烧伤冻伤8年制.ppt

烧伤和和冻伤1.目的要求目的要求1.熟悉熟悉烧伤的病理和病程演的病理和病程演变。2.掌握掌握烧伤面面积、深度估、深度估计和治和治疗原原则，创面初期面初期处理和理和补液方法，熟液方法，熟悉悉烧伤并并发症及其防治。症及其防治。3.了解了解电击伤特点和急救特点和急救处理。理。4.了解化学了解化学烧伤特点和急救特点和急救处理。理。5.了解了解冻伤的病理，的病理，临床表床表现和和诊断，断，急救急救处理和理和预防。防。2.概述烧伤泛指由泛指由热力、力、电流、化学物流、化学物质、激光、激光、放射放射线等所致的等所致的组织损伤。热烧伤：是指：是指热液液(水、水、汤、油）、蒸汽、油）、蒸汽、火焰、火焰、热金属等所引起的金属等所引起的组织损伤。热烧伤3.烧伤的特点的特点烧伤创面极易感染面极易感染治治疗及愈合及愈合过程复程复杂，时间较长创面愈合后可留有瘢痕面愈合后可留有瘢痕挛缩和功能障和功能障碍等后碍等后遗症症大面大面积烧伤可引起全身状况的可引起全身状况的变化和化和内内脏损害，害，发生休克、生休克、脓毒症和涉及毒症和涉及各各专科的并科的并发症，死亡率很高。症，死亡率很高。4.烧伤病理生理和临床分期临床分期：急性体液渗出期 急性感染期 创面修复期 康复期 5.急性体液渗出期 烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock stage）体液渗出:）立即，一般持续2436；）伤后612h最快，后逐渐回吸收。小面积烧伤：局部组织水肿大面积烧伤：体液大量渗出，循环血量下降，出现休克 早期补液：应先快后慢。此期的关键防治休克6.感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:a.皮肤,粘膜屏障功能损害。b.机体免疫功能受抑。c.机体抵抗力降低。d.易感性增加。此期的关键是防治感染7.修复期 创面修复(wound healing)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠植皮修复。此期的关键是加强营养，扶持机体修复能力和增加抵抗力，积极消灭创面和防治感染 8.康复期需要锻炼、工疗、体疗、整形进行恢复深II和III度创面愈合后形成残余创面，需要恢复器官功能损害、心理异常需要恢复9.烧伤伤情判断情判断最基本要求：最基本要求：面面积估算估算 深度深度识别兼兼顾：呼吸道：呼吸道损伤的程度的程度 10.烧伤面积计算临床意义：1.烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。2.作为临床治疗的重要依据：抗休克治疗，特别是补液11.烧伤面面积的估的估计方法：方法：烧伤面面积的估的估计方式方式：以：以烧伤面面积相相对于体表面于体表面积的百分数来表示的百分数来表示用以估用以估计烧伤面面积的方法的方法手掌法手掌法九分法九分法12.手掌法手掌法无无论年年龄大小或性大小或性别差异，以病人自已的手五指差异，以病人自已的手五指并并拢，整个手掌所占面整个手掌所占面积为体表面体表面积的的1%。若。若测算者手掌面算者手掌面积和患者近似，可用和患者近似，可用测算者手掌算者手掌进行估算。此法可估行估算。此法可估计较小面小面积的的烧伤13.中国九分法中国九分法成人成人头、面、面、颈面面积为9%，双上肢面，双上肢面积为18%（2个个9%），），躯干包括会阴面躯干包括会阴面积为27%（3个个9%），双下肢），双下肢含臀部面含臀部面积为46%（5个个9%+1%），共），共为119%+1%=100%14.部 位 占成人体表%占儿童体表%头部 3 9+(12-年龄)头颈面部 3 9 颈部 3 双上臂 7双上肢 双前臂 6 9x2 9x2 双手 5 躯干前 13躯干躯干后 13 9x3 9x3 会阴 1 双臀 5*双下肢 双大腿 21 9x5+1 9x5+1-(12-年龄)双小腿 13 双足 7*15.新九分法（成人）简捷记忆:3-3-3 5-6-7 13-13 1-5*21 13 7*成年女性的臀部和双足各占6%16.儿童儿童烧伤面面积估估计头面部面部=9+（12-年年龄）下肢下肢=46-（12-年年龄）17.烧伤深度的判断深度的判断烧伤深度的判断一般采用三度四深度的判断一般采用三度四分法，即分法，即I度、浅度、浅II度、深度、深II度和度和III度。度。临床上据床上据创面表面表现划分划分烧伤深度深度创面的面的组织病理学是划分病理学是划分烧伤深度深度的理的理论依据。