导管相关性血流感染.pptx

导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染状况导管相关性血流感染状况在美国在美国:vCRBSICRBSI院内最常见得感染之一院内最常见得感染之一(1020%)(1020%),ICUICU病人有病人有10%10%经历经历CRBSICRBSI,发生率发生率5 5例次例次/1000/1000天天(2 2、530/1000530/1000中心导管天中心导管天)v估计有估计有1010万万4040万例导管相关性血流感染万例导管相关性血流感染v一项调查分析结果显示一项调查分析结果显示:25732573例例CRBSICRBSI得病死率为得病死率为14%14%,归因分析归因分析CRBSI CRBSI 得死亡率为得死亡率为19%19%;金黄色葡萄球菌引起得金黄色葡萄球菌引起得CRBSICRBSI病死率为病死率为8 8、2%2%,显著显著高于其它细菌引起者高于其它细菌引起者;凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(CoNSCoNS)引起得引起得CRBSICRBSI病死率为病死率为0 0、7%7%,显著低于其它细菌引起者显著低于其它细菌引起者;2011 2011年年WHOWHO估计估计,中低收入国家中低收入国家(包括中国包括中国)v显著增加治疗费用显著增加治疗费用:大约大约$40000/$40000/生还者生还者v显著增加住院时间显著增加住院时间:414414天天v显著增加患者病死率显著增加患者病死率:增加增加3 34 4倍倍导管相关性血流感染得后果导管相关性血流感染得后果导管相关性血流感染的定义导管相关性血流感染的定义1导管相关性血流感染的诊断导管相关性血流感染的诊断2预防导管相关性血流感染的套餐行动预防导管相关性血流感染的套餐行动4导管相关性血流感染的治疗导管相关性血流感染的治疗5导管相关性血流感染的危险因素导管相关性血流感染的危险因素3导管相关性血流感染定义导管相关性血流感染定义 导管相关性血流感染导管相关性血流感染(Catheter Related BloodStream Infection)指带有血管内指带有血管内导管导管或者拔除血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内得患者小时内得患者 出现出现菌血症菌血症或真菌血症或真菌血症,并伴有发热并伴有发热(3838)、寒颤或低血、寒颤或低血压等感染表现压等感染表现,除血管导管外没有其她明确得感染源。除血管导管外没有其她明确得感染源。实验室微生物学检查显示实验室微生物学检查显示:外周静脉外周静脉血培养血培养细菌或真菌阳细菌或真菌阳性性;或者从导管段与外周血培养出相同种类、相同药敏结或者从导管段与外周血培养出相同种类、相同药敏结果得致病菌。果得致病菌。关于血培养得正确观念关于血培养得正确观念接种血液数量接种血液数量 1 1、血液量就是使血培养得到最血液量就是使血培养得到最佳灵敏度得唯一最重要得因素佳灵敏度得唯一最重要得因素 2 2、对于大多数对于大多数2 2份血培养瓶份血培养瓶,每每份应至少为份应至少为10ml10ml血液血液,最好为最好为20ml20ml血液血液,分注在两个血培养瓶分注在两个血培养瓶内。内。2 2份血培养份血培养(4 4个血培养瓶个血培养瓶)应至少接种应至少接种20ml20ml血液血液,最好为最好为40ml40ml血液血液导管相关性血流感染得诊断导管相关性血流感染得诊断临床诊断标准临床诊断标准(符合下列情况之一符合下列情况之一)v静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑v沿导管得皮下走行部位出现疼痛性红斑沿导管得皮下走行部位出现疼痛性红斑(除外理化因素所除外理化因素所致致)v经血管介入性操作经血管介入性操作,发烧体温大于发烧体温大于3838,寒战或低血压寒战或低血压,无无其她原因可解释其她原因可解释大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点导管相关性血流感染得诊断导管相关性血流感染得诊断实验室诊断实验室诊断(保留导管保留导管)一般情况取两份血一般情况取两份血,一套来自外周静脉一套来自外周静脉,另一套来自导管内另一套来自导管内,两份血源得采血时间应接近且同时送检两份血源得采血时间应接近且同时送检导管导管外周静脉外周静脉 条条 件件 结果判断结果判断+CRBSI