顺应性降低、肺泡陷闭肺泡陷闭无创通气、有创通气（无创通气、有创通气（肺保护通气策略肺保护通气策略）谢 谢