依据。18.烧伤深度分度示意图IIII 19.与烧伤深度估计相关的组织解剖表皮层与真皮层之间有一潜在间隙-水疱发生部位。毛囊、汗腺深入真皮深层-往往是创面自身修复的基础。真皮乳真皮乳头层有丰富的神有丰富的神经末梢末梢-痛痛觉判判断。断。真皮下有丰富的血管网-血管显露、栓塞情况。20.I度度烧伤红斑性斑性烧伤仅损伤表皮浅表皮浅层，生，生发层健在，基底健在，基底细胞未胞未损伤。表面。表面红斑状、干燥、斑状、干燥、烧灼感，灼感，伤后后3-5天天红、肿、痛消失，脱、痛消失，脱屑愈合，短期内有色素沉着。屑愈合，短期内有色素沉着。21.浅浅II度度烧伤伤及表皮和真皮乳及表皮和真皮乳头层。局部局部红肿明明显，形成水疱，内含淡黄色，形成水疱，内含淡黄色澄清液体澄清液体如水疱皮剥脱，如水疱皮剥脱，创面面红润、潮湿、潮湿、剧痛痛上皮再生靠残存的表皮生上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件和皮肤附件(汗腺、毛囊）上皮增生，无汗腺、毛囊）上皮增生，无严重感染，重感染，伤后后2周内愈合，一般无瘢痕，愈合后有周内愈合，一般无瘢痕，愈合后有色素沉着色素沉着22.浅浅II度度烧伤23.浅。烧伤 痊愈后24.深深II度度烧伤损伤深达真皮乳深达真皮乳头层以下以下残留部分网状残留部分网状层，有皮肤附件残留，有皮肤附件残留也可有水疱，去除疱皮后，也可有水疱，去除疱皮后，创面微湿，面微湿，红白相白相间，痛，痛觉较迟钝。如不感染，靠残存皮肤附件上皮增殖，如不感染，靠残存皮肤附件上皮增殖，3-4周愈合，常有瘢痕增生周愈合，常有瘢痕增生常常发生残余生残余创面。面。25.深深II度度烧伤26.深。创面深。愈合27.III度度烧伤 焦痂性焦痂性烧伤全全层皮肤受皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的和骨骼的损伤。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化痛痛觉消失、局部温度低，皮消失、局部温度低，皮层凝固性坏凝固性坏死形成焦痂死形成焦痂痂下痂下树枝状栓塞血管枝状栓塞血管因皮肤及附件因皮肤及附件烧毁，需靠植皮愈合，需靠植皮愈合28.29.。创面(修复期修复期)30.烧伤深度深度鉴别31.烧伤严重程度的分重程度的分类根据：根据：烧伤面面积深度深度 可将可将烧伤分分为轻、中、重和、中、重和特重四特重四类32.轻度度烧伤：总面面积在在9%以下的以下的二度二度烧伤中度中度烧伤：总面面积在在10%-29%之之间的二度的二度烧伤或三度或三度烧伤面面积在在10%以下以下33.重度重度烧伤总面面积在在30%-49%之之间或三度或三度烧伤面面积在在10%-19%之之间或或烧伤面面积不足不足30%，但有下列情况者，但有下列情况者：1）休克，）休克，2）复合）复合伤，3）呼吸道）呼吸道烧伤34.特重特重烧伤：总面面积50%以上或以上或三度三度烧伤面面积达到达到20%以上者以上者35.烧伤严重程度与多种因素关重程度与多种因素关联吸入性吸入性损伤化学中毒等化学中毒等年年龄和和伤前健康状况前健康状况处理是否及理是否及时不能不能单纯将面将面积和深度和深度视为烧伤严重重程度的程度的绝对标准。准。36.吸入性损伤（呼吸道烧伤）诊断：断：（1）燃）燃烧现场相相对密密闭 （2）面、）面、颈、前胸部、前胸部烧伤，特，特别口鼻周常有深度口鼻周常有深度烧伤 （3）鼻毛）鼻毛烧焦，口唇焦，口唇肿胀，口咽部，口咽部红肿有水疱或粘有水疱或粘膜膜发白白 （4）刺激性咳嗽，咳出炭末痰）刺激性咳嗽，咳出炭末痰 （5）声音嘶）声音嘶哑，吞咽困，吞咽困难或疼痛或疼痛 （6）呼吸困）呼吸困难，肺部可有哮，肺部可有哮鸣音音 （7）纤支支镜检查发现气道粘膜充血、水气道粘膜充血、水肿、粘膜、粘膜苍白、坏死、脱落白、坏死、脱落37.烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.早期及时补液，维持呼吸道通畅，防治低血容量性休克3.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应尽早切除，自、异体皮肤移植覆盖4.及时诊治休克，预防、控制局部和全身性感染，防治多器官功能障碍5.重视形态、功能的恢复38.现场急救(一)脱离致伤源，避免再损伤。冷疗。（二）检查有无呼吸、心跳停止，大出血、窒息、开放性气胸等危及病人生命的情况（三）保持呼吸道通畅。（四）保护受伤部位，减少污染。