糖皮质激素在感染性休克治疗中的应用.ppt

糖皮质激素在感染性休克治疗中的应用目录n一、GCs（Glucocorticoid）-倍受争议的应用史n二、GCs治疗感染性休克理论根据RAICIRCIn三、GCs治疗感染性休克的药理机制n四、新进展一、倍受争议的应用史！1940Perla1950 Hahn1976Shcummer1987Bone1995Lerfering2000Annane2002Annane2004SSC（C）2008SSC（2C）2008CORTICUS1998Bollaert2009MinneciAnnane2009Sligl W Marik2010Beale 2011Kalil?n1940年年Perla首先建议将首先建议将GCs用于治疗严重脓毒症。用于治疗严重脓毒症。n1951年年Hahn首先报道氢化考的松对严重感染有理想的治疗作用。首先报道氢化考的松对严重感染有理想的治疗作用。n1976年年Schummer通过历时通过历时8年的前瞻双盲随机对照研究发现，与年的前瞻双盲随机对照研究发现，与安慰剂组相比，大剂量安慰剂组相比，大剂量GCs可以显著改善感染性休克预后，而地塞米可以显著改善感染性休克预后，而地塞米松组和甲基强的松龙组间的病死率差异无统计学意义。松组和甲基强的松龙组间的病死率差异无统计学意义。n早期、短程、大量使用早期、短程、大量使用GCs一度成为一度成为20世纪世纪70年代后期至年代后期至80年代早年代早期感染性休克的期感染性休克的标准治疗标准治疗。一、倍受争议的应用史！n1987年美国退伍军人协会及年美国退伍军人协会及Bone等组织的两项大型、多中心研究结论：等组织的两项大型、多中心研究结论：认为认为GCsGCs没有显著的作用；使用没有显著的作用；使用GCs弊大于利，这些有害因素多来自大剂弊大于利，这些有害因素多来自大剂量量GCsGCs带来的并发症，包括降低机体的抵抗力，增加多重感染机会，损害带来的并发症，包括降低机体的抵抗力，增加多重感染机会，损害肝肾功能，增加胃肠道出血的发生率，肝肾功能，增加胃肠道出血的发生率，GCs在感染性休克中的作用受到在感染性休克中的作用受到质疑质疑。n1992年的年的IDSA的治疗的治疗指南已经不推荐指南已经不推荐感染合并休克的患者常规使用皮感染合并休克的患者常规使用皮质激素。质激素。一、倍受争议的应用史！n1995年年Lefering、Cronin分别进行分别进行meta分析，总分析，总结了结了19661993年年RCT结果，提出短程大剂量激素结果，提出短程大剂量激素增加病死率、二重感染率和消化道出血发生率，不仅增加病死率、二重感染率和消化道出血发生率，不仅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至对部分患者不能提高感染性休克患者的存活率，甚至对部分患者有害。有害。n因此，因此，不不再推荐应用大剂量再推荐应用大剂量GC治疗感染性休克。治疗感染性休克一、倍受争议的应用史！n1998年法国年法国Bollaert等在等在CritCareMed杂志上发杂志上发表文章认为，小剂量表文章认为，小剂量GCs可明显改善血管活性药物依可明显改善血管活性药物依赖性的血液动力学指标，提高感染性休克的逆转率。赖性的血液动力学指标，提高感染性休克的逆转率。n为为GCs替代疗法在感染性休克中的应用提供了理替代疗法在感染性休克中的应用提供了理论依据和有效的临床治疗效果。论依据和有效的临床治疗效果。一、倍受争议的应用史！2000年年Annane等第一次进行大型研究得出：等第一次进行大型研究得出：GCs治疗组升压药的停用率明显高于安慰剂组，治疗组升压药的停用率明显高于安慰剂组，病死率明显低于安慰剂组。提示对于存在相对肾上腺病死率明显低于安慰剂组。提示对于存在相对肾上腺功能不全（功能不全（RAI）的惑染性休克患者，中小剂量糖皮的惑染性休克患者，中小剂量糖皮质可以明显改善预后。质可以明显改善预后。一、倍受争议的应用史！n2002年年,Annane等主持了当时规模最大的多中心、随机、双盲、等主持了当时规模最大的多中心、随机、双盲、对照临床试验，对照临床试验，GCs替代治疗可降低感染性休克替代治疗可降低感染性休克RAI病人的病人的28d病死率和对血管活性药物的依赖性。