CRBSI+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120120分钟或者导管细菌分钟或者导管细菌浓度较外周高浓度较外周高5 5倍倍 CRBSI CRBSI -+培养为金葡菌或念珠菌属培养为金葡菌或念珠菌属,并缺乏并缺乏其她感染得证据则提示可能为其她感染得证据则提示可能为CRBSICRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSICRBSI导管相关性血流感染得诊断导管相关性血流感染得诊断 实验室诊断实验室诊断(不保留导管不保留导管)从独立外周静脉采两套血从独立外周静脉采两套血,同时在无菌状态下取出导管同时在无菌状态下取出导管,剪下剪下导管尖端导管尖端5cm5cm或近心端或近心端,送细菌室培养送细菌室培养导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉1 1外周静脉外周静脉2 2结果判断结果判断+/-+/-CRBSICRBSI-+/-+/-培养为金葡菌或念培养为金葡菌或念珠菌属珠菌属,并缺乏其并缺乏其她感染得证据则提她感染得证据则提示可能为示可能为CRBSICRBSI+-导管定植菌或污染导管定植菌或污染菌菌-非非CRBSICRBSIpany Logo 导管相关血流感染危险因素导管相关血流感染危险因素(外在因素外在因素)导管留置时间导管留置时间敷料的选择敷料的选择导管留置部位导管留置部位医护人员因素医护人员因素静脉高营养治疗静脉高营养治疗导管的选择导管的选择外在因素外在因素pany Logo 导管相关血流感染危险因素导管相关血流感染危险因素(内在因素内在因素)原发疾病原发疾病的严重度的严重度年龄年龄自身免自身免疫功能疫功能营养状态营养状态合并糖合并糖尿病尿病内在因素内在因素原发疾病原发疾病的严重度的严重度年龄自身免自身免疫功能疫功能营养状态营养状态合并糖合并糖尿病尿病内在因素内在因素pany Logo 预防导管相关性血流感染得套餐行动预防导管相关性血流感染得套餐行动置管后的预防置管后的预防置管前的预防置管前的预防最大化无菌屏障最大化无菌屏障手卫生手卫生医护人员的培训医护人员的培训健康教育健康教育pany Logo 手卫生手卫生-最佳得临床实践最佳得临床实践pany Logo 手卫生手卫生-最佳得临床实践最佳得临床实践容易产生遗漏手掌手背pany Logo 手卫生手卫生-最佳得临床实践最佳得临床实践pany Logov 临床实验证实临床实验证实,有效得手卫生能够有效得手卫生能够 显著降低耐药菌得影响显著降低耐药菌得影响,尤其对于耐药金黄色尤其对于耐药金黄色葡萄球菌得影响葡萄球菌得影响v在接触插管部位前后及插入、重置、触碰在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时时,均应严格执行手卫生程序。在对插管部位均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后进行消毒处理后,不应该触摸该部位不应该触摸该部位v更换导管操作时更换导管操作时,在接触新得导管前在接触新得导管前,应更应更换无菌手套换无菌手套 手卫生手卫生-最佳得临床实践最佳得临床实践v在进行置管与血管内导管护理时应持续无菌操作在进行置管与血管内导管护理时应持续无菌操作v进行外周血管内导管置管时进行外周血管内导管置管时,如进行皮肤消毒之后未接触如进行皮肤消毒之后未接触置管部位置管部位,可戴清洁手套可戴清洁手套,无须戴无菌手套无须戴无菌手套v置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套v当使用导丝更换导管时当使用导丝更换导管时,在接触新导管前须更换新得无菌在接触新导管前须更换新得无菌手套手套v更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可 手卫生手卫生-最佳得临床实践最佳得临床实践pany Logo最大化无菌屏障最大化无菌屏障 在放置在放置CVCCVC、PICCPICC或更换导丝时或更换导丝时,应进行最高级别防护应进行最高级别防护,包括佩戴帽子、口罩或无菌手套包括佩戴帽子、口罩或无菌手套,穿无菌手术衣穿无菌手术衣,对患者对患者全身铺无菌单。全身铺无菌单。