积极处理严重复合伤（五）有条件尽早建立静脉输液。镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。39.烧伤的早期处理：（一）（一）轻度度烧伤的早期的早期处理理1.一般一般处理理 镇静、止痛，静、止痛，补液，破液，破伤风抗毒素、抗生素抗毒素、抗生素应用用2.创面初期面初期处理，包括剃理，包括剃净创周毛周毛发，清，清洁健康皮肤，健康皮肤，创面用面用1：1000溴溴苄烷铵或或1：5000双双氯苯双胍乙苯双胍乙烷清清洗、移除异物洗、移除异物 浅浅水疱皮水疱皮应予保留，水疱大，可用空予保留，水疱大，可用空针抽去水疱液，抽去水疱液，深深烧伤的水疱皮的水疱皮应予清除。予清除。面、面、颈、会阴部、会阴部烧伤予以暴露；躯干部予以暴露；躯干部烧伤，面，面积大大而深暴露，面而深暴露，面积小而浅包扎；小而浅包扎；严重重污染染创面宜用暴露面宜用暴露包扎包扎疗法，内法，内层用吸水用吸水纱布或生物敷料，外布或生物敷料，外层用脱脂用脱脂纱布多布多层敷料均匀包扎，范敷料均匀包扎，范围超超过创周周5cm暴露暴露疗法，法，40.（二）中重度（二）中重度烧伤早期早期处理理了解受了解受伤史，史，监测生命体征，生命体征，严重呼吸道重呼吸道烧伤应行气管切开行气管切开立即建立立即建立输液通道，开始液通道，开始输液液 留置尿管，留置尿管，观察尿量、比重、察尿量、比重、PH、有无血、有无血红蛋白尿蛋白尿 清清创，估算，估算烧伤面面积、深度、深度、环状焦痂状焦痂压迫迫应切开减切开减压制定第一个制定第一个24小小时的的补液液计划划应用抗生素和破用抗生素和破伤风抗毒素抗毒素广泛大面广泛大面积烧伤采用暴露采用暴露疗法法41.烧伤休克:烧伤早期休克特点:1.低血容量性休克(hypovolemic shock）。2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆 成分。3.体液丢失有规律性,以伤后612h最快。4.红细胞丢失，绝对量减少,但早期 血液浓缩,单位体积计数可升高。42.临床表现及诊断心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱血压变化：早期往往表现为脉压变小，随后血压下降呼吸浅、快尿量减少是低血容量休克重要标志，成人尿量 1ml/kg/h。b.精神状况：病人安静，无烦躁不安。c.无明显口渴。d.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。e.脉搏、心跳有力：成人120次/分，儿童90mmHg,脉压差20mmHg，平均动脉压60mmHg。g.中心静脉压：510cmH2O。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，应加快输液速度。输液同时应注意呼吸道通畅，否则只靠输液，休克期不能平稳。50.延迟复苏因种种原因，烧伤后未能及时补液或补液不足，入院时已有明显休克应在有创血流动力指标监测下，进行快速补液 第一个24小时预计补液量=实际TBSA%体重（kg）2.6（晶胶比1:1），另加水分2000ml。复苏前2小时将总量1/2快速补入，另1/2于余下时间均匀补入。第二个24小时预计补液量=实际TBSA%体重（kg）1（晶胶比1:1），另加水分2000ml。于24小时均匀补入。51.合并吸入性损伤的烧伤补液处理好吸入性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾早期补液应在严密监测心肺功能下，以能迅速纠正休克为目的应维持血浆白蛋白在30g/L以上。52.创面处理方法：1.浅度烧伤（superficial degree burn)：度烧伤创面主要是止痛和防止再损伤 浅度烧伤创面除止痛外，主要防止感染,促其早日愈合 以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。如有感染，一般采用淋洗、湿敷清洁创面，全身使用抗生素 如原为包扎，创面感染较重时，改用半暴露或暴露 创面处理53.2.深度烧伤（deep degree burn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂和削痂，并立即行皮肤移植。54.切痂(escharectomy)植皮:切痂将深度烧伤皮肤连同皮下脂肪一起切除，切除深度烧伤组织达深筋膜平面，之后用皮片覆盖。