病死率和对血管活性药物的依赖性。n该治疗方案随后也在该治疗方案随后也在2004年颁布的脓毒症和感染性休克的治疗年颁布的脓毒症和感染性休克的治疗指南中得到推荐指南中得到推荐。一、倍受争议的应用史！2004指南2008指南n每每 日日 氢氢 化化 考考 地地 松松 的的 剂剂 量量 不不 高高 于于300mg（级别：（级别：A级）。级）。n无无休休克克的的重重症症感感染染患患者者，不不推推荐荐使使用用GCs，对对于于长长期期服服用用GCs或或有有内内分分泌泌疾疾病病的的患患者者可可继继续续应应用用维维持持量量或或予予以以冲剂量（级别：冲剂量（级别：E级）。级）。n皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于氢氢化考的松化考的松300mg/日日（级别：（级别：1A）n不存在休克的重症感染患者，不推荐不存在休克的重症感染患者，不推荐使用使用GCs，但有使用，但有使用GCs历史或肾上历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（量激素（1D）2008指南n氢化考的松优于地塞米松（氢化考的松优于地塞米松（2 B2 B）（减少）（减少HPAHPA抑制）抑制）n建议下列情况加用氟氢考的松每日建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug50ug口服（口服（2 C2 C）氢化考的松无效氢化考的松无效 使用的皮质醇无盐皮质激素活性使用的皮质醇无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议n当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D2 D）n对于经足够的液体复苏仍对于经足够的液体复苏仍需需升压药维升压药维持血压的感染性休克的患者，推荐静持血压的感染性休克的患者，推荐静脉使用糖皮质激素（级别：脉使用糖皮质激素（级别：C级）。级）。n需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做患者无需做ACTH刺激试验（刺激试验（2B）n脓毒性休克患者对液体复苏和血管收脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗缩药治疗无无反应（反应（2C）n需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做患者无需做ACTH刺激试验（刺激试验（2B）2004指南2008指南2008CORTICUS试验显示试验显示GCs小剂量替代治疗可以显著减少休克小剂量替代治疗可以显著减少休克逆转时间。但，逆转时间。但，不能降低不能降低感染性休感染性休克病死率。克病死率。二、GCs治疗感染性休克理论基础RAICIRCIn1、定义n2、发病率n3、临床表现n4、诊断-争议中二、GCs治疗感染性休克理论基础RAICIRCI下丘脑腺垂体肾上腺n1、定义的演变：从、定义的演变：从RAI到到CIRCInRAI：2000年，年，Annane首次提出首次提出RAI概念。概念。RAI是处于严重应是处于严重应激状态的患者血皮质醇水平升高仍不能满足机体应激需要，即表激状态的患者血皮质醇水平升高仍不能满足机体应激需要，即表现为所谓的现为所谓的“皮质醇分泌相对不足皮质醇分泌相对不足”的状态，称之为相对性肾上的状态，称之为相对性肾上腺功能不全，腺功能不全，RAI（relativeadrenalinsufficiency）。二、GCs治疗感染性休克理论根据RAICIRCIn1、定义的演变：从、定义的演变：从RAI到到CIRCInCIRCI（criticalillness-relatedcorticosteroidinsufficiency）：）：2008年由年由Marik等国际专家，推荐最好使用等国际专家，推荐最好使用危重病相关性皮质激素不足（危重病相关性皮质激素不足（CIRCI)描述描述HPA轴功能障碍。此轴功能障碍。