pany LogoCRBSICRBSI得置管前预防得置管前预防v插管部位皮肤得准备插管部位皮肤得准备v插管部位得选择插管部位得选择v插管方法得选择插管方法得选择v穿刺套装得选择穿刺套装得选择pany Logo插管部位皮肤准备插管部位皮肤准备v在进行周围静脉置管前在进行周围静脉置管前,使用杀菌剂使用杀菌剂(如如70%70%酒精、碘酒或酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等葡萄糖酸洗必泰等)进行皮肤消毒。进行皮肤消毒。v在进行中心静脉置管、周围动脉置管与更换敷料前在进行中心静脉置管、周围动脉置管与更换敷料前,应用应用00、5%5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰,则则可选用碘剂或可选用碘剂或70%70%酒精。酒精。v使用消毒剂后使用消毒剂后,应充分干燥后才行操作。应充分干燥后才行操作。pany Logo插管部位得选择插管部位得选择外周及中心导管外周及中心导管v成人应该选择上肢部位进行插管成人应该选择上肢部位进行插管v儿童上肢、下肢或头皮儿童上肢、下肢或头皮(新生儿或婴儿新生儿或婴儿)部位均可部位均可v当治疗持续时间超过当治疗持续时间超过6 6天时天时,应使用中心导管或经应使用中心导管或经外周中心静脉导管外周中心静脉导管(PICCPICC)pany Logo中心静脉导管中心静脉导管v 对于成人对于成人,应避免选用股静脉应避免选用股静脉 感染风险感染风险:股静脉股静脉颈内静脉锁颈内静脉锁锁骨下静脉锁骨下静脉v当对成人放置非轨道式当对成人放置非轨道式CVCCVC时时,应选择锁骨下静脉而非颈静应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉脉或股静脉v血液透析或终末期肾病患者血液透析或终末期肾病患者,应避免选择锁骨下静脉应避免选择锁骨下静脉v须接受透析得慢性肾功能不全患者须接受透析得慢性肾功能不全患者,应采用造瘘等方式而应采用造瘘等方式而非放置非放置CVC CVC v插管部位应尽可能远离开放伤口插管部位应尽可能远离开放伤口插管部位得选择插管部位得选择锁骨下静脉、颈静脉与股静脉锁骨下静脉、颈静脉与股静脉3 3种不同插管部位导管种不同插管部位导管相关感染、血栓与机械并发症发生率得差别相关感染、血栓与机械并发症发生率得差别v导管相关感染并发症导管相关感染并发症:与锁骨下静脉组比较与锁骨下静脉组比较,股静脉股静脉组总得感染并发症就是其组总得感染并发症就是其4 4、5757倍倍v减少感染与血栓并发症风险得角度来瞧减少感染与血栓并发症风险得角度来瞧,非隧道中非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉央导管插管应尽可能避免选择股静脉,因为股静脉相因为股静脉相关感染与血栓并发症得风险均远远高于锁骨下静脉。关感染与血栓并发症得风险均远远高于锁骨下静脉。v有可能有可能,应尽可能选用单腔中央导管应尽可能选用单腔中央导管,否则应密切关否则应密切关注导管相关感染得发生注导管相关感染得发生插管部位得选择插管部位得选择pany Logo插管方法得选择插管方法得选择v使用超声引导进行中心静脉置管使用超声引导进行中心静脉置管(如果技术允许如果技术允许),),以减少以减少反复插管试探次数与机械损伤并发症。超声引导技术仅供反复插管试探次数与机械损伤并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训得人员使用。接受过全面培训得人员使用。v当无菌技术不能得到保证情况下当无菌技术不能得到保证情况下(如急诊放置导管如急诊放置导管),),应尽应尽快更换导管快更换导管,即即4848小时内。小时内。pany LogoCRBSICRBSI得置管后预防得置管后预防v穿刺点得观察穿刺点得观察v插管部位敷料应用插管部位敷料应用v导管维护导管维护v导管接头得消毒导管接头得消毒v导管冲洗导管冲洗pany Logov使用无菌纱布或无菌得透明、使用无菌纱布或无菌得透明、半透明敷料覆盖插管部位半透明敷料覆盖插管部位v若患者易出汗或插管部位有血若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出液或组织液渗出,应选用纱布覆应选用纱布覆盖盖,直至本问题解决直至本问题解决v当敷料潮湿、松弛或明显污染当敷料潮湿、松弛或明显污染时时,应及时更换应及时更换v对于短期对于短期CVCCVC置管部位置管部位,每每3 3天更天更换纱布敷料换纱布敷料插管部位敷料应用插管部位敷料应用pany Logov对于使用透明敷料得短期对于使用透明敷料得短期CVCCVC置管置管,至少应该每至少应该每7 7天更换敷天更换敷料。