主要用于度和功能部位深度烧伤。削痂(tangential excision)植皮:削除坏死组织至健康平面，用皮片覆盖。主要用于深度烧伤。蚕食脱痂 药物脱痂55.植皮：a.自体皮移植:刃厚皮片 含表皮和部分真皮乳头层，成人厚度0.15-025mm 中厚皮片 包括表皮和真皮的1/2-1/3,成人厚度0.3-0.6mm 全厚皮片 包括皮肤全层 植皮方法：大张中厚自体皮移植小片或邮票状自体皮移植 点状植皮 MEEK微型皮片移植56.b.异体（种）皮移植：植皮方法：自、异体（种）皮相间混植 大张异体（种）皮开洞嵌植点状自体皮嵌入自体皮、微粒皮（microskin).57.-深。痊愈后猪皮覆盖削 痂58.感染创面的处理加强无菌管理，避免长时间受压，给予抗生素和局部用药包扎创面有感染时，应改为暴露或半暴露及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面浅度创面感染，去除水疱，引流脓液，局部用抗生素纱布湿敷或半暴露有计划去痂植皮59.表浅绿脓杆菌感染，消毒液处理后，用1%磺胺嘧啶银或0.1%庆大霉素纱布行半暴露侵袭性绿脓杆菌感染（出现创面加深，恶臭，崩溃，出血坏死斑），除全身抗感染外，局部应用10%磺胺咪隆霜涂敷，并尽快切痂或坏死组织，并植皮60.浅层真菌感染（焦痂或半暴露纱布表面散在灰白、黄褐或绿色圆点，形成真菌集落或霉斑），2.5%碘酒或1%甲紫涂焦痂；碘甘油涂肉芽组织。真菌侵入痂下（散在的单个或成簇向软组织深层侵蚀的绿豆大小黄色颗粒或干酪样坏死灶），局部或全身使用抗真菌药物，如可能，停用抗生素或激素，如感染限于皮肤、皮下，可广泛切除植皮，如局限肢体创面的深层真菌感染，发生肌广泛坏死的，考虑截肢。61.烧伤全身感染全身感染烧伤患者患者为什么会什么会发生感染生感染烧伤后皮肤屏障缺失后皮肤屏障缺失烧伤创面是良好的面是良好的细菌培养基菌培养基烧伤创伤本身成本身成为烧伤后后应激的主要原因，可以激的主要原因，可以明明显削弱免疫能力，削弱免疫能力，烧伤后由于后由于创伤导致的全身致的全身炎症反炎症反应综合征，影响循合征，影响循环和主要和主要脏器功能，器功能，导致感染易感性增高致感染易感性增高肠道道细菌移位，是菌移位，是烧伤后感染的另外一个主要途后感染的另外一个主要途径径62.全身感染的临床表现:1、性格的改变，初期时仅有些兴奋、多语、定向障碍，继而出现幻觉、迫害妄想、甚至大喊大叫，也有表现对周围淡漠。2、体温骤升、骤降、波动幅度大（1-2）。体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示革兰氏阴性杆菌感染。3、心率加快：成人常在140次/分以上。4、呼吸急促。5、WBC上升或下降，血小板下降6、创面：生长停滞，创缘变锐、干枯、出血坏死斑7、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现63.全身性感染治全身性感染治疗:重点创面处理,辅助支持抗感染。1.纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义 2.正确处理创面，烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤进行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的关键措施 3.抗生素的应用和选择 应及时应用抗生素，抗生素可联合应用三代头孢菌素和氨基糖苷类，待细菌培养和药敏试验后，针对性用药。感染控制后，及时停药，不能待体温正常后停药 4.营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护，尽可能应用肠内营养64.全身性感染预防及时消除和杜绝感染源：尽早消除创面，防止休克，早起肠道喂食，防治呼吸道、泌尿系等感染预防应用抗生素：抗生素应用需合理，用药时机包括体液渗出与回收阶段、广泛溶痂阶段，围术期用药，并发其他感染疾病是无菌隔离、精心护理等65.烧伤常见的内脏并发症（1）肺部并发症：感染、肺水肿、肺不张（2）心功能不全（3）肾功能不全（4）应激性溃疡（5）脑水肿66.电烧伤67.定定义：电流通流通过人体所引起的人体所引起的烧伤严重程度取决于以下因素：重程度取决于以下因素接触接触时间电流流强度度电压接触部位接触部位电阻阻电流性流性质电流的径路流的径路68.临床表现一.