此概念涵盖概念涵盖皮质激素制造不足皮质激素制造不足及及外周组织对皮质激素抵抗外周组织对皮质激素抵抗两层含义。两层含义。（2B）二、GCs治疗感染性休克理论基础RAICIRCIRAICIRCI脓脓毒毒症症炎症抑制肾上腺功能炎症抑制肾上腺功能肾上腺血流不足肾上腺血流不足机体机体ACTH水平偏低水平偏低炎症部位炎症部位GC转运障碍转运障碍炎症炎症GC浓度调节障碍浓度调节障碍受体亲和力下降受体亲和力下降其他其他糖皮质激素抵抗糖皮质激素抵抗相对肾上腺功能不全相对肾上腺功能不全（糖皮质激素相对不足）危重病相关性皮质激素不足危重病相关性皮质激素不足n发病率发病率n2、数字、数字迥异迥异的发病率？的发病率？n各种文献报道危重病并发急性肾上腺皮质功能不全的发生率有极大差异各种文献报道危重病并发急性肾上腺皮质功能不全的发生率有极大差异,从从077%，主要有两个方面的原因，主要有两个方面的原因:n与原发病及病情的严重程度有关。研究有各类患者：一般外科患者、与原发病及病情的严重程度有关。研究有各类患者：一般外科患者、住院天数不同患者，年龄超过住院天数不同患者，年龄超过55岁并住院天数不同患者，心肺复苏患者，岁并住院天数不同患者，心肺复苏患者，严重社区获得性肺炎患者，败血症患者，诸如此类原发病疾病情不同的严重社区获得性肺炎患者，败血症患者，诸如此类原发病疾病情不同的患者，患者，二、GCs治疗感染性休克理论基础RAICIRCIn2、数字、数字迥异迥异的发病率？的发病率？n采用的诊断标准不同产生迥异的结果。采用的诊断标准不同产生迥异的结果。2001年年Zaloga荟萃分析指出荟萃分析指出,在败血在败血症休克患者则达到症休克患者则达到50%60%；2003年年Marik用高剂量用高剂量ACTH(HD-ACTH)刺激试验、低剂量刺激试验、低剂量ACTH(LD-ACTH)刺激试验、血浆游离可的松水平刺激试验、血浆游离可的松水平690nmol/L诊断同一组败血症休克患者诊断同一组败血症休克患者,急性肾上腺皮质功能不全发生率分别为急性肾上腺皮质功能不全发生率分别为8%、22%、61%。n因此因此,制定规范的危重病患者并发急性肾上腺皮质功能不全的诊断标准显得非常重制定规范的危重病患者并发急性肾上腺皮质功能不全的诊断标准显得非常重要。要。二、GCs治疗感染性休克理论基础RAICIRCIn3.临床表现临床表现:n非特异表现：疲劳、虚弱、恶心、畏食、呕吐、腹痛、肌肉痛或关节痛、体位性非特异表现：疲劳、虚弱、恶心、畏食、呕吐、腹痛、肌肉痛或关节痛、体位性眩晕、头痛、贫血、代谢性酸中毒等症状，但上述表现在危重症时亦很常见，眩晕、头痛、贫血、代谢性酸中毒等症状，但上述表现在危重症时亦很常见，缺缺乏特异性乏特异性。n充分治疗后难于纠正的低血压充分治疗后难于纠正的低血压；n经抗生素治疗后不明原因高热；经抗生素治疗后不明原因高热；n低钠、高钾及低血糖；低钠、高钾及低血糖；二、GCs治疗感染性休克理论基础RAICIRCI典型表现典型表现n4、诊断、诊断争议争议n临床表现无特异性临床表现无特异性n实验室诊断：实验室诊断：n血浆皮质醇测定；n高剂量ACTH刺激试验（HDT）-假阴性n低剂量ACTH刺激试验（LDT）-假阳性n2008年会议推荐危重患者的肾上腺皮质功能不全的诊断最好使用250gACTH刺激后皮质醇变化值9g/dl或随机总皮质醇1525%)formortalityreductioninseveresepsisorsepticshock,theBayesianapproachtoallthreemeta-analysesconsistentlyshowedthatlow-dosesteroidswerenotassociatedwithsurvivalbenefits.Theprobabilitiesofdevelopingsteroid-inducedsideeffects(superinfections,bleeding,andhyperglycemia)werehighforallanalyseIntensiveCareMed(2011)37:420429小剂量小剂量GCs是否能治疗是否能治疗重症感染与感染性休克重症感染与感染性休克？谢谢！谢谢！THANKYOU!