除非就是患儿料。除非就是患儿,因为移动导管得风险可能大于替换敷因为移动导管得风险可能大于替换敷料得收益。料得收益。v更换敷料时更换敷料时,肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有触痛、不明原因发热或其她表现提示局部或血流感患者有触痛、不明原因发热或其她表现提示局部或血流感染染,应在彻底检查置管部位后更换敷料。应在彻底检查置管部位后更换敷料。插管部位敷料应用插管部位敷料应用v 外周留置针外周留置针 成人成人3-53-5天更换一次天更换一次,儿童有临床指征时更换儿童有临床指征时更换v CVC,PICC,CVC,PICC,及透析导管及透析导管 不常规更换导管不常规更换导管,有临床指征时更换有临床指征时更换v动脉导管与压力传感器动脉导管与压力传感器不常规更换动脉导管不常规更换动脉导管v输注血液及血液制品或脂肪乳得患者输注血液及血液制品或脂肪乳得患者,应在开始输应在开始输注注2424小时内更换输液管小时内更换输液管v根据制造厂得建议根据制造厂得建议,输注异丙酚时应每输注异丙酚时应每6 6或或1212小时小时更换输液瓶时更换输液管更换输液瓶时更换输液管导管维护导管维护用力擦拭输液接头！用力擦拭输液接头！导管接头得消毒导管接头得消毒v使用无针连接系统接入静脉输液管使用无针连接系统接入静脉输液管v使用无针连接系统时使用无针连接系统时,分隔膜式输液接头分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头要优于机械阀输液接头,因为机械阀接头因为机械阀接头可增加感染风险。可增加感染风险。pany Logo导管接头得消毒导管接头得消毒pany Logo导管接头得消毒导管接头得消毒pany Logo 导管功能评估导管功能评估冲管冲管封管封管A-AssessA-AssessC-ClearC-ClearL-LockL-Lock A-C-L A-C-L导管冲洗最佳实践标准导管冲洗最佳实践标准导管冲洗导管冲洗 v抽回血抽回血-每次输液治疗前应检测导管得回血情况每次输液治疗前应检测导管得回血情况穿刺期间穿刺期间-评估短外周导管就是否已被恰当放置评估短外周导管就是否已被恰当放置留置期间留置期间-评估留置导管得开放情况评估留置导管得开放情况无回血则说明导管功能丧失无回血则说明导管功能丧失v观察输液速度观察输液速度v冲、封管就是否困难冲、封管就是否困难导管功能得评估导管功能得评估pany Logo湍流湍流层流层流推一下停一下推一下停一下,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡,加强冲管效加强冲管效果果冲管方法冲管方法pany Logov冲管装置得选择冲管装置得选择一次性预冲式导管冲洗器pany Logo方法方法1 1(普通肝素帽普通肝素帽)推封管液至剩余推封管液至剩余0 0、5ml5ml,边推注药液边退针得方法拔出边推注药液边退针得方法拔出注射器得针头注射器得针头方法方法2 2(无针接头无针接头)推封管液至剩余推封管液至剩余0 0、5ml5ml夹输液夹夹输液夹:一手持小夹子一手持小夹子,一手一手快速将延长管快速将延长管(拿捏输液接头拿捏输液接头一端一端)推至输液夹底部推至输液夹底部 。封管方法封管方法正压封管正压封管pany Logo夹闭导管夹闭导管v维持导管腔内得正压效果维持导管腔内得正压效果,预预防血液回流至管腔防血液回流至管腔v断开或者置换输液器、延长管、断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等附加装置、无针接头等pany Logo宜采用专业护理包宜采用专业护理包 pany Logo医护人员得培训医护人员得培训v教育医护人员明确血管内导管得应用指征、置入与维护导管得正确操教育医护人员明确血管内导管得应用指征、置入与维护导管得正确操作、以及血管内导管相关感染得正确预防措施。作、以及血管内导管相关感染得正确预防措施。v对进行血管内导管置管与维护得全体人员进行定期得知识与依从性评对进行血管内导管置管与维护得全体人员进行定期得知识与依从性评估。估。v仅指定经过培训且有能力进行外周与中心血管内置管与维护得人员从仅指定经过培训且有能力进行外周与中心血管内置管与维护得人员从事本操作。事本操作。v确保重确保重ICUICU具有适当得护理人员水平。观察性研究表明具有适当得护理人员水平。