粒缺伴感染总结.ppt

粒细胞伴缺乏患者的临床处理血液科 孙光宇 皖湘 血液科常用抗生素l内酰胺类：青霉素类、头孢菌素、复合酶 抑制剂、碳青酶烯类；l氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星；l喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星；l磺胺类：复方新诺明（SMZco）；l糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考 拉宁；l唑烷酮类：利奈唑胺。血液科常用抗生素-内酰胺类青霉素类：氟氯西林（G+菌为主，多用于预 防）；头孢菌素类：三代头孢为主（G-菌G+菌），头 孢唑肟、头孢地嗪对MRSA、铜绿 假单胞菌及不动杆菌敏感性差；头 孢他啶及头孢吡肟（四代）对铜绿 假单胞菌有效；加酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑 巴坦（与氨基糖苷类联用）对铜绿 假单胞菌及不动杆菌有效。血液科常用抗生素-内酰胺类碳青酶烯类：l 亚胺培南西司他丁：亚胺培南是一种广谱内酰胺酶类抗生素，西司他丁可抑制亚胺培南在肾脏的代谢；对铜绿假单胞菌、不动杆菌有效；对嗜麦芽窄食单胞菌及MRSA不敏感；与氨基糖苷类合用对部分铜绿假单胞菌有协同作用；l美罗培南、比阿培南：对铜绿、不动杆菌有效，对嗜麦芽窄食单胞菌无效。血液科常用抗生素-氨基糖苷类 阿米卡星：部分合成第3代氨基糖苷类抗生素，抗G-菌活性强于青霉素类及头孢类，对铜绿、不动杆菌及MRSA有效，与-内酰胺类和万古霉素类合用产生协同作用；无抗厌氧菌活性。血液科常用抗生素-糖肽类、唑烷酮类l万古霉素、去甲万古霉素及替考拉宁：G+球菌有强大的杀菌作用，MRSA感染的首选；替考拉宁较万古霉素的不良反应少，肾毒性低；G-杆菌对其耐药；l红人综合征；l利奈唑胺：G+球菌（包括MRSA及VRE）。血液科常用抗生素-喹诺酮类l第3代-左氧氟沙星第2代头孢：G-杆菌、G+球菌及铜绿、支原体、衣原体、军团菌和分枝杆菌；l第4代-莫西沙星：第3代+厌氧菌；对嗜麦芽窄食单胞菌敏感。血液科常用抗生素-磺胺类 复方新诺明（SMZco）：G+球菌、G-杆菌有效；卡氏肺囊虫感染的主要药物。定义l中性粒细胞缺乏：ANC0.5109/L或预计48h后ANC0.5109/L；l发热：腋温38或腋温37.7持续超过1h。流行病学l80%以上的恶性血液病患者1个疗程化疗后会出现粒缺伴感染；l危险因素：中心静脉置管、消化道粘膜炎、3个月内应用广 谱抗生素、粒缺1周；l感染部位：肺上呼吸道肛周血流；l病原体：G-菌为主，50%以上；G-菌：大肠埃希菌、肺克、铜绿、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌；G+菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链 球菌、金葡菌（包括MRSA）诊断l病史、查体，以发现感染部位（约50%患者无法明确感染部位）；l实验室检查：血常规、生化、PCT、CRP等，有呼吸系统症状行影像学检查；l微生物学检查：血培养+药敏2次（CVC+外周）；经验性抗菌药物治疗后仍发热，间隔2-3d重复培养。危险度评估l低危：预计粒细胞缺乏时间1周，无活动 性合并症（肺部、泌尿道、肛周等），肝肾功能基本正常；l 高危：ANC0.1/粒缺时间1周、血流动 力学不稳、消化道粘膜炎、胃肠道症 状、神经/精神症状、导管感染、肺 部浸润/低氧血症/慢性肺病、肝肾功 能不全。抗感染治疗原则初始经验性抗感染治疗原则：l 覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌（覆盖铜绿），直至获得准确的病原学培养结果；l 高危患者：喹诺酮类或SMZco预防性抗感染，可应用于整个粒缺期；l 低危患者：不预防性抗感染。抗菌药物的选择发热患者危险度评估低危高危喹诺酮类青霉素类酶复合制剂评估疾病的复杂性疾病复杂性的评估复杂临床感染的高危因素：l血流动力学不稳、感觉丧失；l局灶性感染（肺炎、肠炎、CVC）；l院内感染；l恶病质；l并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）；l60岁。抗菌药物的选择高危患者评估无复杂感染复杂感染头孢菌素酶复合制剂升阶梯降阶梯抗假单胞菌-内酰胺+喹诺酮/氨基糖苷重症：碳青霉烯+喹/氨抗G+药物？抗菌药物的选择需联合抗G+菌药物的情况：l血流动力学不稳；l影像学确诊的肺炎；l药敏结果报告前预报告为G+菌(危急值报告)；lCVC相关感染；l皮肤/软组织感染；lMRSA/VRE等定植；l喹诺酮类/头孢他啶使用期间出现严重黏膜炎。