全身性损伤（电损伤）轻者恶心、心悸、头晕、短暂意识丧失 重者休克、心室纤颤、呼吸及心跳骤停 电休克恢复后，短期可留有后遗症，如：头晕、心悸、耳鸣、听觉或视力障碍等。少数病人出现白内障。69.心心脏损伤电流流对心肌心肌纤维和和传导系系统的的损伤可能可能成成为早期的或延早期的或延迟的的结果果早期往往因室性早期往往因室性纤维颤动而死亡而死亡心心电图上最常上最常见的的变化是心化是心动过速和心速和心动过缓，S-T段和段和T波倒置改波倒置改变可可见缺血缺血图型、型、传导异位和急性梗死异位和急性梗死图型，型，也可也可发生心律紊乱等。生心律紊乱等。70.低低电压电流流时更易引起室性更易引起室性纤维颤动或心搏或心搏骤停停高高电压电流流则易引起呼吸停止、易引起呼吸停止、发绀、心跳心跳变慢，最慢，最终室性室性纤维颤动71.针对心心脏变化化临床要求：床要求：对严重重电损伤病人病人应给予持予持续的心的心脏监护，一般，一般应持持续48-72小小时，直至，直至心心电图检查恢复正常恢复正常72.其他内其他内脏损伤当躯干直接接触当躯干直接接触电源源时，也可引起内，也可引起内脏损伤如如肠穿孔、局灶性膀胱坏穿孔、局灶性膀胱坏处、胆囊坏死穿孔、腹膜后肌肉坏死伴局胆囊坏死穿孔、腹膜后肌肉坏死伴局灶性胰腺坏死、脾局灶性坏死、局灶灶性胰腺坏死、脾局灶性坏死、局灶性肝性肝脏凝固坏死凝固坏死73.第第、凝血因子缺乏所致急性凝凝血因子缺乏所致急性凝血病等血病等胸部可并胸部可并发气胸、肺挫气胸、肺挫伤、横膈局、横膈局灶性坏死灶性坏死电流引起深流引起深层组织的大片坏死，大的大片坏死，大量肌量肌红蛋白蛋白进入血循入血循环后，可后，可导致致肾小管填塞和急性小管填塞和急性肾功能衰竭功能衰竭74.二二.局部表局部表现(电烧伤）1.电流流烧伤(电烧伤）：）：电流通流通过人体直接引起人体直接引起 有入口和出口，入口有入口和出口，入口损伤严重重皮肤皮肤烧伤面面积小，小，椭圆形，限于与形，限于与电源接触部源接触部位和附近位和附近组织实际破坏深广，达肌、骨或内破坏深广，达肌、骨或内脏创面早期呈焦黄或黄色，面早期呈焦黄或黄色，严重重组织炭化、凝固，炭化、凝固，形成一裂口，形成一裂口，边缘整整齐干燥，疼痛干燥，疼痛轻24-48小小时后，后，邻近近组织肿胀、发红、炎症反、炎症反应和深部和深部组织水水肿较一般一般烧伤重重伤后一周出后一周出现广泛广泛组织坏死，可坏死，可继发大出血大出血75.电烧伤局部局部损伤的特点的特点存在入口和出口存在入口和出口电流入口流入口1）炭化中心、略凹陷，）炭化中心、略凹陷，2）周）周边皮肤呈灰白色皮肤呈灰白色坚韧的坏死。的坏死。3）其外）其外层为黑色或黑色或鲜红色狭窄色狭窄环，伴有略高的，伴有略高的边缘。出口可能出口可能较小，干燥而呈小，干燥而呈圆形，好象形，好象电流向皮肤外流向皮肤外“爆破爆破”76.四肢四肢损伤肌肉的肌肉的肿胀，不，不论是否有活力，都是否有活力，都受筋膜的限制，因此由于水受筋膜的限制，因此由于水肿而而产生的生的继发性筋膜室性筋膜室综合征，可合征，可进一一步步扩大坏死区域。最后大坏死区域。最后导致缺血性致缺血性挛缩血管、肌肉血管、肌肉进行性坏死行性坏死夹心坏心坏死死77.接触点在左臂接触点在左臂应考考虑心肌心肌损伤在在头部部则经常合并常合并脑、脊髓和眼球晶、脊髓和眼球晶状体状体损伤，并可伴有，并可伴有头盖骨板的坏死盖骨板的坏死78.2.电弧烧伤 电弧烧伤可以有瞬间高温，多为度烧伤，可以引起较深的烧伤 当人体接近高压电源到一定距离时，尽管尚未与电源接触，但可被电源与人体之间建立起的电弧所烧伤。3.电火花烧伤 由于电火花引起的烧伤一般较浅，与一般烧伤表现类似，处理同一般烧伤处理79.电烧伤的治的治疗电烧伤急救急救电烧伤创面面处理理80.电烧伤急救急救现场急救：急救：1)立即切断立即切断电源，使病人脱离与源，使病人脱离与电源的接源的接触触2)有呼吸心跳有呼吸心跳骤停，立即施行心肺复停，立即施行心肺复苏术3)有室性有室性纤维颤动时，应立即立即给予予电复律。复律。_早期复早期复苏后病人行心后病人行心电ICU监护81.掌握掌握伤情情 1)迅速了解病史迅速了解病史2)明确明确电源、源、电压、入口、出口、接触、入口、出口、接触时间、高、高处坠落等情况落等情况3)呼吸循呼吸循环复复苏处理理4)检查有无有无颅脑损伤、内、内脏损伤、骨折、骨折、气胸等。气胸等。82.