观察性研究表明,在护士对患者在护士对患者得得CVCCVC进行管理得进行管理得ICUICU,较高比例得较高比例得“非专科护士非专科护士”或较高得病人或较高得病人/护士护士比与比与ICUICU得得CRBSICRBSI相关相关 。pany Logo健康教育健康教育 加强对患者得健康教育得力度加强对患者得健康教育得力度pany Logo导管相关性血流感染得治疗导管相关性血流感染得治疗在决定CRBSI得治疗时,就是否需要拔管就是最重要得决策。不拔管由低毒力病原菌引起的无并发症CRBSI常不引起深部感染，对抗菌药物有效者 拔管 由中、高毒力病原菌引起CRBSI及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管相关性并发症者拔管决定导管相关性血流感染得治疗导管相关性血流感染得治疗CRBSI得抗菌治疗v经验治疗经验治疗:尽可能覆盖可疑致病菌降阶梯治疗尽可能覆盖可疑致病菌降阶梯治疗v疗程疗程:抗菌素反应好抗菌素反应好,无并发症者无并发症者10-1410-14天天;导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎 、脓栓者抗菌药物维持、脓栓者抗菌药物维持4-64-6周周;合并骨髓炎者需合并骨髓炎者需6-86-8周。周。展望展望v医务人员得合理操作医务人员得合理操作:多个指南指出多个指南指出,监控与预防就是今后监控与预防就是今后研究得重点与努力方向。研究得重点与努力方向。v导管本身导管本身:虽然有些临床证据显示防污染抗定植导管能降虽然有些临床证据显示防污染抗定植导管能降低低CRBSICRBSI得感染率得感染率,但其就是否常规应用于临床尚无定论。但其就是否常规应用于临床尚无定论。练习题练习题1 1、导管相关血流感染得定义导管相关血流感染得定义()()A A 带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管48h48h内得患者出现菌血症或真菌血症内得患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热并伴发热(3838、55)、寒战或者低血压等表现、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其她明确除血管导管外没有其她明确得感染源得感染源 B B 带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管48h48h内得患者出现菌血症或真菌血症内得患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热并伴发热(3838)、寒战或者低血压等表现、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其她明确得感除血管导管外没有其她明确得感染源染源 C C 带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管24h24h内得患者出现菌血症或真菌血症内得患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热并伴发热(3838)、寒战或者低血压等表现、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其她明确得感除血管导管外没有其她明确得感染源染源 D D 带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管24h24h内得患者出现菌血症或真菌血症内得患者出现菌血症或真菌血症,并伴发热并伴发热(3838、55)、寒战或者低血压等表现、寒战或者低血压等表现,除血管导管外没有其她明确除血管导管外没有其她明确得感染源得感染源2 2、为预防中心静脉导管引起得相关感染为预防中心静脉导管引起得相关感染,哪项措施不正确哪项措施不正确()A A置管部位铺大无菌单置管部位铺大无菌单,严格无菌操作严格无菌操作 B B置管人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣置管人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣 C C成人中心静脉置管时应首选颈静脉成人中心静脉置管时应首选颈静脉,尽量避免使用颈静脉与股静脉尽量避免使用颈静脉与股静脉 D D置管过程中手套污染或破损应当立即更换置管过程中手套污染或破损应当立即更换