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肺栓塞患者的护理常规

一、 定义：肺栓塞（PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症，包括脂肪滴、羊水栓塞、转移性癌、空气栓塞、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端等。
肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。
肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。

二、 高危因素:血栓性静脉炎、静脉曲张、外科手术、骨折、高龄、肥胖、久坐、长时间卧床或制动人群、孕产妇、肿瘤、急生心梗、心功能不全等，我们科室的介入治疗、肿廇患者
在临床中，如外科手术骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等的患者突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭，等情况要想到本病的可能。

三、 临床表现：临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。
1、呼吸困难及气短。为肺栓塞最重要的临床表现，轻症病人有阵发性过度换气、活动时气短；严重者呼吸困难，突然出现恐怖感，濒死感，呼吸频率增快，达40~50次/分，伴发绀。
2、胸痛。常为患侧胸部钝痛。可表现为类似胸膜炎性的胸痛，随呼吸运动而加重。也可发生心肌梗塞样的疼痛，部位在胸骨前，向肩和颈部放射，其疼痛程度难以忍受。
3、头晕、昏厥。提示有大的肺栓塞存在，伴有脑供血不足的症状。
4、咳嗽。多为干咳，无痰。
5、咯血。当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血，大咯血极少见。
6、休克。约10%患者可发生休克，发生休克的均为巨大栓塞，常伴有肺动脉的反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，患者常常有大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。
7、体征：常见有呼吸急促、面色苍白或口唇、指端、末梢发绀，肢体皮肤呈花斑色，肺部局限性湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音以及血心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管性杂音等。

四、辅助检查：
1、心电图：大多数病例有非特异性的心电图异常。部分病例可见I导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波，其表现如ST异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、等。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展而呈变化。
2、动脉血气：可呈现低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉氧分压差增大
3、血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在系统作用下产生的可溶性降解产物，是有效的筛选方法。
4、影像学检查：胸部X线、螺旋CT和CT造影、磁共振、肺动脉造影等

五、治疗
1、治疗目的 ：(1)度过危急期(2)缩小或消除血栓(3)缓解栓塞引起的心肺功能紊乱(4)防止再发。
2、一般处理 ：密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静，绝对卧床。吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。
3、急救措施 ：合并休克者迅速纠正引起低血压的心律失常：强心、升压、利尿。改善氧合和通气功能：吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气
4、溶栓治疗：除非有溶栓禁忌（活动性内出血、近期自发性颅内出血），应争取在发病6小时内应用溶栓治疗，大面积在2周内。 可迅速榕解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。
5、抗凝治疗：可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解己存在的血栓. 肝素或低分子肝素钠抗凝，根据医嘱予微泵静注。肝素的并发症主要是出血，出血部位常见于皮肤、插管处，其次胃肠道。
6、 外科治疗 ：血栓摘除术、静脉导管碎解和抽吸血栓、静脉滤器

六、护理
1、密切观察病情变化 ：持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。每15～30min记录一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况，监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。
2、及时准确记录24h出入量，控制输液速度，抢救时另外。
3、密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等
溶栓治疗护理 注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。要定时 测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。
4、休息与活动 绝对卧床休息2—3周，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。不可过度屈曲下肢，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩、冷热敷，以免栓子脱落，造成再栓塞。抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度。
5、 呼吸道护理 （1）保持呼吸道通畅。取有利体位，如半坐卧位、高枕卧位、吸氧，按需吸痰，无菌操作，另外负压不易过大，动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，适当提高给氧浓度。同时做好气道湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。（2）保持病室清洁及有效的温湿度，室温20℃左右，湿度70% （3）呼吸平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早日膨胀。
6、落实基础护理：协助病人饮水、进食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清洁，做好口腔护理。保持床铺整洁、干净、舒适
7、饮食护理：给予低盐、低钠、消淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时给予缓泻剂。
8、心理护理 ：进行疏导、安慰解释、鼓励

七、健康指导：避免久坐、久站不动、架腿等。卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。穿加压弹力抗栓袜等促进下肢静脉血液回流。适当增加液体摄入，防止血液浓缩，有高血脂症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。血栓形成危险性明显的患者，应指导患者按医嘱使用抗凝剂，防止血栓形成。

患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。
发生空气栓塞的患者，应安置于左侧卧位和头低足高位。因为头低足高位在吸气时可增加胸腔内压力，而减少空气进入静脉；左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室，使气泡向上飘移至有心室尖部，以避开肺动脉入口，并随着心脏的舒缩，空气被混成泡沫，使较大的气泡破碎，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收

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