全身治全身治疗:1)强化化电烧伤“立体立体”的概念的概念2)补液量液量应多于同等面多于同等面积的一般的一般烧伤3)深深部部肌肌肉肉广广泛泛损伤时，发生生急急性性肾衰衰，可适量使用利尿可适量使用利尿剂和碱化尿液和碱化尿液4)严重重高高压电烧伤伴伴有有心心肺肺功功能能不不全全或或颅脑损伤时输液量的多少更需全面液量的多少更需全面权衡衡5)常常规使使用用破破伤风抗抗毒毒素素、抗抗生生素素，注注意意防止防止厌氧菌感染氧菌感染6)及早及早发现并并处理复合理复合伤83.局部局部处理理1）一般采用暴露）一般采用暴露疗法，肢体水法，肢体水肿重者，重者，行筋膜腔切开减行筋膜腔切开减压2）近早行坏死）近早行坏死组织切除植皮。切除植皮。积极清除极清除坏死坏死组织以防局部乃至全身性感染的以防局部乃至全身性感染的发生；尽可能保留健康生；尽可能保留健康组织，以修复，以修复功能功能如何确切地如何确切地鉴别肌肉是否坏死是一个具肌肉是否坏死是一个具有十分重要有十分重要临床意床意义的的问题84.3）高）高压电烧伤时面面临广泛的受广泛的受损组织往往往往难以确定坏死的界以确定坏死的界线，因此，因此不可能一次清不可能一次清创彻底，底，术后可用大后可用大张异体异体(种种)皮皮暂时覆盖覆盖创面，等待二期面，等待二期手手术处理理。85.电烧伤的并的并发症症急性急性肾功能不全：功能不全：电流直接通流直接通过肾脏或使或使肾血管血管受受损受受损害害组织释出大量毒性物出大量毒性物质、异性蛋白等，使异性蛋白等，使肾脏受受损。类似似大量肌肉受大量肌肉受损“挤压综合征合征”严重休克重休克86.继发性出血：是性出血：是电烧伤后最常后最常见的的并并发症之一。出血症之一。出血时间多在多在伤后后13周有周有时亦可亦可长至至4周以上。周以上。在清在清创过程中，程中，应注意注意对已有已有损坏坏的血管的血管结扎扎87.气性坏疽：气性坏疽：电烧伤并并发气性坏疽者气性坏疽者最多及早最多。及早进行坏死行坏死组织的清除，的清除，是是预防气性坏疽最有效的措施。防气性坏疽最有效的措施。怀疑有气性坏疽疑有气性坏疽时，应将将创面开放，面开放，彻底清除坏死底清除坏死组织用双氧水洗用双氧水洗涤创面。若已明确面。若已明确诊断断应及及时处理。理。处理方法同理方法同般气性坏疽般气性坏疽88.白内障：在白内障：在颅骨和骨和脑部的部的电烧伤，常并常并发有白内障和有白内障和视神神经萎萎缩。目。目前尚无特殊治前尚无特殊治疗方法。小的白内障方法。小的白内障在在23年后可以吸收，但大部分年后可以吸收，但大部分难以恢复以恢复89.肝肝脏的的损害：害：电流通流通过肝肝脏常并常并发肝肝细胞坏死胞坏死胃胃肠道穿孔道穿孔脑脓肿和和脑脊液漏脊液漏90.化学化学烧伤91.化学化学烧伤的特点及致的特点及致伤机理机理局部局部损害：局部害：局部损害的情况与化学物害的情况与化学物质的种的种类、浓度以及与皮肤接触的度以及与皮肤接触的时间等等均有关系。化学物均有关系。化学物质的性能不同，局部的性能不同，局部损害的方式也不同害的方式也不同全身全身损害：有些化学害：有些化学药物可从物可从创面、正面、正常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等吸收，常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引起中毒和内引起中毒和内脏继发性性损伤，甚至死亡，甚至死亡92.化学化学烧伤处理的一般原理的一般原则化学化学烧伤的的处理原理原则同一般同一般烧伤，应迅速脱离迅速脱离现场，终止化学物止化学物质对机体的机体的继续损害害采取有效解毒措施防治中毒采取有效解毒措施防治中毒进行全面体行全面体检和化学和化学监测。93.脱离脱离现场：1）应立即脱离立即脱离现场2）脱去被化学物）脱去被化学物质浸浸渍的衣服的衣服3）立即迅速地用大量清水冲洗）立即迅速地用大量清水冲洗终止化学物止化学物质对机体的机体的继续损害害94.防治中毒防治中毒有些化学物有些化学物质可引起全身中毒，可引起全身中毒，应严密密观察病情察病情变化，一旦化，一旦诊断有化学中断有化学中毒可能毒可能时。应根据致根据致伤因素的性因素的性质和和病理病理损害的特点，害的特点，选用相用相应的解毒的解毒剂或或对抗抗剂治治疗有些毒物迄今尚无特效解毒有些毒物迄今尚无特效解毒药物，在物，在发生中毒生中毒时应使毒物尽快排出体外使毒物尽快排出体外95.常常见的化学的化学烧伤强酸酸烧伤：高：高浓度酸能使皮肤角度酸能使皮肤角质层蛋蛋白白质凝固坏死，呈界限明凝固坏死，呈界限明显的皮肤的皮肤烧伤。并可引起局部疼痛性凝固性坏死并可引起局部疼痛性凝固性坏死各种酸各种酸烧伤的的颜色：色：硫酸硫酸烧伤创面呈深棕色；面呈深棕色；硝酸硝酸烧伤呈黄棕色；呈黄棕色；盐酸酸烧伤则呈黄色呈黄色；96.