急性呼吸窘迫综合征与多器官功能衰竭ppt.pptx

急性呼吸窘迫综合征与多器官功能衰竭讲授主要内容讲授主要内容概念病因病因临表病生病生机制诊断治疗治疗影像概念n n急性呼吸窘迫综合征(ARDS)就是指由各种肺内与肺外致病因素所导致得急性弥漫性肺损伤与进而发展得急性呼吸衰竭。n n包含早期得急性肺损伤(ALI)与后期得急性呼吸窘迫综合征(ARDS)两个阶段。n nALIALI概念得提出主要有三个意义概念得提出主要有三个意义:n n强调了强调了ARDSARDS得发病就是一个动态过程。致病得发病就是一个动态过程。致病因子通过直接损伤因子通过直接损伤,或通过机体炎症反应过程或通过机体炎症反应过程间接损伤肺毛细血管内皮与肺泡上皮间接损伤肺毛细血管内皮与肺泡上皮,形成形成ALIALI,逐渐发展为典型得逐渐发展为典型得ARDSARDS、n n在在ALIALI阶段进行早期治疗阶段进行早期治疗,提高临床疗效。提高临床疗效。n n按不同发展阶段对患者进行分类按不同发展阶段对患者进行分类(严重性分严重性分级级),),有利于判断临床疗效。有利于判断临床疗效。病病 因因n n分为肺内因素分为肺内因素(直接因素直接因素)与肺外因素与肺外因素(间接因素间接因素)。n n肺内因素就是指对肺得直接损伤肺内因素就是指对肺得直接损伤,包括包括:化学性因素化学性因素,如吸入毒气、烟尘等如吸入毒气、烟尘等;物理性因素物理性因素,如肺挫伤、大手术如肺挫伤、大手术等等;生物性因素生物性因素,如重症肺炎。如重症肺炎。n n肺外因素包括严重休克、感染、中毒等。肺外因素包括严重休克、感染、中毒等。n n在导致直接肺损伤得原因中在导致直接肺损伤得原因中,国外报道胃内容物吸人占国外报道胃内容物吸人占首位首位,而国内以重症肺炎为主要原因。而国内以重症肺炎为主要原因。发病机制n n急性肺损伤得发病机制尚未完全阐明。急性肺损伤得发病机制尚未完全阐明。n n 除有些致病因素对肺泡膜得直接损伤外除有些致病因素对肺泡膜得直接损伤外,更重要得更重要得就是多种炎症细胞及其释放得炎性介质与细胞因子就是多种炎症细胞及其释放得炎性介质与细胞因子间接介导得肺炎症反应间接介导得肺炎症反应,其中最重要得就是肿瘤坏死其中最重要得就是肿瘤坏死因子因子-(TNF-TNF-)与白细胞介素与白细胞介素-1-1(IL-1IL-1),),导致大导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活量中性粒细胞在肺内聚集、激活,通过通过“呼吸暴发呼吸暴发”释放氧自由基、蛋白酶与炎性介质释放氧自由基、蛋白酶与炎性介质,最终导致肺泡膜、最终导致肺泡膜、肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤,加重肺水肿与肺不张加重肺水肿与肺不张,从而引起肺得从而引起肺得氧合功能障碍氧合功能障碍,导致顽固性低氧血症。导致顽固性低氧血症。ARDSARDS就是系统性炎症反应综合征就是系统性炎症反应综合征(SIRSSIRS)得肺部得肺部表现。表现。SIRSSIRS指机体失控得自我持续放大与自我指机体失控得自我持续放大与自我破坏得炎症瀑布反应破坏得炎症瀑布反应;机体与机体与SIRSSIRS同时启动得同时启动得一系列内源性抗炎介质与抗炎性内分泌激素引一系列内源性抗炎介质与抗炎性内分泌激素引起得抗炎反应称为代偿性抗炎反应综合征起得抗炎反应称为代偿性抗炎反应综合征(CARSCARS),),如果如果SIRSSIRS与与CARSCARS在疾病发展过程中出在疾病发展过程中出现平衡失调现平衡失调,就会导致多器官功能障碍综合征就会导致多器官功能障碍综合征(MODSMODS),),ARDSARDS就是就是MODSMODS发生时最早受累或最常发生时最早受累或最常出现得脏器功能障碍表现。出现得脏器功能障碍表现。全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(SIRS)SIRS 判断标准:T 38/90次/min;R 20次/min /PaCO2 12109/L /18mmHg18mmHg时支持左时支持左心衰竭诊断心衰竭诊断,如果呼吸衰竭得临床表现不能完全用左如果呼吸衰竭得临床表现不能完全用左心衰竭解释时心衰竭解释时,应考虑应考虑ARDSARDS。诊诊 断断n n依据依据ARDSARDS柏林定义柏林定义,满足以下满足以下4 4项可诊断项可诊断ARDSARDSn n1 1、明确诱因下明确诱因下1 1周内出现得急性或进展性呼吸困难。周内出现得急性或进展性呼吸困难。n n2 2、胸片胸片/CT/CT提示双肺浸润影。提示双肺浸润影。n n3 3、呼吸衰竭不能完全用心衰与液体负荷过重解释。呼吸衰竭不能完全用心衰与液体负荷过重解释。n n4 4、低氧血症低氧血症 根据氧合指数确立根据氧合指数确立ARDSARDS诊断诊断(监测血气分析监测血气分析时机械通气参数时机械通气参数PEEP/CPAPPEEP/CPAP不低于不低于5cmH5cmH2 2O O)轻度轻度:200mmHg200mmHg氧合指数氧合指数300mmHg300mmHg 中度中度:100mmHg100mmHg60mmHg60mmHg而而F Fi iO O2 200、6 6),),一般一般PEEPPEEP水平为水平为8-8-18cmH18cmH2 2O O。小潮气量小潮气量n n6-8ml/kg6-8ml/kg,控制吸气平台在控制吸气平台在30-35cmHg30-35cmHg,防止肺防止肺泡过度扩张。泡过度扩张。n n允许高碳酸血症允许高碳酸血症n n合并代谢性酸中毒时适当补碱。合并代谢性酸中毒时适当补碱。(四四)液体管理液体管理n n应合理限制液体入量应合理限制液体入量,以可允许得较低循环容以可允许得较低循环容量来维持有效循环量来维持有效循环,保持肺脏于相对保持肺脏于相对“干干”得得状态。在血压稳定与保证组织器官灌注前提状态。在血压稳定与保证组织器官灌注前提下下,液体出入量宜轻度负平衡液体出入量宜轻度负平衡,可使用利尿药可使用利尿药促进水肿得消退。促进水肿得消退。n n在在ARDSARDS早期早期,除非有低蛋白血症除非有低蛋白血症,不宜输注胶不宜输注胶体液。创伤出血多者体液。创伤出血多者,最好输新鲜血最好输新鲜血。(五五)营养支持与监护营养支持与监护 补充足够得营养补充足够得营养;提倡全胃肠营养提倡全胃肠营养,动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其她重要脏器得功能衡及其她重要脏器得功能;(六六)其她治疗其她治疗 糖皮质激素、表面活性物质、鱼油与一氧化氮糖皮质激素、表面活性物质、鱼油与一氧化氮等在等在ARDSARDS中得治疗价值尚不确定。中得治疗价值尚不确定。【预后】n nARDS总体病死率与其原发病与严重程度有关。n n由感染中毒症、合并骨髓移植或条件致病菌引起得肺炎预后极差存活者大部分能完全恢复,部分遗留肺纤维化,但多不影响生活质量。多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)指急性疾病过程中两个或两个以上得器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。MODSMODS得发生机制得发生机制u 全身炎症反应失控全身炎症反应失控u 肠道细菌移位肠道细菌移位u 血流量减少与再灌注损伤血流量减少与再灌注损伤u 细胞代谢障碍细胞代谢障碍感感 染染创创 伤伤休休 克克系统器官衰竭得发生率与次序系统器官衰竭得发生率与次序肝肝肾肾病病 因因吞噬细吞噬细胞激活胞激活TNF、C5a IL-1、IL-6 内皮细胞、内皮细胞、ICAM-1表达表达促进促进WBC粘粘附聚集、附聚集、激活激活血管内皮受损血管内皮受损微血栓形成微血栓形成,通通透性透性 释放炎症介质释放炎症介质 细胞因子细胞因子,自由基、自由基、溶酶体酶溶酶体酶器官功能障碍器官功能障碍(MODS)ICAM-1:细胞黏附分子MODS病理生理病理生理Infection/Injury宿主反应宿主反应SIRSCARSMODS未控制得未控制得炎症反应炎症反应过度过度适当适当Death不适当不适当控制得控制得炎症反应炎症反应