痂皮的痂皮的颜色、柔色、柔软度，亦度，亦为判断酸判断酸烧伤深浅的方法之一。浅度者深浅的方法之一。浅度者颜色浅、色浅、较软深度者深度者颜色深、色深、较韧。97.酸酸烧伤后后立立即即用用水水冲冲洗洗是是最最为重重要要的的急急救救措措施施，冲冲洗洗后后一一般般不不需需用用中中和和剂中中和和剂在在中中和和过程程中中产生生中中和和热及及中和后中和后产物。物。由由于于酸酸烧伤后后形形成成的的痂痂皮皮完完整整宜宜采采用用暴暴露露疗法法。如如确确定定为度度，亦亦应争取早期切痂植皮争取早期切痂植皮98.强碱碱烧伤碱碱烧伤的致的致伤机理是碱有吸水作用，机理是碱有吸水作用，使局部使局部细胞脱水；胞脱水；碱离子与碱离子与组织蛋白形成碱蛋白形成碱-变性蛋白复性蛋白复合物；皂化脂肪合物；皂化脂肪组织，皂化，皂化时产生的生的热，使深部，使深部组织继续损伤由于碱由于碱-变性蛋白复合物是可溶性的，性蛋白复合物是可溶性的，能使碱离子能使碱离子进一步穿透至深部一步穿透至深部组织，引起引起损害。害。99.碱烧伤创面苛性碱：呈粘滑或皂状焦痂，色潮红，有小水疱，创面较深氨水：浅度有水疱，深度呈黑色皮革样焦痂石灰：创面干燥，呈褐色100.碱碱烧伤处理理应立立即即用用大大量量清清水水冲冲洗洗创面面，冲冲洗洗时间越越长，效果越好。，效果越好。一般不用中和一般不用中和剂冲冲洗洗干干净后后，最最好好暴暴露露，也也应用用1%SD-Ag冷霜包扎冷霜包扎创面。面。深度深度烧伤应及早及早进行切痂植皮。行切痂植皮。101.磷磷烧伤磷在工磷在工业上用途甚上用途甚为广泛，如制造染料、广泛，如制造染料、火火药、火柴、火柴、农药杀虫虫剂和制和制药等。因等。因此，在化学此，在化学烧伤中，磷中，磷烧伤仅次于酸、次于酸、碱碱烧伤，居第三位，居第三位在在现代代战争中，磷争中，磷弹的的应用增多，如含用增多，如含磷的凝固汽油磷的凝固汽油弹、手榴、手榴弹、炮、炮弹和炸和炸弹等，故磷等，故磷烧伤的的发生率在生率在战时也增多也增多102.致致伤机理机理磷磷烧伤后可由后可由创面和粘膜吸收，引起肝面和粘膜吸收，引起肝肾等主等主要要脏器器损害，害，导致死亡致死亡无机磷暴露在空气中自燃无机磷暴露在空气中自燃(34时即可自燃即可自燃)发生生热烧伤，并形成，并形成P2O5及及P2O3对皮肤或粘膜皮肤或粘膜有脱水有脱水夺氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，引起引起创面面损伤继续加深的主要原因加深的主要原因黄磷是黄磷是强烈的胞烈的胞质毒，迅速从毒，迅速从创面或粘膜吸收，面或粘膜吸收，由血液由血液带至各至各脏器，引起器，引起损害及中毒，也可因害及中毒，也可因磷蒸气磷蒸气经气道粘膜吸收，引起中毒气道粘膜吸收，引起中毒103.创面表面表现磷磷烧伤实际上是上是热及化学物及化学物质的复合的复合烧伤一般均一般均较深有深有时可达骨路可达骨路磷在空气中燃磷在空气中燃烧时，能，能发出烟出烟雾和大蒜和大蒜样的臭味的臭味(如果口腔与呼吸道沾染有磷如果口腔与呼吸道沾染有磷时，亦有此亦有此现象象)在黑暗的在黑暗的环境中能境中能见到到蓝绿色的色的荧光光创面呈棕褐色，在暴露的情况下，呈青面呈棕褐色，在暴露的情况下，呈青铜色或黑色色或黑色104.全身表全身表现头痛、痛、头晕和全身乏力和全身乏力肝区肝区压痛、黄疸和肝痛、黄疸和肝肿大大呼吸道表呼吸道表现：呼吸急促、刺激性咳嗽、：呼吸急促、刺激性咳嗽、干湿干湿罗音音泌尿系泌尿系统表表现：多数有少尿、血：多数有少尿、血红蛋白蛋白尿及各种管型，急性尿及各种管型，急性肾衰衰低低钙、高磷血症、高磷血症精神和神精神和神经系系统表表现：出：出现幼稚型精神幼稚型精神变化，直到化，直到创面完全愈合仍未能控制面完全愈合仍未能控制105.磷磷烧伤处理理由于磷及其化合物可从由于磷及其化合物可从创面或粘膜面或粘膜吸收、引起全身中毒故不吸收、引起全身中毒故不论磷磷烧伤的面的面积大小都大小都应十分重十分重视106.现场急救急救应立即扑立即扑灭火焰火焰脱去脱去污染的衣服染的衣服用大量清水冲洗用大量清水冲洗创面及其周面及其周围的正常皮肤。的正常皮肤。冲洗水量冲洗水量应够大大 在在现场缺水的情况下缺水的情况下应用浸透的湿布用浸透的湿布(甚甚至可以用尿至可以用尿)掩覆掩覆创面，以隔面，以隔绝磷与空气接磷与空气接触，防止其触，防止其继续燃燃烧。转送途中切勿送途中切勿让创面暴露于空气中以免面暴露于空气中以免复燃复燃。107.磷燃磷燃烧产生烟生烟雾可引起吸入性肺炎，可引起吸入性肺炎，伤员应立即离开火区或立即离开火区或现场，并用浸，并用浸透冷水或高透冷水或高锰酸酸钾溶液的手帕或口罩溶液的手帕或口罩掩掩护口鼻。使磷的化学反口鼻。使磷的化学反应在湿口罩在湿口罩内内进行，防止其吸收，以行，防止其吸收，以预防肺部并防肺部并发症症108.创面面处理：清理：清创前，将前，将伤部浸入冷水部浸入冷水中，持中，持续浸浴。浸浴最好是流水浸浴。浸浴最好是流水进一步清一步清创可用可用1%2硫酸硫酸铜溶液溶液清洗清洗创面面应积极开展早期手极开展早期手术切除切除烧伤创面面109.全身治全身治疗主要是促主要是促进磷的排出和保磷的排出和保护各重要各重要脏器器的功能的功能应尽可能使每小尽可能使每小时尿量尿量维持在持在3050m1，并碱化尿液，并碱化尿液有呼吸困有呼吸困难或肺水或肺水肿时，应及及时作气管作气管切开必要切开必要时应用呼吸机用呼吸机辅助呼吸。并助呼吸。并注意注意输入液体量不可入液体量不可过多。多。110.静脉注射静脉注射10葡萄糖酸葡萄糖酸钙2040m1，每日，每日23次。尤其是有低次。尤其是有低钙、高磷、高磷血症血症时。磷磷烧伤后，即后，即应保保护肝肝脏，不要待黄，不要待黄疸出疸出现及肝及肝肿大后才采取措施大后才采取措施。111.一些特殊一些特殊烧伤石炭酸：具有石炭酸：具有较强穿透性和高度腐穿透性和高度腐蚀性，性，会会导致急性致急性肾功能功能损伤，清洗后可用酒，清洗后可用酒精包敷或清洗精包敷或清洗氢氟酸：具有溶解脂氟酸：具有溶解脂质和使骨和使骨质脱脱钙，向深部向深部组织穿透能力，在清洗后可局部穿透能力，在清洗后可局部注射注射5-10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙生石灰：需要首先去除生石灰：需要首先去除颗粒，防止遇水粒，防止遇水产热112.冻 伤113.定义：机体遭受低温侵袭所引起的局部或全身性损伤。分类1.非冻结性冷伤 ：由10 以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，包括冻疮、战壕足、浸渍足（手）等。2.冻结性冷伤：由冰点以下的低温所造成，包括局部冻伤或全身冻伤（又称冻僵）。114.一、非冰结性冷伤冻疮l好发于手 、足、耳廓及鼻尖，与反复暴露于冰点以上的低温潮湿环境有关。l临床表现：皮肤紫红色斑并痒感或胀痛，可有水疱，表皮脱落，出血、糜烂或出现溃疡。易复发。115.冻 疮116.战壕足和水浸足（手）l战壕足多见于战时；水浸足（手）多见于海员、渔民、水田劳作以及施工人员。l临床表现：感觉缺失、感觉异常与灼痛。水肿、起疱，溃疡，常伴发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至组织坏死。预防和治疗：防寒、防潮；外用冻疮膏，已破溃者用含抗菌药和皮质醇激素软膏。117.冻疮118.二、冻结性冷伤病理l局部冻伤在细胞水平上有冰晶形成。l复温冻融后局部血管扩张，微循环中血栓形成，释放氧自由基 、血栓素等介质，可以进一步加剧组织损伤。119.临床表现：l局部冻伤：皮肤苍白发凉、麻木或丧失知觉不易区分其深度。复温冻融后按其损伤的不同程度分为 四级。1.：伤及表皮层；红肿充血，热、痒、刺痛；数日后症状消失，表皮脱落，不留瘢痕。2.：伤及真皮；充血水肿明显，形成水疱；局部疼痛重，但感觉迟钝；23周结痂，脱痂愈合，一般少有瘢痕。120.3.：伤及皮肤全层或皮下组织、肌肉、骨骼；创面由苍白变为黑褐色，甚至明显坏死。46周坏死组织脱落，愈合慢，有瘢痕。肢体呈干性或湿性坏疽；留有功能障碍或致残。121.局部冻伤122.冻 伤123.局 部 冻 伤124.局 部 冻 伤125.l全身冻伤1.寒战、苍白或发绀，疲乏无力；肢伤僵硬，意识障碍，呼吸循环衰竭直至停止。2.病人复温后心室纤颤、低血压、休克，可有肺水肿、肾衰等严重并发症。126.治疗l急救：快速复温，脱离寒冷环境。l局部冻伤1.，自愈。，创面无感染，包扎；感染时，外用药物，包扎或半暴露疗法。，暴露疗法；药液清洗；清创植皮，甚至截肢。127.2.其他治疗措施：低分子右旋糖酐抗凝；口服扩血管药物；局部及全身使用药物改善微循环，减轻血栓形成与组织损伤。封闭疗法或交感神经阻滞术，解除血管痉挛和止痛。以上冻伤注射破伤风抗毒素15003000U，全身应用抗生素。加强营养支持。128.l全身冻伤的治疗1.呼吸道通畅，吸氧，辅助呼吸。2.纠正心律失常。3.胃管内热灌洗或温液灌肠有助复温。4.扩容防治休克，纠正酸中毒。5.肾功不全、脑水肿时使用利尿剂。129.